從五臟論治哮喘的發(fā)病和作用機(jī)制

侯 新 趙文娟

哮喘以慢性氣道炎癥為特征[1]，這種慢性炎癥可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的發(fā)生和發(fā)展，是一種特異質(zhì)性疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，同時伴有可變的氣流受限。哮喘是比較常見的慢性疾病之一[2]，全球至少有3億例哮喘患者，疾病負(fù)擔(dān)沉重，我國約有哮喘患者3 000萬例，且近年來哮喘患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增長趨勢，我國14歲以上人群哮喘患病率為1.24%，且哮喘患病率呈逐年上升趨勢，我國已經(jīng)成為全球哮喘病死率最高的國家之一?？梢娤呀?jīng)嚴(yán)重威脅了患者的健康及生命質(zhì)量。臨床上認(rèn)為哮喘的發(fā)生與氣道免疫-炎癥機(jī)制、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制和遺傳機(jī)制、精神心理等因素有關(guān)，西醫(yī)針對哮喘的發(fā)病機(jī)制，采取了一系列的治療方案，治療目的是控制癥狀，防止惡化，盡可能保持患者的肺功能正常，其起效快，但容易復(fù)發(fā)，而針對哮喘緩解期無特效藥，激素維持治療不良反應(yīng)較大，且治標(biāo)不治本。中藥不良反應(yīng)小，安全性高，無論哮喘的哪個階段，均有較好的療效，而且具有“治病求本”的特點(diǎn)，尤其針對緩解期，可以彌補(bǔ)西醫(yī)治療之不足。近年來有大量治療哮喘的中醫(yī)方法取得良好效果的臨床報道，尤其在控制哮喘的發(fā)作頻率上取得較好的療效?，F(xiàn)利用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“整體觀念，治病求本，標(biāo)本兼治”特點(diǎn)，主要從五臟與哮喘的關(guān)系進(jìn)行闡述哮喘的發(fā)病機(jī)制。

1 五臟與哮喘中醫(yī)病機(jī)的關(guān)系

哮喘屬于中醫(yī)的“哮證”“喘證”范疇。中醫(yī)認(rèn)為哮喘的病理因素以痰為主[3]，痰的產(chǎn)生責(zé)之肺不能布散津液，脾不能運(yùn)輸精微，腎不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成為發(fā)病的“夙根”，此后如遇氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞累等多種誘因，可引起發(fā)作，如《癥因脈治·哮病》說：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風(fēng)寒束其肌表，則哮喘之癥作矣”?？梢娤c肺脾腎密切相關(guān)。肺氣不利，不能貫心脈以輔心行血，血滯成癖，痰癖交結(jié)，蘊(yùn)伏于內(nèi)，成為哮喘之夙根，而肝藏血，主疏泄，調(diào)節(jié)一身氣機(jī)，與情志密切相關(guān)，與心肺脾腎密切相關(guān)，如肝的生理功能失常，可導(dǎo)致其他臟器功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致哮喘發(fā)作?？傊?，哮喘的發(fā)作不僅僅與肺、脾、腎相關(guān)，與心、肝亦較為密切相關(guān)。李強(qiáng)軍和徐艷玲[4]通過對內(nèi)經(jīng)及歷代醫(yī)家關(guān)于喘證病機(jī)認(rèn)識的歸納，總結(jié)出喘證的發(fā)病與五臟病變皆有關(guān)聯(lián)，并詳細(xì)闡述五臟致喘的機(jī)理。現(xiàn)代國醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出“五臟相關(guān)學(xué)說”[5]更加肯定了五臟間生克乘侮可導(dǎo)致喘證的發(fā)病機(jī)制。下面從五臟分別論述與哮喘的關(guān)系。

1.1 哮喘與肺臟的關(guān)系

肺主氣司呼吸，肺主宣發(fā)肅降。肺為嬌臟，不耐寒熱，易被邪侵，遂外邪犯肺，未能及時表散，邪蘊(yùn)于肺，壅阻肺氣，氣不布津，聚液生痰，肺氣失于宣降，而出現(xiàn)喘、咳、肺氣上逆之證。臨床可見喘息、咳嗽、壯熱飲水，伴有頭痛、惡寒等癥狀，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或浮緊。外風(fēng)引動內(nèi)邪是哮喘發(fā)作的始動環(huán)節(jié)，臨床中治療哮喘急性發(fā)作初期多以溫肺散寒、祛風(fēng)達(dá)邪之品，邪祛而肺氣利，哮喘自平。王凱軍[6]應(yīng)用溫肺散寒、宣肺平喘中湯藥治療寒性哮喘急性發(fā)作期，發(fā)現(xiàn)治療組肺通氣功能明顯優(yōu)于對照組，效果良好。“寒盛”貫穿哮喘發(fā)病的始終，此方乃是根據(jù)寒邪犯肺，導(dǎo)致肺絡(luò)受損，不耐外邪侵襲這一病因進(jìn)行治療。

“氣陽虛弱，衛(wèi)氣不足”是哮喘發(fā)作的重要內(nèi)因，氣陽虛弱包括肺的氣陽虛和衛(wèi)的氣陽虛，一般以肺衛(wèi)的氣陽虛占主導(dǎo)地位。黃振炎等[7]在桂枝湯治療肺氣虧虛型哮喘緩解期患者的研究中，發(fā)現(xiàn)桂枝湯組+表面糖皮質(zhì)激素組與單純表面糖皮質(zhì)激素組及中藥安慰劑+表面糖皮質(zhì)激素組比較哮喘控制測試量表各項(xiàng)評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，能有效應(yīng)用于肺氣虧虛型哮喘緩解期患者的防治。桂枝、生姜、甘草、芍藥、大棗具有抗炎作用，桂枝可以抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，甘草可以降低體內(nèi)血清總IgE，具有皮質(zhì)激素樣作用、免疫抑制作用。

中醫(yī)認(rèn)為哮喘屬于本虛標(biāo)實(shí)，緩解期以虛為主，“肺主喘——虛則哽氣，長出氣”，久病肺弱，咳傷肺氣，肺之氣陰不足，以致氣失所主而短氣喘促，故《政治準(zhǔn)繩·喘》說：“肺虛則少氣而喘。”臨床表現(xiàn)咳嗽、咳聲低微、自汗惡風(fēng)，舌淡紅，脈細(xì)數(shù)。哮喘緩解期的治療當(dāng)以“扶正固本”為主，以補(bǔ)益肺氣為主要治則，黃開珍等[8]應(yīng)用補(bǔ)肺片治療肺氣虛型支氣管哮喘患者，發(fā)現(xiàn)治療組的細(xì)胞免疫和體液免疫功能與對照組對比，上升顯著。補(bǔ)肺片中君藥黃芪，與黨參、白術(shù)、防風(fēng)、絞股藍(lán)、蛤蚧配伍，全方以補(bǔ)益肺氣為主，兼有祛邪御風(fēng)之功效，現(xiàn)代藥理研究表明黃芪是一種免疫活性刺激劑，能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，與“扶正固本”的中醫(yī)治則具有一定的吻合。

1.2 哮喘與脾臟的關(guān)系

脾主運(yùn)化水液，如果脾的運(yùn)化水液功能減退，必然導(dǎo)致水液在體內(nèi)停滯，而產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物。貪食生冷，寒飲內(nèi)停，或嗜食酸咸甘肥，積痰蒸熱，而致脾失健運(yùn)，飲食不化，痰濁內(nèi)生，上干于肺，壅阻肺氣，亦可成哮證。為此，可借助宣肺健脾來提升免疫力，從而控制哮喘的癥狀或發(fā)作次數(shù)。孫鶯[9]應(yīng)用健脾宣肺防喘湯治療緩解期哮喘患兒，用健脾除濕化痰之法取得較好的療效，研究結(jié)果表明能降低患兒的氣道高反應(yīng)性，改善哮喘控制水平。遂痰飲留伏是哮喘的主要病理基礎(chǔ)，而食滯脾虛是痰飲留伏的主要原因，故施治當(dāng)重視調(diào)其脾胃功能，以保和丸消食健脾，助運(yùn)化濕為治本之法，臨床中對體質(zhì)肥胖者、消化功能不良者從脾論治，宜服用化痰祛濕之劑。

1.3 哮喘與腎臟的關(guān)系

《醫(yī)學(xué)集成》載：“痰雖生于脾胃，其實(shí)由腎陽虛損，不能熏蒸脾胃，以致脾不納涎而痰成矣?！蹦I主水液，腎中精氣的氣化功能，對于體內(nèi)津液的輸布和排泄，維持體內(nèi)津液的平衡，起著極為重要的調(diào)節(jié)作用。如果腎中精氣蒸騰氣化失常，則津液凝聚成痰，伏藏于肺，肺失宣降，導(dǎo)致肺氣上逆之證。

“喘有宿根”，一般哮喘的發(fā)作其本在腎，與遺傳因素、體質(zhì)因素有關(guān)，腎主納氣，人體的呼吸功能，雖為肺所主，但必須依賴于腎的納氣作用，《類證治裁·喘證》說：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！币虼四I的納氣功能正常，則呼吸均勻和調(diào)，若腎的納氣功能減退，攝納無權(quán)，呼吸就表淺，可出現(xiàn)動輒氣喘，呼多吸少等病理現(xiàn)象。遂補(bǔ)腎固本之法是治療哮喘緩解期的治本之法，多以補(bǔ)腎清肺、補(bǔ)腎益肺等法施治。岳淑娟等[10]在陽虛哮喘敷貼方聯(lián)合溫腎納氣湯治療支氣管哮喘的臨床研究中，發(fā)現(xiàn)陽虛哮喘敷貼方聯(lián)合溫腎納氣湯組治療后血清IgA、IgM、IgG免疫球蛋白水平較治療前明顯升高，IgE水平較治療前明顯下降，陽虛哮喘敷貼方具有溫腎補(bǔ)肺、宣肺平喘、祛風(fēng)散寒的功效，溫腎納氣湯含有腎氣丸、蘇子降氣湯的基本藥物，具有溫補(bǔ)肺腎、納氣平喘之功效。二方均以扶正為主，與西醫(yī)的增強(qiáng)機(jī)體免疫力相吻合，在預(yù)防支氣管哮喘發(fā)作優(yōu)勢明顯，可有效提高患者的生命質(zhì)量。趙建琴等[11]以喘可治注射液治療支氣管緩解期患者臨床觀察，表明有助于改善患者臨床癥狀，降低最大呼氣流量變異率，改善肺功能，有利于哮喘癥狀的改善和長期穩(wěn)定，喘可治的主要成分由巴戟天、淫羊藿組成，具有溫腎補(bǔ)陽、止咳平喘之功。

1.4 哮喘與肝臟的關(guān)系

肝主升肺主降，兩者相互協(xié)調(diào)，對于全身氣機(jī)的調(diào)暢是一個重要環(huán)節(jié)，一旦兩者失調(diào)則導(dǎo)致哮喘的發(fā)作。武維屏和崔紅生[12]認(rèn)為肝肺二臟在生理、病理上有著密切的關(guān)聯(lián)，在治療哮證時需注重肝的重要性。宋桂華和徐瑞[13]從多個角度闡述了肝臟與支氣管哮喘的關(guān)系?！夺t(yī)學(xué)入門·喘》所說：“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲音。”肝主疏泄，可調(diào)暢氣機(jī)，當(dāng)情志抑郁，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，肝氣郁結(jié)，上逆于肺，伏痰遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互博結(jié)，壅塞氣道，肺失宣降，從而導(dǎo)致哮喘發(fā)作，可見疏肝解郁調(diào)暢情志在哮喘的治療中起到關(guān)鍵的作用。武煦峰[14]采用柴芍平喘湯治療哮喘緩解期氣道高反應(yīng)性42例臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)疏肝理氣法對哮喘緩解期氣道高反應(yīng)性有較顯著的治療作用。其方中柴胡、白芍為君藥，共調(diào)肝脾肺氣機(jī)，延胡索、香附、青皮、陳皮理氣化痰，茯苓、白芥子健脾，降逆化痰，當(dāng)歸、川芎行氣活血，可治咳逆上氣，地龍為平喘良藥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明它對氣道重建及氣道高反應(yīng)性有抑制或逆轉(zhuǎn)作用。

1.5 哮喘與心臟的關(guān)系

“諸血者，皆屬于心”“諸氣者皆屬于血”“氣為血之帥，血為氣之母”，可見心臟與肺臟關(guān)系密切，若心氣不足、心陽不振，瘀阻心脈等導(dǎo)致血行異常時，則會影響肺的宣降功能，出現(xiàn)咳嗽、氣促等肺氣上逆的病理現(xiàn)象。王左教授認(rèn)為心火亢盛，火旺則刑金，肺降無權(quán)有非常重要意義[15]。王檀教授根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“哮證主于火”的新理念，論證了心火上炎致喘的重要性[16]。熊巍和諶婕[17]應(yīng)用丹地化瘀湯治療哮喘急性發(fā)作患者，能顯著改善哮喘急性發(fā)作患者各項(xiàng)臨床癥狀，提高肺通氣功能，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。遂針對哮喘持續(xù)狀態(tài)、喘促不解、心陽衰微，亦當(dāng)中西醫(yī)合璧，化險為夷。丹地化瘀湯中丹參可涼血消癰、活血化瘀，可抑制抗原對抗體的致敏作用，防止肥大細(xì)胞顆粒脫落[18]，桃仁、杏仁、紫蘇子、五味子合用則可降氣行痰、止咳化瘀，能改善氣道微循環(huán)、擴(kuò)張血管，消除血管沉積物和氣道分泌物，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，起到修復(fù)肺腑的作用。

2 結(jié)語

哮喘易經(jīng)常反復(fù)發(fā)作[19]，難以控制，即使在緩解期沒有明顯的臨床癥狀，但仍有一部分人肺功能異常，幾乎所有患者依然存在氣道高反應(yīng)[20-21]。哮喘的長期治療越來越受到重視，西醫(yī)針對哮喘急性發(fā)作吸入糖皮質(zhì)激素，但有明顯的不良反應(yīng)，且患者依從性差，有些患者存在激素抵抗，而對于緩解期的治療尚缺乏手段。中醫(yī)治療哮喘具有一定的優(yōu)勢，遠(yuǎn)期療效較好，不良反應(yīng)少。中醫(yī)治療哮喘有“不離乎肺，不限于肺”“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的特點(diǎn)，遂哮喘的病因及其治療也要考慮多臟器的影響，利用五臟之間的生克乘侮的關(guān)系，從肺論治的同時，結(jié)合從肝、從脾、從腎、從心論治，進(jìn)行臟腑的辨證論治，達(dá)到“整體論治，治病求本，標(biāo)本兼治”的效果，從而最大程度地減輕患者的痛苦，改善其生命質(zhì)量，并達(dá)到根治的目的。