活血通絡(luò)湯聯(lián)合西藥治療糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)病變的臨床觀察

陸麗 萬俊

〔摘要〕 目的 觀察活血通絡(luò)湯聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)病變（diabetic retinopathy， DR）的臨床療效及對視力的影響。方法 將82例DR患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組41例。對照組采用常規(guī)治療加以羥苯磺酸鈣分散片治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合活血通絡(luò)湯治療。1個月為1個療程，連續(xù)治療3個療程。觀察比較兩組患者臨床療效、治療前后視力變化、視野缺損積分、視敏度情況及一氧化氮、丙二醛、超氧化物歧化酶水平。結(jié)果 觀察組臨床總有效率92.68%，顯著高于對照組73.17%（P<0.05）。治療后觀察組的視力、30°視敏度、30°～60°視敏度顯著高于對照組（P<0.05），視野缺損積分顯著低于對照組（P<0.05）;觀察組一氧化氮、丙二醛水平顯著低于對照組（P<0.05），超氧化物歧化酶水平顯著高于對照組（P<0.05）。所有患者在治療期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論 活血通絡(luò)湯聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療DR，能有效改善患者臨床癥狀，臨床療效良好，安全性較高。

〔關(guān)鍵詞〕 糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)病變;活血通絡(luò)湯;羥苯磺酸鈣;視力

〔中圖分類號〕R276.7;R774.1? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.026

糖尿病在臨床中屬于較為常見的一種疾病，發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，已經(jīng)在全球范圍內(nèi)得到重視，很大程度上是因為全球肥胖人數(shù)的增加和老齡化進程的加劇而導(dǎo)致發(fā)病率的增加[1]。在糖尿病期間易出現(xiàn)慢性微血管并發(fā)癥，其中糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)病變（diabetic retinopathy，DR）屬于較為常見的一種并發(fā)癥。相關(guān)研究顯示，通過對患者的血脂、血壓、血糖等因素予以控制，能在某種程度上緩解DR的發(fā)生發(fā)展速度[2]。盡管對患者的血壓血糖予以控制，但依然難以控制部分患者的DR發(fā)展。羥苯磺酸鈣在改善微循環(huán)中屬于較為常見的一種藥物，能減少血小板聚集、改善血液黏滯、降低毛細血管通透性等[3]。有研究者指出DR主要是因為脈絡(luò)痹阻、瘀血內(nèi)生、陽虛寒凝、氣血運行不暢等因素而致[4]。因此本研究觀察活血通絡(luò)湯聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療DR的臨床療效及對視力的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1? 臨床資料

所觀察病例為2016年4月至2017年3月在江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科進行治療的82例DR患者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各41例。觀察組中男性23例，女性18例;年齡46～68（57.87±2.98）歲;病程0.5～12.3（6.73±2.03）年;病情：非增生期33例，增生期8例。對照組中男性26例，女性15例;年齡43～69（58.02±3.01）歲;病程1～11.9（6.67±2.01）年;病情：非增生期30例，增生期11例。兩組患者性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究已獲得本院倫理委員會批準，同時患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2? 病例選擇

1.2.1? 診斷標準? 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中關(guān)于DR的診斷標準。伴有糖尿病癥狀，在1 d中任意時間血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L，或空腹8 h后，葡萄糖濃度≥7 mmol/L。

中醫(yī)證候診斷參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[6]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中氣陰兩虛、血瘀脈絡(luò)證辨證標準。

1.2.2? 納入標準和排除標準? 納入標準：（1）所有患者均通過眼底熒光血管造影檢查得以確診;（2）在治療期間未使用其他會對觀察結(jié)果造成影響的藥物;（3）無心血管、造血系統(tǒng)、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾病者。排除標準：（1）哺乳期或妊娠期婦女;（2）對本次研究中所使用的藥物有過敏史;（3）視神經(jīng)疾病、視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎、白內(nèi)障、青光眼等其他眼疾病合并者。

1.3? 治療方法

所有患者均給予低脂、低鹽飲食，進行糖尿病健康教育。在控制血糖中，按照患者血糖情況皮下注射胰島素或口服降糖藥物，具體劑量根據(jù)病情而定，確保糖化血紅蛋白（HbAlc）<7%，餐后2 h血糖（2 hPG）<10.0 mmol/L，空腹血糖（FPG）<7.0 mmol/L。對照組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以羥苯磺酸鈣分散片（江蘇萬高藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.25 g/片）0.5 g/次，3次/d，1個月為1個療程，連續(xù)治療3個療程。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合活血通絡(luò)湯治療，組方：三七粉3 g（沖服），全蝎、僵蠶、地龍、紅花、桃仁各6 g，五味子、麥冬各10 g，白芍12 g，生地黃、太子參、當歸、木瓜、牛膝、丹參各15 g，山藥30 g。其煎至400 mL，200 mL/次，2次/d，早晚服用。1個月為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.4? 觀察指標

（1）采用Humphery 750視野計（德國蔡司公司）評估兩組患者治療前后視力變化、視野缺損積分、視敏度檢測情況。（2）采用酶標儀生化法檢測兩組患者治療前后一氧化氮、丙二醛、超氧化物歧化酶水平（試劑盒均購自南京建成生物醫(yī)學(xué)工程公司;批號20160914）。（3）分析兩組患者治療期間不良反應(yīng)。

1.5? 臨床療效評價標準

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]相關(guān)標準，分為顯效、有效、無效。視力≥1.0或視力進步≥4行，眼底出血量從（+++）減少至（+）、或從（++）至消失，眼底微血管瘤數(shù)或滲出量從（+++）減少至（++）、或從（++）減少至（+）、或從（+）至消失，眼底出血量、微血管瘤、滲出量改變≥2項，并且指標達到要求則為顯效;視力進步≥2行，以上指標眼底出血量、微血管瘤、滲出量改變有1項則為有效;以上指標標準未達到則為無效;視力退步>2行，眼底熒光血管造影檢查提示血管滲漏增加、黃斑水腫加重、視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)擴大則為惡化。

1.6? 統(tǒng)計學(xué)處理

選擇SPSS 11.5軟件包對本次實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用“x±s”表示，進行兩組獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用“%”表示，組間比較采取χ2檢驗，等級資料采取秩和檢驗，P<0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者臨床療效分析

治療后，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者視力、視野缺損積分及視敏度比較

治療前，兩組患者視力、視野缺損積分、30°視敏度、30°～60°視敏度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者視力、30°視敏度、30°～60°視敏度顯著高于治療前（P<0.05），視野缺損積分顯著低于治療前（P<0.05）;觀察組的視力、30°視敏度、30°～60°視敏度顯著高于對照組（P<0.05），視野缺損積分顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者一氧化氮、丙二醛、超氧化物歧化酶水平比較

治療前，兩組患者一氧化氮、丙二醛、超氧化物歧化酶水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者一氧化氮、丙二醛較治療前顯著降低（P<0.05），超氧化物歧化酶水平較治療前顯著上升（P<0.05）;觀察組一氧化氮、丙二醛水平顯著低于對照組（P<0.05），超氧化物歧化酶水平顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4? 不良反應(yīng)分析

兩組患者治療后心電圖、肝腎功能、血常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，在治療期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

DR屬于眼底疾病，主要由營養(yǎng)視神經(jīng)血管發(fā)生急性循環(huán)障礙所致。相關(guān)研究者提出糖尿病、眼內(nèi)壓上升、嚴重貧血、高血壓等疾病均會導(dǎo)致視神經(jīng)受損[7]。DR主要表現(xiàn)為眼底輕度視盤水腫和視力下降，并且晚期視盤會逐漸出現(xiàn)萎縮。DR的發(fā)生和眾多因素參與有關(guān)，主要有高血糖記憶、糖化血紅蛋白、蛋白質(zhì)的非酶糖基化、細胞因子作用、多元醇通路激活等因素，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)瘀血和視網(wǎng)膜動脈系統(tǒng)灌注降低，進而出現(xiàn)視網(wǎng)膜局部瘀血、缺氧、微循環(huán)障礙，嚴重者甚至發(fā)生不可逆的病理性改變或失明[8-9]。

羥苯磺酸鈣能改善微循環(huán)，曾有研究者將其應(yīng)用于DR治療，能明顯降低血小板高活性、血液黏滯性、毛細血管通透性，有利于異常的微循環(huán)狀態(tài)和血液流變學(xué)的改善[10]。除此之外，羥苯磺酸鈣能增加內(nèi)皮依賴性動脈舒張，增強微血管和大血管內(nèi)皮細胞一氧化氮合成酶活性，并且能抑制一氧化氮在主動脈平滑肌細胞中的增殖，有利于視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙的改善，減少視網(wǎng)膜微血管瘤，緩解滲漏狀況，進而提高或穩(wěn)定視力[11-12]。

DR在中醫(yī)學(xué)中屬于“視瞻昏渺”“消渴目病”等范疇，大部分研究者認為此病病機在于陰虛燥熱，損及肝腎之陰，難以上養(yǎng)目絡(luò)，目失所養(yǎng)而導(dǎo)致此病的發(fā)生[13]。也有研究者指出DR主要是因為脈絡(luò)痹阻、淤血內(nèi)生、陽虛寒凝、氣血運行不暢等因素而致[4]。故臨床中治療此病也應(yīng)以活血祛瘀通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰生津為主。鑒于此，本研究對于DR患者在羥苯磺酸鈣治療基礎(chǔ)上聯(lián)合活血通絡(luò)湯治療，藥方中生地黃養(yǎng)陰生津、清熱涼血;太子參養(yǎng)陰生津、益氣固本，和五味子、麥冬為生脈散，能斂汗生脈、益氣養(yǎng)陰;生地、五味子、麥冬、太子參聯(lián)合使用能發(fā)揮生津止渴、益氣養(yǎng)陰的作用;三七、桃仁、紅花、丹參活血祛瘀，和白芍、當歸聯(lián)合使用能活血化瘀、補血養(yǎng)血，并且不傷正[14];木瓜舒筋活絡(luò);全蝎、僵蠶、地龍通經(jīng)達絡(luò)、祛風(fēng)化痰;山藥健脾補益、滋精固腎;懷牛膝活血通經(jīng)。以上藥物聯(lián)合使用，能活血散瘀、益氣養(yǎng)陰，且使藥力直達入絡(luò)，通絡(luò)之痛[15]。

本次研究結(jié)果顯示，對DR患者予以活血通絡(luò)湯聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療后，患者的視力視野缺損、視敏度情況得到顯著改善，同時超氧化物歧化酶水平明顯上升，一氧化氮和丙二醛水平顯著降低，且上述改善的效果優(yōu)于單純羥苯磺酸鈣治療者，臨床有效率也顯著高于羥苯磺酸鈣治療者，并且所有患者在治療期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)。提示聯(lián)合治療能有效改善患者臨床癥狀，刺激患者血清超氧化物歧化酶活性，從而降低機體脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)水平，臨床療效較好，安全性高。究其原因主要是因為羥苯磺酸鈣屬于血管保護劑，有利于血管壁完整性的維持，降低血管壁的通透性和脆性，穩(wěn)定和改善視網(wǎng)膜病變的眼底病變，可減少視網(wǎng)膜微血管瘤、滲出、出血[16]。再加之活血通絡(luò)湯能益氣養(yǎng)陰、舒筋活絡(luò)、活血化瘀，扶正祛邪，共同發(fā)揮活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰的作用，進而實現(xiàn)抗血小板聚集和抗血栓形成的目的，擴張血管、降低血液黏稠度，有利于微循環(huán)狀態(tài)的改善，其中微循環(huán)的改善能進一步改善神經(jīng)組織的缺血缺氧狀況，有利于視網(wǎng)膜神經(jīng)病變的改善。

總之，活血通絡(luò)湯聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療DR，能有效改善患者臨床癥狀，臨床療效良好，安全性較高。

參考文獻

[1] RODRIGUEZ-PONCELAS A， MIRAVET-JIMENEZ S， CASELLAS A， et al. Prevalence of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes who had recorded diabetic retinopathy from retinal photographs in Catalonia （Spain）[J]. British Journal of Ophthalmology， 2015， 99 （12）：1628-1633.

[2] CONLIN P R， ASEFZADEH B， PASQUALE L R， et al. Accuracy of a technology-assisted eye exam in evaluation of referable diabetic retinopathy and concomitant ocular diseases[J]. British Journal of Ophthalmology， 2015， 99 （12）：1622-1627.

[3] SUN J， WANG B， HAO Y， et al. Effects of calcium dobesilate on Nrf2， Keap1 and HO-1 in the lenses of D-galactose-induced cataracts in rats[J]. Experimental and Therapeutic Medicine， 2018， 15（1）：719-722.

[4] YOO P， CARLONE D， REN L Y， et al. Assessment of online health resources for ophthalmology patients with age-related macular degeneration or diabetic retinopathy[J]. Canadian Journal of Ophthalmology， 2016， 51 （1）：1-2.

[5] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：312-316.

[6] 國家技術(shù)監(jiān)督局.中華人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術(shù)語：證候部分[S].北京：中國標準出版社，1997：1-11.

[7] LEE S H， KWAK S W， KANG E M， et al. Estimated trans-lamina cribrosa pressure differences in low-teen and high-teen intraocular pressure normal tension glaucoma： The Korean National Health and Nutrition Examination Survey[J]. Plos One， 2016， 11（2）： e0148412.

[8] 陳向東，彭清華，顏家朝，等.復(fù)明片治療糖尿病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜光凝術(shù)后臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，36（1）：63-65.

[9] 聶輔嬌，孫淑銘，謝? 鶴，等.養(yǎng)陰清熱、活血利水方聯(lián)合西藥治療糖尿病視網(wǎng)膜病變激光術(shù)后的療效觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，37（12）：1381-1385.

[10] QIN L， QIN W， WANG J， et al. Combined treatment of diabetic nephropathy with alprostadil and calcium dobesilate[J]. Experimental and Therapeutic Medicine， 2017， 14（5）：5012-5016.

[11] SOLA-ADELL C， BOGDANOV P， HERNANDEZ C， et al. Calcium dobesilate prevents neurodegeneration and vascular leakage in experimental diabetes[J]. Current Eye Research， 2017， 42（9）：1273-1286.

[12] VOABIL P， LIBERAL J， LEAL E C， et al. Calcium dobesilate is protective against inflammation and oxidative/nitrosative stress in the retina of a type 1 diabetic rat model[J]. Ophthalmic Research， 2017， 58（3）：150-161.

[13] HUANG O S， TAY W T， ONG P G， et al. Prevalence and determinants of undiagnosed diabetic retinopathy and vision-threatening retinopathy in a multiethnic Asian cohort： the Singapore Epidemiology of Eye Diseases （SEED） study[J]. British Journal of Ophthalmology， 2015， 99（12）：1614-1621.

[14] 秦? 銳，費? 夕，熊曉雯，等.益氣活血通絡(luò)湯對氣虛血瘀型腦出血患者運動功能的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志，2017，44（2）：331-333.

[15] 朱? 芳，夏? 秋，宮曉洋.活血通絡(luò)湯聯(lián)合電針對缺血性卒中患者神經(jīng)功能及生活能力的影響[J].中醫(yī)雜志，2013，54（17）：1483-1485.

[16] CAI T， WU X Y， ZHANG X Q， et al. Calcium dobesilate prevents diabetic kidney disease by decreasing bim and inhibiting apoptosis of renal proximal tubular epithelial cells[J]. DNA and Cell Biology， 2017， 36（4）：249-255.