張滌教授治療川崎病經(jīng)驗(yàn)拾萃

何煒星 張滌

〔摘要〕 川崎病是一種以全身性血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性疾病。張滌教授在臨床中運(yùn)用中醫(yī)藥治療川崎病，以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為綱，依據(jù)病癥，治療以解毒化瘀、清熱涼營(yíng)、養(yǎng)陰益氣為主，臨床獲滿意療效。

〔關(guān)鍵詞〕 川崎病;溫病;張滌;解毒化瘀;清熱涼營(yíng);養(yǎng)陰益氣

〔中圖分類號(hào)〕R272? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.016

川崎?。↘awasaki disease，KD）最早于1967年由日本學(xué)者Tomisaku Kawasaki描述，好發(fā)于6個(gè)月～5歲之間的兒童，是一種以全身性血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性疾病，其發(fā)病機(jī)制極有可能是一種遺傳易感宿主針對(duì)感染病原體的免疫反應(yīng)。川崎病最嚴(yán)重的并發(fā)癥為冠狀動(dòng)脈血管炎，是兒童獲得性心臟病的首要原因[1]。發(fā)熱5 d以上，伴下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)者，排除其他疾病后，即可診斷為川崎病。（1）四肢變化：急性期掌趾紅斑，手足硬性水腫：恢復(fù)期指（跖）端膜狀蛻皮;（2）多形性皮疹;（3）眼結(jié)合膜充血，非化膿性;（4）唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血，呈草莓舌;（5）頸部淋巴結(jié)腫大。如5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中不足4項(xiàng)，但超聲心動(dòng)圖有冠狀動(dòng)脈損害，亦可確診為川崎病[2]。存在4條主要表現(xiàn)，即使發(fā)熱不足5 d，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生也可做出診斷[3]。目前，臨床中治療川崎病的常規(guī)療法為阿司匹林口服聯(lián)合丙種球蛋白靜脈注射，該方法具有一定療效，且可降低冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率，但是仍有相當(dāng)數(shù)量的川崎病患兒應(yīng)用該方法治療無(wú)效，該病成為近年來(lái)研究的重點(diǎn)[4]。

張滌教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家。2009年被評(píng)為“全國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)個(gè)人”;2013 年榮獲“湖南省白求恩獎(jiǎng)”;2015年獲湖南省首屆“三湘好醫(yī)生-醫(yī)者仁心獎(jiǎng)”，2016年獲“中國(guó)好人”獎(jiǎng)，2017年獲全國(guó)“最美中醫(yī)”。從事中醫(yī)兒科臨床工作20余年，善用中醫(yī)獨(dú)特而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚摵退急骟w系，在診療思路及用藥經(jīng)驗(yàn)上有獨(dú)特的造詣，擅長(zhǎng)用中醫(yī)藥治療小兒呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病，尤其對(duì)小兒外感發(fā)熱、咳嗽、肺炎、哮喘、腹瀉、疳積、夏季熱、抽動(dòng)障礙等疾病療效顯著。張滌教授臨床治療川崎病的患兒擅長(zhǎng)使用價(jià)廉效高的中醫(yī)方藥，療效顯著。筆者有幸隨師臨證，現(xiàn)將其治療川崎病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下，以饗同道。

1 辨治思路

中醫(yī)學(xué)對(duì)川崎病無(wú)專門論述，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及傳變過(guò)程，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為川崎病應(yīng)歸屬“溫病”范疇，也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)屬于“疫疹”或“斑疹”范疇[5-6]。小兒臟腑嬌嫩，行氣未充，若感受溫?zé)嵝岸疽子诨療峄?，病邪深入則可傷營(yíng)耗血，毒邪充斥內(nèi)外表里，故而氣血兩燔，可見壯熱不退，躁擾神煩，肌膚斑疹，唇紅目赤，舌質(zhì)紅絳少苔，脈數(shù)有力之象;毒熱煉液成痰，經(jīng)絡(luò)凝阻，則可于頸部結(jié)成痰核;溫?zé)岫拘熬昧b不去，最易傷陰耗氣，可見低熱留伏，唇干口燥，食納欠馨，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)之象。張滌教授認(rèn)同先賢觀點(diǎn)，認(rèn)為川崎病病情變化復(fù)雜，在診治過(guò)程中，依據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，當(dāng)以明析毒、熱、痰、瘀、傷陰的各階段所見不同病癥，在疾病發(fā)展的各個(gè)階段謹(jǐn)慎用藥。治療川崎病以解毒化瘀、清熱涼營(yíng)、養(yǎng)陰益氣為主。以清熱解毒為總則，依據(jù)毒、熱、痰、瘀的臨床病癥，側(cè)重用藥。在整個(gè)病程中，需將固護(hù)陰津這一原則貫徹始終。

2 驗(yàn)案舉隅

病案1 患者劉某某，男，5歲。初診：2015年3月16日。主訴：發(fā)熱3 d，周身出現(xiàn)紅色斑丘疹1 d。患兒自3月13日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)到40.2 ℃（肛），口服退熱藥后體溫可降至正常，數(shù)小時(shí)后體溫再次升高，于昨日起周身出現(xiàn)紅色斑丘疹，伴瘙癢，手掌皮膚充血。在家中未予其他藥物治療，今為求中醫(yī)治療來(lái)我院就診?，F(xiàn)癥見發(fā)熱，周身皮膚出現(xiàn)不規(guī)則紅色斑丘疹，伴瘙癢，手掌皮膚充血，輕微咳嗽，流涕，納減，二便正常。體格檢查：體溫38.7 ℃（肛），呼吸30次/分，心率156次/分，急性熱病容，煩躁不安，全身皮膚散在充血性皮疹，形態(tài)大小不一，以背部較多，部分融合成片，手掌面皮膚潮紅及輕度硬腫，眼結(jié)膜充血，口唇鮮紅，口腔黏膜及咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，無(wú)滲出。頸部可觸及數(shù)個(gè)黃豆大小腫大淋巴結(jié)，無(wú)明顯觸痛。心律齊，心音有力，雙肺（-），舌紅苔黃膩，指紋浮紫達(dá)風(fēng)關(guān)。血常規(guī)：白細(xì)胞21.23×109/L，中性粒細(xì)胞14.98×109/L，淋巴細(xì)胞5.01×109/L，血小板427×109/L。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。心臟彩超：未見明顯異常。根據(jù)病史、檢查結(jié)果及舌象指紋，西醫(yī)診斷：川崎病。中醫(yī)診斷為疫疹，辨證為肺胃郁熱，氣營(yíng)兩燔。治法：辛涼宣透，清熱生津。處方：荊芥3 g，蘆根10 g，防風(fēng)3 g，桔梗3 g，桑白皮5 g，地骨皮5 g，淡竹葉5 g，生石膏20 g，玄參5 g，牛蒡子3 g，甘草2 g。共4劑，囑水煎服，每日2劑，分4次溫服（1劑分2次服用，3 h 1次）。二診：2015年3月20日?；純涸诜纤幤陂g每天均有低熱，最高體溫達(dá)到38.7 ℃（肛），未予退熱藥體溫可自行恢復(fù)至正?！，F(xiàn)癥見發(fā)熱，周身皮膚不規(guī)則紅色斑丘疹，伴瘙癢，手掌皮膚充血、硬腫，稍咳，鼻塞，右耳偶有輕微疼痛，納欠佳，二便調(diào)。體格檢查：體溫38.1 ℃（肛），呼吸28次/min，心率150次/min，全身皮膚散在充血性皮疹，形態(tài)大小不一，手掌面皮膚潮紅及輕度硬腫，眼結(jié)膜充血，口唇鮮紅，口腔黏膜及咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，無(wú)滲出。頸部可觸及數(shù)個(gè)黃豆大小腫大淋巴結(jié)，無(wú)明顯觸痛。心律齊，心音有力，雙肺（-），舌紅苔黃膩，指紋浮紫于風(fēng)關(guān)內(nèi)。患兒經(jīng)治療后病情得以緩解，然余熱未清，治療上予以疏風(fēng)散邪、清瀉肺熱。處方：桑白皮10 g，地骨皮10 g，桑葉10 g，杭白菊10 g，白芷5 g，蔓荊子5 g，牛蒡子5 g，雞內(nèi)金3 g，山楂炭5 g，紫花地丁5 g，葛根10 g，甘草2 g。共4劑，囑水煎服，每日1劑，上下午分2次溫服。三診：2015年3月24日?；純涸诜纤幍诙焓种付顺霈F(xiàn)膜狀脫皮，最高體溫達(dá)到38.2 ℃（肛）。現(xiàn)癥見低熱，周身皮膚不規(guī)則紅色斑丘疹，伴脫屑，瘙癢，手指端出現(xiàn)膜狀脫皮，稍咳，鼻塞，流涕，右耳輕微疼痛，寐時(shí)磨牙，食納欠佳，較前稍增，二便調(diào)。體格檢查：體溫37.9 ℃（肛），呼吸26次/分，心率142次/分，全身皮膚散在充血性皮疹，形態(tài)大小不一，手掌面皮膚潮紅，硬腫消退，手指端出現(xiàn)膜狀脫皮，眼結(jié)膜輕度充血，口唇潮紅，口腔黏膜及咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，無(wú)滲出。頸部可觸及數(shù)個(gè)黃豆大小腫大淋巴結(jié)，無(wú)明顯觸痛。心律齊，心音有力，雙肺（-），舌紅苔薄生芒刺，指紋紫滯于風(fēng)關(guān)內(nèi)。治法：清瀉肺熱、養(yǎng)陰生津。處方：桑白皮10 g，地骨皮10 g，知母5 g，桔梗5 g，白芷5 g，蔓荊子5 g，牛蒡子5 g，紫花地丁5 g，生石膏10 g，雞內(nèi)金2 g，山楂炭5 g，甘草2 g。共3劑，囑水煎服，每日1劑，上下午分兩次溫服。四診：2015年3月25日?；純荷頍嵋淹耍杂锌人?，有痰，鼻塞，有膿涕，無(wú)耳痛，夜寐鼾音較重，食納較前增加，二便調(diào)。體格檢查：體溫36.8 ℃（肛），呼吸22次/min，心率130次/min，眼結(jié)膜充血消退，咽部及口腔黏膜輕度充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，頸部可觸及數(shù)個(gè)黃豆大小腫大淋巴結(jié)，舌紅苔薄黃，指紋紫滯于風(fēng)關(guān)內(nèi)。治法：清瀉肺熱、化痰散結(jié)。處方：桑白皮10 g，地骨皮5 g，桔梗5 g，杏仁3 g，白前5 g，百部5 g，白芷3 g，款冬花5 g，紫菀5 g，瓜蔞皮5 g，牛蒡子5 g，甘草2 g，浙貝母10 g，辛夷3 g，蒼耳子3 g，玄參10 g。共7劑，囑水煎服，每日1劑，上下午分2次溫服。隨診，患兒服上方7劑咳嗽止，痰音消，夜寐稍有鼾聲，食欲可，二便調(diào)。

按語(yǔ)：本案患兒因感受溫?zé)嵝岸?，外邪從口鼻而入，初犯衛(wèi)表，繼而入氣，上循口咽，熏蒸營(yíng)血，病邪充斥內(nèi)外，則見持續(xù)發(fā)熱伴皮疹，眼結(jié)膜充血，口腔及咽部黏膜充血等癥狀?；純涸诔踉\中癥見反復(fù)高熱、周身皮膚出現(xiàn)不規(guī)則紅色斑丘疹，眼結(jié)膜充血，口唇鮮紅，口腔黏膜及咽部充血，頸部淋巴結(jié)腫大，辨證為肺胃郁熱，氣營(yíng)兩燔證。治療以辛涼宣透，清熱生津?yàn)榉?，方藥以銀翹散合白虎湯加減。方中荊芥、防風(fēng)辛散表邪、透熱外出;蘆根清熱生津止渴，竹葉清熱除煩;桑白皮、地骨皮清瀉肺熱;生石膏大清氣分之熱;玄參清解營(yíng)分之熱毒，且同牛蒡子、桔梗清利咽喉。諸藥合用共奏清熱生津，解毒透疹之功，以期由營(yíng)轉(zhuǎn)氣，邪從外達(dá)。二診中，患兒身熱漸退，但余熱未清。溫?zé)嵝岸?，充斥?nèi)外，故周身皮疹未退，眼結(jié)膜充血，故在方中予以桑葉、杭菊、蔓荊子、白芷以疏風(fēng)散熱、清利頭目。三診中見舌紅苔薄生芒刺，狀如楊梅，口唇潮紅，指端脫皮，周身皮膚見有脫屑，依據(jù)當(dāng)前癥狀可見，毒熱未清，則灼津成痰，凝阻經(jīng)絡(luò)，則見頸部痰核;且溫?zé)岫拘耙子诨鸹?，傷及陰分，故舌紅苔薄生芒刺，狀如楊梅，口唇潮紅，指端脫皮，周身皮膚見有脫屑。此為溫毒之邪火化傷陰之象，故予以生石膏、知母，取其白虎湯清熱生津之意。四診中所見咳嗽、有痰、頸部淋巴結(jié)腫大、打鼾等癥，實(shí)為溫?zé)岫拘盁捯簽樘抵畬伲视枰孕?、浙貝、瓜蔞皮清其郁火，化其痰滯，桑白皮、地骨皮、白前、百部、款冬花、紫菀清瀉肺熱、止咳化痰。

病案2 患者郭某某，男，3歲6月。初診：2014年11月1日。主訴：反復(fù)咳嗽2月余，發(fā)熱伴周身皮疹1 d?；純河?月余前，因受涼后咳嗽，期間在家間斷予以藥物口服，未見明顯好轉(zhuǎn)，于昨日起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)到39.0 ℃（肛），予“美林”后體溫可降至正常。今為求中醫(yī)治療來(lái)我院就診?，F(xiàn)癥見發(fā)熱，周身皮膚出現(xiàn)不規(guī)則紅色皮疹，伴瘙癢，頭痛，咳嗽，有痰，咳甚伴有嘔吐，納減，大便稀，2次/日。體格檢查：體溫38.2 ℃（肛），呼吸28次/min，心率152次/min，急性熱病容，全身皮膚散在充血性皮疹，形態(tài)大小不一，手掌皮膚潮紅無(wú)明顯硬腫，眼結(jié)膜無(wú)充血，口唇鮮紅，口腔黏膜及咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，無(wú)滲出。頸部可觸及數(shù)個(gè)綠豆大小腫大淋巴結(jié)，無(wú)明顯觸痛。心律齊，心音有力，雙肺（-），舌紅苔薄黃，指紋浮紫達(dá)風(fēng)關(guān)。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.52×109/L，中性粒細(xì)胞13.28×109/L，淋巴細(xì)胞3.31×109/L，血小板327×109/L。心電圖：正常心電圖。心臟彩超：未見明顯異常。根據(jù)病史、檢查結(jié)果及舌象指紋，西醫(yī)診斷：發(fā)熱查因：1.猩紅熱？ 2.川崎病？;中醫(yī)診斷為疫疹，辨證為衛(wèi)氣同病。治法：辛涼透表，清熱解毒。處方：荊芥5 g，蘆根10 g，連翹5 g，桔梗5 g，桑白皮5 g，地骨皮5 g，生石膏20 g，紫花地丁5 g，蒲公英5 g，葛根5 g，知母3 g，白果2 g，紫蘇子3 g，防風(fēng)3 g，大腹皮5 g，車前子3 g，甘草2 g。共5劑，囑水煎服，每日2劑，分4次溫服（1劑分2次服用，3 h 1次）。二診：2014年11月4日。服藥5劑后復(fù)診。患兒在服上藥4劑后體溫恢復(fù)正常，現(xiàn)癥見雙手掌硬腫，面部輕微浮腫，周身仍有不規(guī)則紅色皮疹，伴瘙癢，咳嗽，有痰，納欠佳，夜寐安，二便調(diào)。體格檢查：體溫37.1℃（肛），全身皮膚散在充血性皮疹，形態(tài)大小不一，手掌面皮膚潮紅及硬腫，眼結(jié)膜充血，口唇潮紅皸裂，口腔黏膜及咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，無(wú)滲出。頸部可觸及數(shù)個(gè)黃豆大小腫大淋巴結(jié)，無(wú)明顯觸痛。心律齊，心音有力，雙肺（-），舌紅苔黃膩，指紋紫于風(fēng)關(guān)內(nèi)。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞17.52×109/L，中性粒細(xì)胞15.61×109/L，淋巴細(xì)胞2.75×109/L，血小板396×109/L。根據(jù)患兒目前癥狀及檢查結(jié)果，西醫(yī)診斷：川崎病;中醫(yī)辨證為血熱風(fēng)燥，治法：清熱生津、祛風(fēng)止癢。處方：桑白皮5 g，地骨皮5 g，蘆根10 g，連翹3 g，牛蒡子3 g，白鮮皮3 g，地膚子3 g，生石膏10 g，牡丹皮3 g，刺蒺藜3 g，甘草2 g。共5劑，囑水煎服，每日1劑，上下午分2次溫服。隨診，患兒服上方5劑后諸癥消，1月后復(fù)查心電圖、心臟彩超未見異常。

按語(yǔ)：本案患兒因感受溫?zé)嵝岸?，邪從口鼻而入，蘊(yùn)于肺胃，肺胃熱熾，則見高熱，周身出現(xiàn)紅色皮疹。初起病邪犯表，發(fā)病急劇，西醫(yī)診斷中雖未明確病因，但依據(jù)癥狀舌象指紋所得，中醫(yī)辨證為衛(wèi)氣同病，故治療上予以辛涼透表，清熱解毒。方用銀翹散合白虎湯加減。方中荊芥、防風(fēng)辛溫解表，紫花地丁、蒲公英、連翹清熱解毒，蘆根、生石膏、知母清熱生津除煩，桑白皮、地骨皮清瀉肺熱，白果、蘇子降氣平喘，葛根解肌透疹，且升陽(yáng)止瀉，同大腹皮、車前子利小便而實(shí)大便。經(jīng)初診治療后患兒身熱漸退，但溫?zé)嶂吧形辞宄?，且熱邪化火，血熱風(fēng)燥，故皮疹未祛，瘙癢未止，治療以清熱生津、祛風(fēng)止癢為法。方中桑白皮、地骨皮清瀉肺熱，蘆根、連翹、生石膏清熱生津除煩，牛蒡子宣肺透疹、解毒利咽，白鮮皮、地膚子、牡丹皮、刺蒺藜清熱涼血，祛風(fēng)止癢。

3 結(jié)語(yǔ)

張老師認(rèn)為，關(guān)于川崎病的中醫(yī)治療，當(dāng)以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為綱，以清熱解毒為法。臨證過(guò)程中，需依據(jù)體質(zhì)的強(qiáng)弱、病邪的深淺、病程的久暫、病情的急緩，靈活用藥。一般來(lái)說(shuō)，病之初期，邪毒犯表，治以疏風(fēng)散邪、清熱解毒，且宜宣中寓清，以引邪外出，熱去毒解，方用銀翹散加減;熱毒熾盛，當(dāng)以清氣涼營(yíng)解毒，冀其透營(yíng)轉(zhuǎn)氣，邪從外達(dá)，方用銀翹散合白虎湯臨證加減;后期因溫?zé)嵝岸緜瓣幏?，治療上予以養(yǎng)陰清熱解毒，熱邪灼津成痰，凝阻經(jīng)絡(luò)，當(dāng)以清氣化痰。因其溫?zé)岫拘耙子诨饌?，故在疾病的全程中，?dāng)顧護(hù)陰液，用藥切忌辛溫升散，以免化燥傷陰，內(nèi)陷逆?zhèn)?。誠(chéng)如吳鞠通所云：“留得一分津液，便有一分生機(jī)?！币嗖豢擅瓦M(jìn)大劑寒涼，否則瘟疫毒邪郁伏于內(nèi)，無(wú)能外達(dá)，正氣亦遭侵伐，且苦寒之品易于化燥傷津，則內(nèi)熱更熾，必使變證風(fēng)起。

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