醫(yī)療訴訟證明妨礙制度之實(shí)證分析

柯陽友 蔣楠

摘 要：醫(yī)療訴訟中，以醫(yī)方為妨礙主體的證明妨礙行為時(shí)有發(fā)生，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張、訴訟公正難以實(shí)現(xiàn)等一系列棘手問題，亟待予以規(guī)制。經(jīng)實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療訴訟證明妨礙實(shí)踐運(yùn)行中存在認(rèn)可率偏低、行為界定標(biāo)準(zhǔn)模糊、救濟(jì)措施欠缺合理性等諸多問題，已影響到法官對(duì)案件事實(shí)的認(rèn)定。欲化解現(xiàn)實(shí)之困境，嘗試以醫(yī)療訴訟主觀證明責(zé)任的重構(gòu)為機(jī)理，從事前的預(yù)防、事中的合理認(rèn)定、事后的救濟(jì)與懲罰三個(gè)方面進(jìn)行醫(yī)療訴訟證明妨礙之體系性完善。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療訴訟;證明妨礙;證據(jù)偏在;主觀證明責(zé)任;實(shí)質(zhì)公平

中圖分類號(hào)：D925.1 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? 文章編號(hào)：1674-7356（2019）-01-0057-07

一、問題之緣起——醫(yī)療訴訟證明妨礙行為為何亟待予以規(guī)制？

傳統(tǒng)辯論主義和證明責(zé)任分配法則均是在雙方訴訟實(shí)力對(duì)等、武器平等的預(yù)設(shè)前提下進(jìn)行的，然而，伴隨醫(yī)療訴訟、產(chǎn)品缺陷訴訟、知識(shí)產(chǎn)權(quán)訴訟等現(xiàn)代新型訴訟的持續(xù)涌流，以上預(yù)設(shè)前提將被逐漸瓦解，證據(jù)偏在導(dǎo)致雙方武器不平等現(xiàn)象凸顯[1]，在原有的證明責(zé)任分配機(jī)制下，證據(jù)持有方妨礙他方舉證的證明妨礙行為便時(shí)有發(fā)生。尤其在醫(yī)療訴訟中， 《侵權(quán)責(zé)任法》在將證明責(zé)任回歸患者一方之后，主要證據(jù)持有方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助自身優(yōu)勢(shì)實(shí)施的證明妨礙更呈愈演愈烈之勢(shì)，典型表現(xiàn)為：病歷資料等主要證據(jù)持有者的醫(yī)方作為不負(fù)證明責(zé)任的訴訟當(dāng)事人，故意或過失地將于己不利的病歷等證據(jù)材料毀損、隱匿、拒交、偽造、篡改等，以達(dá)到妨礙負(fù)擔(dān)證明責(zé)任的患者一方舉證證明之效果。顯然，這一趨勢(shì)已嚴(yán)重阻礙法官準(zhǔn)確認(rèn)定案件事實(shí)，與民事訴訟程序公正與效率的價(jià)值追求相背離，于是，對(duì)該項(xiàng)不法行為予以有效規(guī)制為核心要義的制度性研析則迫在眉睫。鑒此，本文欲采實(shí)證分析法，以醫(yī)療訴訟證明妨礙制度之實(shí)踐問題為研討對(duì)象展開論述。

二、實(shí)踐之調(diào)研——我國(guó)立法缺憾下的司法實(shí)踐詬病

（一）影響司法實(shí)踐正軌運(yùn)行的缺憾性立法現(xiàn)狀

宏觀上看，2012年修訂的《民事訴訟法》第一百一十一條①對(duì)偽造、毀滅證據(jù)者予以罰款、拘留之規(guī)定即是公法性制裁;然而，在私法規(guī)制方面缺乏立法層面的相關(guān)規(guī)定，2002年頒布施行的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》 （以下簡(jiǎn)稱《民事證據(jù)規(guī)定》）第七十五條②對(duì)證據(jù)持有方拒不提供證據(jù)者“推定對(duì)方主張成立”這一單一性私法制裁措施即成為指導(dǎo)司法實(shí)踐的唯一普適性規(guī)范。

微觀上看，就醫(yī)療訴訟而言，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條③對(duì)特定證明妨礙行為處以 “推定過錯(cuò)”之私法性制裁;同時(shí)，該法第六十一條確立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷記載保存義務(wù)，為醫(yī)療訴訟證明妨礙制度提供了前提要件;2017年12月頒布施行的《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》 （以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療損害責(zé)任糾紛解釋》）第六條對(duì)病歷資料范圍及醫(yī)方拒絕提供情形予以具體解釋④，但遺憾之處在于并未出現(xiàn)對(duì)醫(yī)療訴訟證明妨礙行為界定及其規(guī)制的突破性規(guī)定;此外， 《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》 （以下簡(jiǎn)稱《民事訴訟司法解釋》）第一百一十二、一百一十三條⑤對(duì)書證提出制度的規(guī)定，也可適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕提供其持有之病歷材料這類證明妨礙行為的規(guī)范性依據(jù)，具體包括“認(rèn)定主張的書證內(nèi)容真實(shí)”之私法制裁和“罰款、拘留”之公法制裁。

總之，我國(guó)立法對(duì)證明妨礙理論雖有所體現(xiàn)，但卻是殘缺、不完整的碎片式規(guī)定，而缺乏可操作性強(qiáng)的系統(tǒng)性規(guī)則，其將預(yù)示著此類立法規(guī)范指導(dǎo)下的司法實(shí)踐運(yùn)行狀態(tài)不容樂觀。

（二）以裁判文書為分析樣本的實(shí)踐調(diào)研與檢討

筆者以“中國(guó)裁判文書網(wǎng)”為檢索平臺(tái)，以“醫(yī)療訴訟”、 “證明妨礙”、 “《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條”為關(guān)鍵詞搜索近一年的生效判決，選取其中150份判決書進(jìn)行樣本分析，以窺見我國(guó)醫(yī)療訴訟證明妨礙制度運(yùn)行之樣態(tài)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，不予認(rèn)定證明妨礙情形較多，占比約為60.6%，認(rèn)定存在證明妨礙行為的僅占39.4%（具體參見表1）。

1. 不予認(rèn)定情形具象化分析

由上表可見，實(shí)踐中對(duì)證明妨礙認(rèn)定的總體采納率偏低，剖析其原因，尚需對(duì)上述案件作具象化分析，主要存在兩種情形：

第一種情況是患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員證明妨礙行為本身舉證不能的案件占68.1%，其中包括主觀狀態(tài)、行為方式、因果關(guān)系、產(chǎn)生結(jié)果不符合證明妨礙行為之構(gòu)成等情形，譬如我國(guó)立法僅承認(rèn)故意狀態(tài)下的證明妨礙行為，而對(duì)過失性質(zhì)的主觀狀態(tài)不予認(rèn)可，使得該不法行為的外延被限縮，這也直接導(dǎo)致妨礙行為方式的認(rèn)定受限，增大被妨礙方的舉證證明難度，同時(shí)亦可能成為法官對(duì)該行為認(rèn)可率偏低的原因之一;又如病歷記載瑕疵但未因此產(chǎn)生原告舉證不能或舉證困難之效果的行為，法院不認(rèn)定為證明妨礙行為，這里僅以汕頭市中級(jí)人民法院（2017）粵05民終108號(hào)案為例進(jìn)行說明⑥，上訴人蔡某在某醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)八個(gè)月后感覺不適，經(jīng)診斷為人工髖臼松動(dòng)，有一顆螺絲釘折斷，經(jīng)多次與醫(yī)院協(xié)商未果，蔡某向法院起訴主張其術(shù)后出現(xiàn)的損害情況是該醫(yī)院醫(yī)療不當(dāng)行為所造成，請(qǐng)求判令醫(yī)院賠償損失。訴訟中，蔡某以《手術(shù)記錄》等病歷資料沒有主治醫(yī)生簽名，記錄內(nèi)容不真實(shí)為由主張醫(yī)院符合推定過錯(cuò)情形之一，應(yīng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任，但本案經(jīng)一、二審審理，法院均認(rèn)為病歷資料僅為形式瑕疵，不影響對(duì)病歷資料真實(shí)性的認(rèn)定，不予支持患方訴訟請(qǐng)求。事實(shí)上，由于立法對(duì)上述行為構(gòu)成缺乏系統(tǒng)性規(guī)定，法院裁判依據(jù)不同，亦難免會(huì)出現(xiàn)裁判標(biāo)準(zhǔn)不一致之現(xiàn)象。

第二種情況是唯鑒定意見認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)及因果關(guān)系的約占31.9%，申言之，囿于立法對(duì)醫(yī)療訴訟證明妨礙構(gòu)成本身規(guī)定的可操作性欠佳，使得證明妨礙理論在實(shí)踐適用中被輕視，而采納“科學(xué)性”較高、可操作性強(qiáng)的醫(yī)療損害鑒定意見判定待證事實(shí)真實(shí)與否。譬如北京市第二中級(jí)人民法院（2017）京02民終4264號(hào)案⑦，王女士在某三甲醫(yī)院接受治療過程中因感染性休克死亡。周某某等人遂向法院起訴主張醫(yī)方隱瞞病歷、篡改檢測(cè)結(jié)果，應(yīng)推定醫(yī)療過錯(cuò)，對(duì)患者死亡結(jié)果承擔(dān)責(zé)任。法院經(jīng)審理，根據(jù)司法鑒定意見確定醫(yī)院承擔(dān)10%的賠償責(zé)任，但對(duì)患方主張的直接推定醫(yī)療過錯(cuò)的情形未予以審查，判決理由中亦未提及不予支持理由，二審仍維持原判。

2. 予以認(rèn)定情形具象化分析

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條僅對(duì)特定類型的證明妨礙行為予以“推定過錯(cuò)”的法律效果制裁，如此單一的救濟(jì)措施是否符合實(shí)踐需求尚存疑問。

第一，可能產(chǎn)生救濟(jì)過度之結(jié)果。對(duì)于未實(shí)質(zhì)影響對(duì)方證明效果，已恢復(fù)證明妨礙前狀態(tài)的，仍一概推定醫(yī)療過錯(cuò)略顯不當(dāng)，如呼倫貝爾市中級(jí)人民法院（2017）內(nèi)07民終236號(hào)案⑧，張某以醫(yī)方診療行為有誤要求醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，在過錯(cuò)認(rèn)定方面，原告自行調(diào)取的病歷同法院調(diào)取的病歷相比缺少部分資料，醫(yī)院顯然存在隱匿病歷材料的行為，因此主張依法直接推定被告有過錯(cuò)。法院依法推定其有過錯(cuò)，且根據(jù)醫(yī)療損害鑒定意見確認(rèn)被告承擔(dān)90%的賠償責(zé)任。但此案例中的隱匿行為最終經(jīng)法院調(diào)取而獲取完整病例，已恢復(fù)至證明妨礙前的狀態(tài)，鑒定意見也能確認(rèn)醫(yī)療行為具體過錯(cuò)，立法仍一概推定醫(yī)療過錯(cuò)尚待斟酌。

第二，可能產(chǎn)生救濟(jì)不足之結(jié)果。在醫(yī)療訴訟中，涉及司法鑒定的高達(dá)90%，多數(shù)案件因證明妨礙行為使得病例歷資等關(guān)鍵證據(jù)受損或滅失而無法鑒定，最終患方舉證不能的不僅是醫(yī)療過錯(cuò)，因果關(guān)系等待證事實(shí)同樣如此，而《侵權(quán)責(zé)任法》僅規(guī)定推定過錯(cuò)這一法律效果略顯捉襟見肘。實(shí)踐中還存在約6.8%的案件在醫(yī)療過錯(cuò)及因果關(guān)系方面對(duì)立法規(guī)定之抵牾，例如武漢市蔡甸區(qū)人民法院（2016）鄂0114民初1615號(hào)案件⑨，患者張某以醫(yī)院診療行為違反相應(yīng)規(guī)范，且未盡書寫及保管病歷的責(zé)任而不能提供完整病歷為由，向法院起訴要求醫(yī)方承擔(dān)賠償責(zé)任。訴訟中，經(jīng)原告申請(qǐng)，法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法鑒定，但因鑒定病歷不齊，無法成功進(jìn)行有針對(duì)性的醫(yī)療損害鑒定，法院查明醫(yī)院確無治療行為的相關(guān)病歷記錄，無法提供客觀真實(shí)、完整規(guī)范的病歷資料，違反相應(yīng)診療規(guī)范，致使鑒定不能，醫(yī)療過錯(cuò)及因果關(guān)系無法認(rèn)定，鑒此，法院推定被告在醫(yī)療行為中存在過錯(cuò)及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，并依法承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

綜上，我們發(fā)現(xiàn)實(shí)踐運(yùn)行中存在認(rèn)可率偏低、行為界定標(biāo)準(zhǔn)模糊、救濟(jì)措施欠缺合理性等諸多問題亟待解決。

三、困境之化解——基于實(shí)踐詬病的層次性制度建構(gòu)

關(guān)于實(shí)踐困境之化解，若從事前預(yù)防、事中認(rèn)定、事后救濟(jì)三方面構(gòu)建層次性的醫(yī)療訴訟證明妨礙制度，或許為解決我國(guó)醫(yī)療訴訟之積弊尋求出路。

（一）事前的預(yù)防：以主觀證明責(zé)任分配為突破口

醫(yī)療訴訟證明妨礙的現(xiàn)實(shí)困境之化解需從問題產(chǎn)生根源入手，以期在此基礎(chǔ)上尋求有效的證明妨礙事前預(yù)防機(jī)制。

1. 根源的追溯：主觀證明責(zé)任分配法則之缺漏

在2002年《民事證據(jù)規(guī)定》對(duì)醫(yī)療訴訟（客觀）證明責(zé)任倒置的特殊規(guī)定產(chǎn)生防御性治療等諸多負(fù)面影響后[2]， 《侵權(quán)責(zé)任法》又將醫(yī)療訴訟證明責(zé)任分配回歸常態(tài)化，然而，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)要件事實(shí)不負(fù)客觀證明責(zé)任，其在舉證階段借助自身優(yōu)勢(shì)實(shí)施隱匿、拒交病歷資料等證明妨礙行為則是趨利避害之典型體現(xiàn)，追求公平與正義的訴訟本質(zhì)將難以實(shí)現(xiàn)，至此，傳統(tǒng)證明責(zé)任分配法則在醫(yī)療訴訟面前陷入兩難境地。

究其根源，我們發(fā)現(xiàn)受傳統(tǒng)辯論主義影響，證明責(zé)任分配法則偏向于從實(shí)體法角度對(duì)客觀證明責(zé)任予以規(guī)制，將重心放置于客觀證明責(zé)任，而對(duì)主觀證明責(zé)任賦予過多自由權(quán)?？陀^地說，客觀證明責(zé)任理論只是“看起來很美”，其僅在事實(shí)真?zhèn)尾幻鲿r(shí)對(duì)不利結(jié)果的承擔(dān)予以分配，無論是（客觀）證明責(zé)任正置抑或倒置均無法解決本質(zhì)問題[3]，難以規(guī)制具體證明活動(dòng)，實(shí)踐中真正指導(dǎo)訴訟進(jìn)展的應(yīng)當(dāng)是主觀證明責(zé)任邏輯，其具體分配如何決定訴訟結(jié)果是否公正，訴訟目的是否實(shí)現(xiàn)。但傳統(tǒng)證明責(zé)任分配法則卻缺乏對(duì)具體舉證階段的主觀證明責(zé)任的深入研究，往往忽略基于程序法立場(chǎng)對(duì)之施以一定強(qiáng)制性義務(wù)，尤其是不負(fù)證明責(zé)任一方當(dāng)事人掌握的對(duì)其不利之證據(jù)并無強(qiáng)制提出的義務(wù)，相反，證據(jù)持有方出于趨利避害之思想指引極有可能破壞該證據(jù)以阻礙對(duì)方舉證，譬如不負(fù)客觀證明責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方在舉證階段對(duì)其持有之病歷資料等證據(jù)實(shí)施證明妨礙行為即具備極大的便利條件。因此，可認(rèn)為證明妨礙行為是傳統(tǒng)證明責(zé)任分配機(jī)制缺漏下的必然副產(chǎn)品[4]，在客觀證明責(zé)任未能有效解決此問題之時(shí)，舉證階段主觀證明責(zé)任的程序法規(guī)制便不失為一計(jì)良策。

2. 事前預(yù)防機(jī)制的建構(gòu)：以主觀證明責(zé)任的合理分配為機(jī)理

為在根源上扼制證明妨礙行為，應(yīng)借鑒德國(guó)、日本等經(jīng)驗(yàn)，遵循注重雙方當(dāng)事人之間訴訟協(xié)力義務(wù)的協(xié)同主義訴訟模式[5]，一改傳統(tǒng)證明責(zé)任分配法則中對(duì)主觀證明責(zé)任的任意性界定模式，核心要旨為：于證據(jù)偏在型案件中，證據(jù)持有方對(duì)他方主張之事實(shí)亦有義務(wù)真實(shí)、完整地提交相關(guān)證據(jù)以平衡雙方的武器不平等地位，否則將承擔(dān)于己不利的后果，亦可將其稱為修正的提供證據(jù)責(zé)任。但如何結(jié)合我國(guó)立法及司法實(shí)踐重構(gòu)行為意義上的舉證責(zé)任（提供證據(jù)責(zé)任）則需因地制宜地具象化探討之。

1）必備前提——證據(jù)保存義務(wù)的確立

在必備前提方面，之所以訴訟當(dāng)事人對(duì)他方主張可被強(qiáng)制性地規(guī)定提供證據(jù)責(zé)任，基本機(jī)理即在于證據(jù)結(jié)構(gòu)偏在下的協(xié)力義務(wù)承擔(dān)，詳言之，因該方當(dāng)事人負(fù)有對(duì)相關(guān)證據(jù)材料的記錄或保存義務(wù)，使得其提出證據(jù)具備可期待性，相應(yīng)地，對(duì)方當(dāng)事人對(duì)相關(guān)證據(jù)的提出便不具有期待可能性，缺乏可歸責(zé)性。在醫(yī)療訴訟中，病歷的記載和保存義務(wù)即是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)既定義務(wù)，在我國(guó)醫(yī)療糾紛法律規(guī)范體系中已有明文規(guī)定[6]，但從立法層面看，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條僅就病歷設(shè)立記載和保存義務(wù)顯然較為狹窄，應(yīng)在此基礎(chǔ)上予以相應(yīng)擴(kuò)充至與醫(yī)療相關(guān)之其他物品。從另角度觀之，也正是在此前提下，證據(jù)偏在引發(fā)的訴訟武器不平等問題方才得以凸顯，證據(jù)持有方的提供證據(jù)責(zé)任才具備正當(dāng)性和期待可能性，這亦是證明妨礙行為產(chǎn)生之源頭。

2）主觀證明責(zé)任分配的可行性建構(gòu)

在可行性建構(gòu)方面，應(yīng)依循我國(guó)現(xiàn)行立法體制，以之為基礎(chǔ)再行修正。我國(guó)《民事訴訟法》第六十四條規(guī)定的“當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)”，應(yīng)將其解釋為對(duì)行為意義上的舉證責(zé)任規(guī)制條款更為妥當(dāng)，即雙方當(dāng)事人對(duì)自己的主張⑩負(fù)有提供證據(jù)予以證明的責(zé)任，這可認(rèn)為是普通案件主觀證明責(zé)任的原則性規(guī)定。但正如前已述及的，對(duì)待醫(yī)療訴訟這類證據(jù)偏在型訴訟，需予以特殊考慮，因此應(yīng)作一般與例外的區(qū)分，具言之，一般類型的案件，在舉證階段仍遵循“誰主張，誰舉證”這一基本原則，但對(duì)于諸如醫(yī)療訴訟這類特殊案件，可在《民事訴訟法》第六十四條第二款中確定“不主張，亦舉證”的例外性規(guī)則，即基于前述對(duì)證據(jù)材料的保存義務(wù)，未提出主張的證據(jù)持有方同樣有義務(wù)真實(shí)、完整地提供對(duì)他方主張事實(shí)起關(guān)鍵作用的證據(jù)，而不論該證據(jù)對(duì)其有利與否。至于特殊案件的范圍如何界定，可采開放性的列舉方式，譬如醫(yī)療侵權(quán)、產(chǎn)品缺陷、勞動(dòng)糾紛、親子關(guān)系、知識(shí)產(chǎn)權(quán)訴訟等類型案件，以容納未來新型證據(jù)偏在型訴訟。

（二）事中的合理認(rèn)定：證明妨礙行為樣態(tài)的精細(xì)化

鑒于立法規(guī)定之局限，我國(guó)醫(yī)療訴訟司法實(shí)踐對(duì)證明妨礙行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一，在諸如主觀樣態(tài)、行為方式、因果關(guān)系、損害結(jié)果等方面均缺乏可操作性規(guī)則，因此，對(duì)醫(yī)療訴訟證明妨礙行為樣態(tài)的精細(xì)化、系統(tǒng)化重構(gòu)便成為重要一環(huán)。宏觀上觀之，主要分為主觀樣態(tài)和客觀樣態(tài)[7]，主觀方面即需具備可歸責(zé)性，客觀方面即是客觀行為表現(xiàn)，以下就此兩方面進(jìn)行微觀性解析。

1. 主觀樣態(tài)

證明妨礙行為的不法性主要源于其主觀方面的可歸責(zé)性，對(duì)此，可分層討論。首先，須具有雙重可歸責(zé)性，不僅包括對(duì)證據(jù)標(biāo)的物銷毀或以其他方式使其不能被利用之認(rèn)知，還涉及對(duì)該證據(jù)之重要性，亦即證明功效排除（舉證不能或舉證受阻）的認(rèn)知，概言之，即是對(duì)行為與結(jié)果的雙重認(rèn)知。其次，再根據(jù)故意與過失分多類情況探討之，唯有在對(duì)行為與結(jié)果均明知且欲意通過此妨礙行為達(dá)到相應(yīng)妨礙效果的雙重故意情形之下，方可認(rèn)定為故意的證明妨礙行為，其余的主觀狀態(tài)組合均界定為過失的證明妨礙，具體樣態(tài)表現(xiàn)為：（1） 對(duì)證據(jù)標(biāo)的物進(jìn)行毀滅等妨礙行為具有故意，但對(duì)其證明妨礙行為所生之意義（使對(duì)方證明不能或證明受阻的結(jié)果）僅具有疏于認(rèn)識(shí)之過失; （2） 雖對(duì)相關(guān)證據(jù)被妨礙后的結(jié)果有充分認(rèn)知，系故意狀態(tài)，但卻出于疏忽上之過失實(shí)施毀滅證據(jù)等妨礙行為;（3） 對(duì)行為與結(jié)果均僅存有疏忽上之過失的心理狀態(tài)[8]。反觀我國(guó)立法僅將其限定為故意這一主觀狀態(tài)，顯然不符合實(shí)踐發(fā)展之需求，這亦是造成我國(guó)司法實(shí)踐中被妨礙方對(duì)妨礙行為本身舉證不能，以致對(duì)證明妨礙行為認(rèn)可率低的原因之一。

2. 客觀行為樣態(tài)

總括性角度觀之，應(yīng)將其界定為：系因負(fù)有提供證據(jù)責(zé)任的證據(jù)持有方無正當(dāng)抗辯事由對(duì)其持有之證據(jù)為或不為一定行為而致對(duì)方當(dāng)事人證明不能或證明受阻之困境的不法行為。具言之，可將其解構(gòu)為三部分：首先是行為表現(xiàn)方式，主要分作為和不作為兩種樣態(tài)，其中， “作為”表現(xiàn)為毀滅、隱匿、變更等， “不作為”表現(xiàn)為拒絕提供、因保管不慎而丟失、未按相關(guān)規(guī)范保存而使證據(jù)材料不完整等[9];其次是造成被妨礙方舉證不能或舉證受阻之結(jié)果，若是僅產(chǎn)生證據(jù)瑕疵，可借由其他方式彌補(bǔ)，且對(duì)對(duì)方舉證影響甚微，則不認(rèn)定為證明妨礙行為;最后是妨礙行為與前述結(jié)果存在相應(yīng)的因果關(guān)系，證明困難之結(jié)果與妨礙行為無關(guān)的，將不以證明妨礙法律效果予以制裁。結(jié)合我國(guó)立法之規(guī)定，可依循前述對(duì)《民事訴訟法》的增補(bǔ)建議而繼續(xù)修正，于該法第六十四條對(duì)主觀證明責(zé)任重構(gòu)的基礎(chǔ)之上，再增補(bǔ)第六十五條分一、二兩款對(duì)未盡提供證據(jù)責(zé)任之不利后果的規(guī)定，第一款針對(duì)前述第六十四條第一款一般情形，當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張舉證不能或受阻的，將自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，第二款作為前款的例外之規(guī)定，從主觀客觀兩方面明確界定證明妨礙行為，因此而產(chǎn)生的對(duì)方當(dāng)事人舉證不能或受阻應(yīng)由妨礙方承擔(dān)于己不利之后果。

特殊類型案件具體適用角度，鑒于本文討論核心為醫(yī)療訴訟證明妨礙問題，筆者便僅以此類案件類型為對(duì)象觀之。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條對(duì)具體證明妨礙行為亦有不完全列舉，但其存有諸多瑕疵： （1） 僅涉及故意類型; （2） 妨礙對(duì)象也僅限于病歷資料; （3） 對(duì)妨礙產(chǎn)生結(jié)果及妨礙行為與結(jié)果之間的因果關(guān)系未作要求，致使司法實(shí)踐中當(dāng)事人有濫用證明妨礙理論以拖延訴訟之嫌; （4） 將違反診療規(guī)范的行為與證明妨礙行為同時(shí)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)推定的條件略顯混亂。為解決上述問題，可對(duì)醫(yī)療訴訟中的證明妨礙行為單列一條予以詳述，結(jié)合我國(guó)司法實(shí)踐頻發(fā)的醫(yī)療訴訟證明妨礙行為，結(jié)構(gòu)上采開放式列舉方式，內(nèi)容上以病歷資料為核心對(duì)象立法，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴前或訴中實(shí)施的： （1） 未盡病歷記錄和保存義務(wù)而丟失、偽造、篡改、隱匿、銷毀、拒絕提供病歷材料等行為; （2） 毀棄、拒不提供監(jiān)控錄像、醫(yī)療器材等相關(guān)物品分別作為兩類歸入證明妨礙行為中，同時(shí)輔以第三項(xiàng)兜底條款以順應(yīng)未來實(shí)踐發(fā)展之需求。此外，還需明確該妨礙行為必須導(dǎo)致對(duì)方當(dāng)事人舉證不能或舉證困難之結(jié)果，方可予以相應(yīng)救濟(jì)和制裁。

（三）事后的救濟(jì)與制裁：以回復(fù)訴訟公平為指引

1. 以救濟(jì)損害、回復(fù)公平為指引的總體導(dǎo)向

“法律如若沒有制裁手段保障實(shí)施……可以認(rèn)為該法律不具有維持社會(huì)秩序和公平正義的能力”[10]，對(duì)證明妨礙行為樣態(tài)予以立法規(guī)范后，必將涉及對(duì)其的事后規(guī)制，實(shí)質(zhì)是未盡提供證據(jù)責(zé)任的不利結(jié)果承擔(dān)，筆者將其歸納為兩個(gè)基本層面：對(duì)被妨礙方的救濟(jì)與對(duì)妨礙方的制裁。但公私法制裁之效果迥異，一方面，從私法制裁角度看，對(duì)證明妨礙行為發(fā)生后的救濟(jì)與制裁機(jī)制實(shí)質(zhì)是同一問題的兩個(gè)方面，讓妨礙方承擔(dān)私法上的不利后果（例如提高敗訴風(fēng)險(xiǎn)等），對(duì)其而言顯然是一種制裁，但就被妨礙者而言卻產(chǎn)生證明責(zé)任減輕等救濟(jì)效果[11];另一方面，對(duì)證明妨礙人施以罰款、拘留等公法上的制裁則屬于單純的制裁效果，并無對(duì)被妨礙者的救濟(jì)效果。鑒于對(duì)證明妨礙行為私法上的制裁可達(dá)“一石二鳥”之效應(yīng)，加之證明妨礙制度的初衷即是救濟(jì)損害、回復(fù)公平，證明妨礙行為的規(guī)制應(yīng)以救濟(jì)為核心，私法制裁為主，公法制裁為輔，此即為證明妨礙行為事后規(guī)制手段的總體導(dǎo)向，亦是我國(guó)立法長(zhǎng)期以公法制裁為主而忽略私法救濟(jì)的改革方向。

2. 事后規(guī)制手段建構(gòu)的層次化

結(jié)合國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有理論研討，德國(guó)的證明責(zé)任轉(zhuǎn)換說過于絕對(duì)化，而自由證據(jù)評(píng)價(jià)說則籠統(tǒng)地賦予法官自由裁量權(quán)，卻并未有實(shí)質(zhì)性地創(chuàng)新[12]。但關(guān)于證明度分層理論可資借鑒，其認(rèn)為因?qū)ふ胰舾蓸?biāo)準(zhǔn)以定其分界，根據(jù)個(gè)案不同作出適當(dāng)選擇，具言之，自可歸責(zé)性程度出發(fā)，分故意、重大過失、輕過失而賦予證明責(zé)任轉(zhuǎn)換乃至證明度降低等不同法律制裁效果[13]。在此基礎(chǔ)上，亦可借鑒美國(guó)“命妨礙者負(fù)擔(dān)費(fèi)用”之理念，負(fù)擔(dān)因其妨礙行為所造成被妨礙者之費(fèi)用支出。鑒此，筆者欲采分層研究法，在考量妨礙者可歸責(zé)性大小和被妨礙證據(jù)可替代性（亦即重要程度）等多重相關(guān)因素的基礎(chǔ)上，不改變客觀證明責(zé)任分配，而以主觀證明責(zé)任的合理調(diào)配為核心理念對(duì)妨礙行為予以事后救濟(jì)和制裁。

第一層次，在證據(jù)持有方當(dāng)事人拒不提出證據(jù)但證據(jù)仍存在之時(shí)，若能通過強(qiáng)制措施迫使其提出證據(jù)，恢復(fù)妨礙前之狀態(tài)，則達(dá)到了公平與效率的雙重效果，此種情形只可能系故意為之，雖實(shí)現(xiàn)私法救濟(jì)，但仍不可否認(rèn)因其妨礙行為阻礙了訴訟進(jìn)程，因此還可處以相應(yīng)罰款，以達(dá)威懾之目的。第二層次，當(dāng)證據(jù)已不存在（包括證據(jù)持有方堅(jiān)決聲稱不存在）或非真實(shí)、完整狀態(tài)之時(shí)，又分多種情況討論。其一，在存有替代性證據(jù)的情形下，需花費(fèi)人力、物力、財(cái)力獲取該替代證據(jù)，阻礙了訴訟進(jìn)程，此證明妨礙行為實(shí)質(zhì)是造成對(duì)方當(dāng)事人證明受阻，或稱證明困難，此時(shí)又應(yīng)根據(jù)主觀心理狀態(tài)而有所區(qū)別： （1） 故意或重大過失的證明妨礙，可通過該替代證據(jù)達(dá)到讓法官初步確認(rèn)待證事實(shí)具有存在可能性即推定主張事實(shí)（包括過錯(cuò)、因果關(guān)系等多重要件事實(shí)）為真的方式對(duì)妨礙人予以救濟(jì)，即證明標(biāo)準(zhǔn)降至低度蓋然性，以減輕被妨礙者的舉證責(zé)任，同時(shí)，再借鑒美國(guó)所采的“命妨礙者負(fù)擔(dān)費(fèi)用”之方式，課予妨礙者負(fù)擔(dān)被妨礙者因此多承擔(dān)之費(fèi)用; （2） 一般過失的證明妨礙，該替代證據(jù)所達(dá)到證明力則應(yīng)為待證事實(shí)存在可能性略大于不存在可能性，即學(xué)理意義上的高度蓋然性，方才推定待證事實(shí)為真。其二，在無替代性證據(jù)的情形下，即造成證明不能之結(jié)果，亦因主觀心理狀態(tài)而異： （1） 故意或重大過失的證明妨礙，此種情況當(dāng)屬最嚴(yán)重，可予以最嚴(yán)厲之制裁，采臺(tái)灣地區(qū)的主觀證明責(zé)任轉(zhuǎn)換說，直接推定該證據(jù)欲證明的事實(shí)為真，以免除被妨礙方當(dāng)事人提出證據(jù)的負(fù)擔(dān)，但允許妨礙方當(dāng)事人對(duì)此提出反證予以推翻，若事實(shí)真?zhèn)尾幻鳎瑪≡V結(jié)果仍由負(fù)（客觀）證明責(zé)任的被妨礙方承擔(dān)，即是在不改變客觀證明責(zé)任狀態(tài)下，通過轉(zhuǎn)換主觀證明責(zé)任達(dá)到救濟(jì)效果，回復(fù)訴訟公平，亦可稱為可推翻的擬制真實(shí)理論; （2） 一般過失的證明妨礙，嚴(yán)重性次之，可采緩和的主觀證明責(zé)任轉(zhuǎn)換說，在推定被妨礙證明之主張事實(shí)為真的前提下，妨礙方對(duì)該事實(shí)提出的反證證明度達(dá)到低度蓋然性之時(shí)，即可推翻前述擬制真實(shí)。

具體到醫(yī)療訴訟實(shí)踐中，例如病歷資料或是重要物品不完整，要通過更為復(fù)雜的鑒定方能認(rèn)定過錯(cuò)及因果關(guān)系等情形時(shí)，即產(chǎn)生證明困難之結(jié)果，此時(shí)則可通過以上規(guī)則相應(yīng)降低證明度以救濟(jì)被妨礙方;若是病歷資料等關(guān)鍵證據(jù)由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方毀損或滅失，屬無替代性證據(jù)情形時(shí)，即產(chǎn)生證明不能之結(jié)果，則可直接推定醫(yī)療過錯(cuò)或是存在因果關(guān)系，妨礙方舉證達(dá)到一定反證證明度時(shí)才可推翻這一擬制真實(shí)。如此，便可有效化解樣本分析中出現(xiàn)的一概推定醫(yī)療過錯(cuò)而引發(fā)的救濟(jì)過度抑或是救濟(jì)不足之亂象，回復(fù)訴訟實(shí)質(zhì)平等。

四、余論

“正義是社會(huì)制度的首要價(jià)值，正像真理是思想體系的首要價(jià)值一樣。一種理論，無論它多么精致和簡(jiǎn)潔，只要它不真實(shí)，就必須加以拒絕和修正;同樣，某些法律和制度，不管它們?nèi)绾斡行屎陀袟l理，只要它們不正義，就必須加以改造或廢除。”[14]在現(xiàn)有證明責(zé)任體系下，證明妨礙行為的涌現(xiàn)使得醫(yī)療訴訟難以實(shí)現(xiàn)訴訟實(shí)質(zhì)性正義，對(duì)之加以制度性改造、尋求合理的規(guī)制路徑即是必然趨勢(shì)。

在一些立法缺憾下，司法規(guī)制過程中存在認(rèn)可率偏低、行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)模糊、救濟(jì)措施欠缺合理性等一系列現(xiàn)實(shí)困境，亟待通過制度的完善化解現(xiàn)實(shí)之困境，鑒此，本文在制度建構(gòu)的具體進(jìn)程中完成了以主觀證明責(zé)任分配法則之重構(gòu)為機(jī)理的體系性立法修正，具言之，建議修訂的《民事訴訟法》第六十四條一、二兩款首先是對(duì)主觀證明責(zé)任（提供證據(jù)責(zé)任）行為規(guī)范的規(guī)定，可概括為一般： “誰主張，誰舉證”;特殊： “不主張，亦舉證”。增訂的六十五條是對(duì)未盡主觀證明責(zé)任之不利后果的承擔(dān)，可以分三款規(guī)定：第一款是在一般情形下，當(dāng)事人對(duì)其主張之事實(shí)舉證不能或舉證困難之結(jié)果承擔(dān)歸于該當(dāng)事人;第二款則是前款的例外規(guī)定，針對(duì)特殊情形，因證明妨礙行為發(fā)生的舉證不能或舉證困難由妨礙方承擔(dān)不利后果;第三款為證明妨礙行為的抗辯事由之明定，可在特定抗辯事由下免除妨礙者承擔(dān)的前款不利后果。在醫(yī)療訴訟中，除上述基本規(guī)范之外，再對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條中的證明妨礙行為之規(guī)定予以完善，以病歷資料為核心對(duì)象，輔之以其他證據(jù)材料全面詳細(xì)地概括相關(guān)行為表現(xiàn)，以指導(dǎo)司法實(shí)踐對(duì)該項(xiàng)制度的正確適用。如此，將為司法實(shí)踐的正軌運(yùn)行提供立法指引，以期回復(fù)訴訟公平，實(shí)現(xiàn)訴訟的實(shí)質(zhì)性正義。

注釋：

① ?《民事訴訟法》第一百一十一條規(guī)定： “訴訟參與人或者其他人有下列行為之一的，人民法院可以根據(jù)情節(jié)輕重予以罰款、拘留;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）偽造、毀滅重要證據(jù)，妨礙人民法院審理案件的”。

② ?《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十五條規(guī)定： “有證據(jù)證明一方當(dāng)事人持有證據(jù)無正當(dāng)理由拒不提供，如果對(duì)方當(dāng)事人主張?jiān)撟C據(jù)的內(nèi)容不利于證據(jù)持有人，可以推定該主張成立?！?/p>

③ ?《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定： “患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)： （一） 違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定; （二） 隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料; （三） 偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！?/p>

④ ?《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第六條規(guī)定： “侵權(quán)責(zé)任法第五十八條規(guī)定的病歷資料包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用、出院記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他病歷資料?；颊咭婪ㄏ蛉嗣穹ㄔ荷暾?qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交由其保管的與糾紛有關(guān)的病歷資料等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未在人民法院指定期限內(nèi)提交的，人民法院可以依照侵權(quán)責(zé)任法第五十八條第二項(xiàng)規(guī)定推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，但是因不可抗力等客觀原因無法提交的除外?！?/p>

⑤ ?《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第一百一十二條： “書證在對(duì)方當(dāng)事人控制之下的，承擔(dān)舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人可以在舉證期限屆滿前書面申請(qǐng)人民法院責(zé)令對(duì)方當(dāng)事人提交。申請(qǐng)理由成立的，人民法院應(yīng)當(dāng)責(zé)令對(duì)方當(dāng)事人提交，因提交書證所產(chǎn)生的費(fèi)用，由申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)。對(duì)方當(dāng)事人無正當(dāng)理由拒不提交的，人民法院可以認(rèn)定申請(qǐng)人所主張的書證內(nèi)容為真實(shí)?！?第一百一十三條： “持有書證的當(dāng)事人以妨礙對(duì)方當(dāng)事人使用為目的，毀滅有關(guān)書證或者實(shí)施其他致使書證不能使用行為的，人民法院可以依照民事訴訟法第一百一十一條規(guī)定，對(duì)其處以罰款、拘留?！?/p>

⑥ ?http：//wenshu.court.gov.cn/content/content？DocID=52838e61-967a-4dcb-924f-a793008acd55&KeyWord=（2017）粵05民終108號(hào).

⑦ ?http：//wenshu.court.gov.cn/content/content？DocID=06969a2d-a63b-48e0-8f87-a7a30011043e&KeyWord=（2017）京02民終4264號(hào).⑧ ?http：//wenshu.court.gov.cn/content/content？DocID=696e9dc1-f025-4c76-b6ff-a7b400f81d3b&KeyWord=（2017）內(nèi)07民終236號(hào).⑨ ?http：//wenshu.court.gov.cn/content/content？DocID=11c3c451-c283-4c9a-ae68-a7b701312dc9&KeyWord=（2016）鄂0114民初1615號(hào).⑩ ?此處的“主張”應(yīng)作廣義理解，既包括原被告雙方的本證主張，又包括反證主張。

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