農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生基層執(zhí)業(yè)意愿及影響因素分析
——以云南省為例

李偉明 黃興黎 袁 丹 張永光 姜潤(rùn)生 黃巧云 孫美娜 自 蓉

1.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 云南省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心 云南昆明 650500 2.云南省衛(wèi)生健康委員會(huì) 云南昆明 650200 3.云南省健康發(fā)展研究中心 云南昆明 650031 4.云南省第一人民醫(yī)院 云南昆明 650032

為農(nóng)村基層培養(yǎng)大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科醫(yī)生，對(duì)于加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立分級(jí)診療制度具有重要意義。[1]2010年國(guó)家層面出臺(tái)了農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策[2]，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。政策實(shí)施取得了一定成效，但研究發(fā)現(xiàn)執(zhí)行過程中尚存在培養(yǎng)質(zhì)量不高、畢業(yè)生違約、職業(yè)認(rèn)同度低等問題。[3-5]目前，國(guó)內(nèi)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的研究范圍多集中在培養(yǎng)模式、履約意向、職業(yè)素養(yǎng)、教育教學(xué)等領(lǐng)域，針對(duì)服務(wù)基層方面的研究仍有待拓展和深入。[6-10]根據(jù)協(xié)議，訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后須到定向農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)6年，服務(wù)期滿后可以自由擇業(yè)。因此，訂單定向醫(yī)學(xué)生能否“留得住”并在農(nóng)村基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)成為了實(shí)現(xiàn)此項(xiàng)政策目標(biāo)的關(guān)鍵。本研究以云南省為例，對(duì)3所高等院校的訂單定向醫(yī)學(xué)生履約期滿后繼續(xù)留在基層執(zhí)業(yè)的意愿進(jìn)行調(diào)查分析，并探討其影響因素，為促進(jìn)訂單定向醫(yī)學(xué)生基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本課題以云南省農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生為調(diào)查對(duì)象，采取分層整群抽樣方法抽取就讀于昆明醫(yī)科大學(xué)、大理大學(xué)、昆明理工大學(xué)3所高等院校2011級(jí)—2015級(jí)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生為調(diào)查樣本，共計(jì)1 673人。

1.2 研究方法

2016年3月—2016年7月，課題組到3所院校開展現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容主要包括個(gè)人基本情況、政策認(rèn)知、政策態(tài)度、報(bào)考動(dòng)因、執(zhí)業(yè)意愿(服務(wù)滿6年后繼續(xù)留在基層執(zhí)業(yè)的意愿)等。共發(fā)放問卷1 673份，回收有效問卷1 613份，問卷有效率為96.41%。運(yùn)用Epidata3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，多選題分析采用多重響應(yīng)分析，單因素分析采用2檢驗(yàn)，多因素分析采用二元Logistic回歸分析，選入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。以是否愿意在基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)為因變量，將性別、民族、是否為獨(dú)生子女、年級(jí)、就讀類型、戶籍、戶籍與就職地是否是同一州市、假期是否到簽約單位實(shí)踐、是否制定職業(yè)規(guī)劃、是否了解相關(guān)政策、是否支持相關(guān)政策、報(bào)考訂單定向醫(yī)學(xué)生的動(dòng)因、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作顧慮等共23個(gè)因素作為自變量，具體賦值見表1。

表1 訂單定向醫(yī)學(xué)生基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)意愿影響因素自變量賦值表

1.3 質(zhì)量控制

選取昆明醫(yī)科大學(xué)為預(yù)試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)，分年級(jí)抽取50名農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生進(jìn)行問卷預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果修改完善調(diào)查問卷。調(diào)查前嚴(yán)格培訓(xùn)調(diào)查員，調(diào)查后及時(shí)清點(diǎn)回收的問卷，對(duì)已完成的調(diào)查問卷進(jìn)行認(rèn)真核實(shí)，保證問卷的完整性和準(zhǔn)確性。由兩位調(diào)查員進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，規(guī)避數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查的1 613名訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生中，男性717(44.45%)人；平均年齡為21.01±1.73歲；漢族986(61.13%)人；2015級(jí)486(30.13%)人，2014級(jí)402(24.92%)人，2013級(jí)317(19.65%)人，2012級(jí)262(16.24%)人，2011級(jí)146(9.05%)人；戶籍所在地與就職地點(diǎn)屬同一州市1120(69.44%)人。

2.2 訂單定向醫(yī)學(xué)生的政策認(rèn)知

83.51%的訂單定向醫(yī)學(xué)生了解免費(fèi)培養(yǎng)政策，2011級(jí)至2015級(jí)學(xué)生對(duì)政策了解情況總體上呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。不同性別訂單定向醫(yī)學(xué)生的政策認(rèn)知差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同年級(jí)訂單定向醫(yī)學(xué)生的政策認(rèn)知差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

表2 訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)免費(fèi)培養(yǎng)政策的認(rèn)知情況/n，%

2.3 訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)免費(fèi)培養(yǎng)政策的態(tài)度

87.85%的訂單定向醫(yī)學(xué)生支持免費(fèi)培養(yǎng)政策，女生對(duì)免費(fèi)培養(yǎng)政策的支持率較男生高3.24%；2013級(jí)學(xué)生對(duì)免費(fèi)培養(yǎng)政策的支持率最高，為94.64%，2011級(jí)學(xué)生對(duì)政策的支持率最低，為63.70%，2011級(jí)至2015級(jí)學(xué)生對(duì)政策支持情況總體上呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。不同性別訂單定向醫(yī)學(xué)生的政策支持情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同年級(jí)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的政策支持情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表3)。

表3 訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)免費(fèi)培養(yǎng)政策的態(tài)度/n，%

2.4 訂單定向醫(yī)學(xué)生的報(bào)考動(dòng)因

多重響應(yīng)分析顯示，共3 893人次對(duì)訂單定向醫(yī)學(xué)生報(bào)考動(dòng)因進(jìn)行了選擇，1 017(26.12%)人次選擇了“家庭經(jīng)濟(jì)困難”，943人次(24.22%)選擇了“家人建議”，782人次(20.09%)選擇了“就業(yè)有保障”(表4)。

表4 訂單定向醫(yī)學(xué)生的報(bào)考動(dòng)因情況

2.5 訂單定向醫(yī)學(xué)生基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)意愿情況

64.54%的訂單定向醫(yī)學(xué)生履約期滿后不愿意繼續(xù)留在基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)，分性別來看，64.30%的男生不愿意在基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)，女生為64.73%；66.23%的漢族學(xué)生不愿意在基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)，少數(shù)民族學(xué)生為61.88%；2011級(jí)學(xué)生不愿意在基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)比例最高，為79.45%，2015級(jí)學(xué)生最低，為53.70%， 2011級(jí)至2015級(jí)學(xué)生不愿意在基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)意愿呈明顯上升趨勢(shì)。戶籍與就職地非同一州市的學(xué)生中，67.55%不愿意在基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)，同一州市的為63.21%。訂單定向醫(yī)學(xué)生的基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)意愿在性別、民族、戶籍與就職地方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在年級(jí)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表5)。

表5 不同類別的訂單定向醫(yī)學(xué)生基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)意愿情況/n，%

2.6 訂單定向醫(yī)學(xué)生基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)意愿的影響因素

通過二分類非條件Logistic逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，年級(jí)、是否了解相關(guān)政策、是否支持相關(guān)政策、為家鄉(xiāng)人民服務(wù)、想當(dāng)全科醫(yī)生、家庭經(jīng)濟(jì)困難、個(gè)人職業(yè)發(fā)展有限、個(gè)人婚姻問題、工作待遇低等因素影響訂單定向醫(yī)學(xué)生基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)意愿。具體來看，了解相關(guān)政策、支持相關(guān)政策、報(bào)考動(dòng)因是為家鄉(xiāng)人民服務(wù)、想當(dāng)全科醫(yī)生、家庭經(jīng)濟(jì)困難的訂單定向醫(yī)學(xué)生更愿意在基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)，高年級(jí)、到基層工作擔(dān)心個(gè)人職業(yè)發(fā)展有限、個(gè)人婚姻問題、工作待遇低的訂單定向醫(yī)學(xué)生更不愿意在基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)(表6)。

表6 訂單定向醫(yī)學(xué)生基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)意愿影響因素分析

3 討論

3.1 訂單定向醫(yī)學(xué)生的專業(yè)認(rèn)同度偏低

免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策自2010年實(shí)施以來，報(bào)考人員的政策認(rèn)知日趨深入，對(duì)此項(xiàng)政策普遍持支持態(tài)度，但調(diào)查揭示，僅有極少數(shù)學(xué)生因想當(dāng)全科醫(yī)生而報(bào)考訂單定向醫(yī)學(xué)生，絕大多數(shù)學(xué)生是因家庭經(jīng)濟(jì)困難、就業(yè)有保障等而選擇報(bào)考，國(guó)內(nèi)其他省份也存在類似情況。[11-12]這表明在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，訂單定向醫(yī)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)仍普遍缺乏興趣和認(rèn)同，更多是迫于家庭經(jīng)濟(jì)困難、或者是規(guī)避就業(yè)壓力等而選擇就讀該專業(yè)。專業(yè)認(rèn)同度對(duì)大學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)行為以及今后的從業(yè)行為有著重要影響。訂單定向醫(yī)學(xué)生的專業(yè)認(rèn)同度偏低，不僅會(huì)降低學(xué)習(xí)積極性，影響學(xué)習(xí)行為，也會(huì)阻礙扎根基層、服務(wù)基層的信念形成，增加不履約行為的發(fā)生，從而使此項(xiàng)政策的實(shí)施效果大打折扣。

3.2 訂單定向醫(yī)學(xué)生的基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)意愿不強(qiáng)

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，訂單定向醫(yī)學(xué)生的基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)意愿不強(qiáng)，僅有少部分人履行強(qiáng)制服務(wù)期后會(huì)選擇繼續(xù)留在基層執(zhí)業(yè)。究其原因，可能是目前我國(guó)農(nóng)村基層全科醫(yī)生面臨崗位任務(wù)繁重、待遇低、社會(huì)地位不高、職稱晉升困難等諸多壓力和挑戰(zhàn)，這些不利因素抑制了訂單定向醫(yī)學(xué)生長(zhǎng)期在基層執(zhí)業(yè)的意愿。此外，以職業(yè)道德、職業(yè)態(tài)度、職業(yè)價(jià)值觀為核心的職業(yè)素質(zhì)教育不完善，未樹立起穩(wěn)固的職業(yè)信念，也會(huì)影響訂單定向醫(yī)學(xué)生基層長(zhǎng)期服務(wù)意愿。訂單定向醫(yī)學(xué)生在基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)的意愿隨著年級(jí)的增加呈明顯下降趨勢(shì)，可能是此政策實(shí)施一段時(shí)間后，低年級(jí)學(xué)生報(bào)考時(shí)對(duì)政策的認(rèn)知度和接受度更高，認(rèn)真考慮了個(gè)人與職業(yè)的匹配性，對(duì)今后“面向農(nóng)村”的職業(yè)定位認(rèn)識(shí)更明確，更愿在農(nóng)村基層長(zhǎng)期從事全科醫(yī)生職業(yè)有關(guān)。本調(diào)查結(jié)果高于其他類似研究結(jié)果[11，13]，原因可能是調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)為邊疆民族省份，訂單定向醫(yī)學(xué)生中的少數(shù)民族學(xué)生所占比例高于其它地區(qū)，而這部分學(xué)生更愿意在自己熟悉的環(huán)境中為家鄉(xiāng)人民長(zhǎng)期服務(wù)。

3.3 多種綜合因素影響訂單定向醫(yī)學(xué)生的基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)意愿

訂單定向醫(yī)學(xué)生的政策認(rèn)知度和接受度越高、職業(yè)認(rèn)同感越強(qiáng)、奉獻(xiàn)意識(shí)越濃厚、家庭經(jīng)濟(jì)壓力越大，其選擇基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)的意愿越高。這表明加強(qiáng)政策宣傳、完善落實(shí)政策、重視職業(yè)素質(zhì)教育、培育理想信念、增加執(zhí)業(yè)收入水平等可提高訂單定向醫(yī)學(xué)生基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)意愿。在基層個(gè)人職業(yè)發(fā)展有限、個(gè)人婚姻問題、工作待遇低對(duì)訂單定向醫(yī)學(xué)生的基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)意愿有負(fù)向抑制作用，揭示若不能為訂單定向醫(yī)學(xué)生創(chuàng)建良好的職業(yè)發(fā)展環(huán)境、助力解決家庭問題、保障崗位待遇等將會(huì)降低其在農(nóng)村基層長(zhǎng)期從事全科醫(yī)生工作的意愿。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，入校就讀時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)訂單定向醫(yī)學(xué)生的基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)意愿有顯著影響，高年級(jí)學(xué)生更不具有基層長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)的意愿，這可能因高年級(jí)學(xué)生心智更成熟，會(huì)從多個(gè)角度辯證看問題，較低年級(jí)學(xué)生有更強(qiáng)烈的改變個(gè)人命運(yùn)的意識(shí)。

4 建議

4.1 基于人才培養(yǎng)定位，強(qiáng)化專業(yè)認(rèn)同培養(yǎng)

訂單定向醫(yī)學(xué)生的專業(yè)方向?yàn)槿漆t(yī)學(xué)，現(xiàn)階段報(bào)考人員主要因客觀因素而被動(dòng)選擇就讀此專業(yè)，若在校期間這種狀況得不到及時(shí)改變，將會(huì)嚴(yán)重影響該群體的人才培養(yǎng)質(zhì)量以及政策實(shí)施的遠(yuǎn)期效果。因此，培養(yǎng)院校應(yīng)緊扣訂單定向醫(yī)學(xué)生的人才培養(yǎng)定位，重視并及早開展專業(yè)認(rèn)同培養(yǎng)工作，在各階段教學(xué)中融入專業(yè)認(rèn)同教育，為該群體今后主動(dòng)到農(nóng)村基層從事全科醫(yī)生工作奠定基礎(chǔ)。一是構(gòu)建專業(yè)特色課程體系和營(yíng)造專業(yè)文化氛圍增強(qiáng)學(xué)生的專業(yè)意識(shí)和專業(yè)情感；二是通過專業(yè)講座、先進(jìn)代表座談以及典型事跡宣教等方式，提高學(xué)生對(duì)專業(yè)價(jià)值的認(rèn)知，增強(qiáng)學(xué)生的專業(yè)信心和專業(yè)歸屬感；三是開展各種與全科醫(yī)生職業(yè)密切相關(guān)的實(shí)踐活動(dòng)，穩(wěn)固和深化學(xué)生的專業(yè)認(rèn)同，促進(jìn)學(xué)生形成主動(dòng)的專業(yè)行為。

4.2 重視職業(yè)素質(zhì)培育，樹牢服務(wù)基層信念

訂單定向醫(yī)學(xué)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，需具備應(yīng)對(duì)多重挑戰(zhàn)的崗位能力和意志品質(zhì)，對(duì)其培養(yǎng)要“雙管齊下”，既要注重專業(yè)教育，也要重視職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)。應(yīng)將職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)納入訂單定向醫(yī)學(xué)生的人才培養(yǎng)方案，在專業(yè)教學(xué)活動(dòng)中增加職業(yè)素質(zhì)內(nèi)容，持續(xù)提升該群體的責(zé)任意識(shí)和使命感，使其逐步樹立起服務(wù)基層、扎根基層的職業(yè)信念。此外，訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生按規(guī)定參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，培訓(xùn)基地應(yīng)實(shí)施“早全科、多基層、反復(fù)實(shí)踐”的培訓(xùn)計(jì)劃，通過規(guī)范的專業(yè)培訓(xùn)和基層全科崗位實(shí)踐，進(jìn)一步強(qiáng)化該群體的職業(yè)認(rèn)同和服務(wù)基層信念。訂單定向醫(yī)學(xué)生到崗工作后，相關(guān)單位還應(yīng)持續(xù)關(guān)注其思想動(dòng)態(tài)，堅(jiān)持開展職業(yè)教育，引導(dǎo)、支持他們將服務(wù)基層作為終生奮斗的事業(yè)。

4.3 通過精準(zhǔn)施策，創(chuàng)建良好職業(yè)發(fā)展環(huán)境

我國(guó)第一批通過“5+3”模式培養(yǎng)合格的訂單定向醫(yī)學(xué)生已于2018年到簽約定向崗位執(zhí)業(yè)，按協(xié)議再服務(wù)3年后將自由擇業(yè)，在此段關(guān)鍵時(shí)期，創(chuàng)建出良好的職業(yè)發(fā)展環(huán)境是吸引和留住訂單定向醫(yī)學(xué)生在農(nóng)村基層繼續(xù)執(zhí)業(yè)的重要策略。針對(duì)影響基層全科醫(yī)生隊(duì)伍穩(wěn)定的突出問題，相關(guān)部門應(yīng)緊密協(xié)同精準(zhǔn)施策，精準(zhǔn)補(bǔ)齊短板，切實(shí)讓訂單定向醫(yī)學(xué)生體驗(yàn)到在基層工作的自豪感、成就感和人生價(jià)值。要嚴(yán)格執(zhí)行符合全科醫(yī)生崗位特點(diǎn)的薪酬制度，穩(wěn)步提升全科醫(yī)生待遇水平；優(yōu)先將履約期滿后仍選擇在農(nóng)村執(zhí)業(yè)的訂單定向醫(yī)學(xué)生納入全科醫(yī)生特崗計(jì)劃；實(shí)施適合基層全科醫(yī)生的職稱晉升辦法，保證長(zhǎng)期在農(nóng)村基層從業(yè)人員的權(quán)益；加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，提高職業(yè)社會(huì)認(rèn)可度，增強(qiáng)訂單定向醫(yī)學(xué)生的職業(yè)榮譽(yù)感和歸屬感。適應(yīng)基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，政府需持續(xù)改善政策環(huán)境，為訂單定向醫(yī)學(xué)生搭建起事業(yè)發(fā)展平臺(tái)，真正做到事業(yè)留人、發(fā)展留人。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。