安徽省天長市和福建省尤溪縣縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)研究

鄭 英 胡 佳 代 濤 楊越涵

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

新醫(yī)改以來，我國出臺一系列政策文件，改革完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，將分級診療制度作為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分。構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)是建設(shè)分級診療制度的重要手段，有利于調(diào)整優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)布局、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉、提升基層服務(wù)能力和體系整體效能。[1,2]一些地方開展了多種形式的實踐探索，也取得了積極進(jìn)展和成效；但總體來看，我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)仍然存在整合程度不高、資源配置失衡、全科人才緊缺、缺乏有效的激勵約束機(jī)制等問題。[3,4]縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，一些試點縣在推進(jìn)縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、提升基層服務(wù)能力、構(gòu)建縣鄉(xiāng)村一體化的整合型服務(wù)體系方面開展了頗具特色的探索。本研究系統(tǒng)梳理了首批縣級公立醫(yī)院綜合改革示范縣安徽省天長市和福建省尤溪縣的縣域醫(yī)聯(lián)體改革的做法，分析體制機(jī)制等方面存在的問題，并提出相應(yīng)的政策建議，以期為推進(jìn)縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和公立醫(yī)院綜合改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻(xiàn)研究

檢索CNKI、萬方等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)和世界銀行(World Bank,WB)等相關(guān)網(wǎng)站，查找醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建等相關(guān)理論和實踐研究報告、論文；檢索國內(nèi)相關(guān)政府網(wǎng)站，查找醫(yī)聯(lián)體改革的相關(guān)政策文件。

1.1.2 現(xiàn)場調(diào)研

課題組分別于2015年12月、2016年12月和2018年1月赴天長市和尤溪縣開展現(xiàn)場調(diào)研，通過召開座談會和關(guān)鍵人員訪談等方法收集縣域醫(yī)聯(lián)體改革相關(guān)資料。針對2縣(市)，組織原衛(wèi)生計生、人社、醫(yī)保、發(fā)改、財政等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人，召開座談會，詳細(xì)了解其改革思路、主要措施、成效與問題等；設(shè)計訪談提綱，對縣醫(yī)改辦主任、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員和患者等關(guān)鍵知情人進(jìn)行深入訪談，每次每個縣(市)訪談10人左右，重點了解醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的具體做法、面臨的主要問題和制約因素及建議等。同時，現(xiàn)場查閱縣域醫(yī)聯(lián)體改革相關(guān)政策文件，并對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分機(jī)構(gòu)進(jìn)行實地考察。

1.2 研究方法與分析框架

本文主要采用內(nèi)容分析法，在借鑒WHO衛(wèi)生體系框架、WB衛(wèi)生體系控制柄模型和現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上，從服務(wù)提供方式、籌資支付、治理規(guī)制、協(xié)作機(jī)制、資源共享等方面，對天長市和尤溪縣醫(yī)聯(lián)體改革措施進(jìn)行比較分析；其中，籌資支付和治理規(guī)制是影響醫(yī)聯(lián)體建設(shè)最關(guān)鍵、最核心的激勵約束機(jī)制[5-10](表1)。

表1 醫(yī)聯(lián)體改革內(nèi)容分析框架

2 結(jié)果

2.1 服務(wù)提供方式

構(gòu)建以縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主要服務(wù)提供方，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊等多方參與的縣鄉(xiāng)村一體化的縣域醫(yī)聯(lián)體。其中，天長市以2所縣級公立醫(yī)院和1所民營醫(yī)院為牽頭醫(yī)院組建了3個醫(yī)療服務(wù)共同體(以下簡稱“醫(yī)共體”)，彼此之間相互競爭；2018年基于考核結(jié)果，民營醫(yī)院退出，重新劃分為2個醫(yī)共體。尤溪縣醫(yī)聯(lián)體建設(shè)先后經(jīng)歷了以義務(wù)代管為主的松散型醫(yī)聯(lián)體和以行政督導(dǎo)為主的半緊密型醫(yī)聯(lián)體兩個探索階段，2017年4月整合全縣醫(yī)療衛(wèi)生資源組建1個縣域醫(yī)聯(lián)體，縣醫(yī)院為牽頭醫(yī)院并更名為“尤溪縣總醫(yī)院”。

明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位。天長市和尤溪縣均制定了不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療病種目錄，其中天長市明確縣級醫(yī)院至少承擔(dān)122種疾病診治、鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院50種、村衛(wèi)生室28種；尤溪縣分別為213種、55種和15種。尤溪縣重新定位醫(yī)聯(lián)體內(nèi)2所縣級醫(yī)院功能，縣總醫(yī)院重點承擔(dān)外科、西醫(yī)內(nèi)科、兒科、急救、婦科、產(chǎn)科、傳染科等急危重病救治任務(wù)，中醫(yī)院重點承擔(dān)中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、骨科、康復(fù)理療科、肛腸科、皮膚科、精神科、血透中心、科教科、規(guī)培基地等慢性病診療和教學(xué)任務(wù)，實行差異化發(fā)展。

探索建立以健康為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式。天長市和尤溪縣均以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為切入點，為所有簽約居民提供預(yù)防、診療、康復(fù)、護(hù)理、健康促進(jìn)等多層次、多樣化、個性化、連續(xù)的覆蓋全生命周期的健康服務(wù)。

2.2 籌資支付

針對供方的醫(yī)保支付，實行以醫(yī)聯(lián)體為單位的總額預(yù)付制，開展多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。天長市醫(yī)共體的總額預(yù)付制開始只包括新農(nóng)合基金，2018年擴(kuò)大至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，實行按人頭打包支付，即將提取10%省級風(fēng)險金后的醫(yī)?；鸬?5%作為總預(yù)算，依據(jù)參保人數(shù)統(tǒng)一打包支付給醫(yī)共體牽頭醫(yī)院進(jìn)行管理，選擇其他醫(yī)共體就醫(yī)患者的醫(yī)療費用由其所屬醫(yī)共體以購買服務(wù)形式每季度結(jié)算；結(jié)余按照6:3:1在縣鄉(xiāng)村三級機(jī)構(gòu)間分配，超支由牽頭醫(yī)院承擔(dān)；同步實行251個病種臨床路徑管理下的按病種付費，53個按病種付費“浮動定額”支付，12個日間手術(shù)按病種付費，10個中醫(yī)藥適宜技術(shù)和10個優(yōu)勢病種的按病種付費。尤溪縣醫(yī)聯(lián)體的總額預(yù)付制面向所有基本醫(yī)保基金，由市醫(yī)?；鸸芾砭衷诳鄢A(yù)留部分(城鄉(xiāng)居民預(yù)留35元/人、城鎮(zhèn)職工100元/人，主要用于大病保險和第三次精準(zhǔn)補助)后，打包給縣總醫(yī)院統(tǒng)籌使用；結(jié)余可納入醫(yī)務(wù)性收入，用于計算醫(yī)院工資總額進(jìn)行分配；同步實行住院費用按全國疾病診斷相關(guān)分組(Chinese Diagnosis-Related Groups, C-DRG)收付費制度，同級別醫(yī)院“同病、同治、同價”，并加強(qiáng)臨床路徑管理。

建立與醫(yī)聯(lián)體和分級診療制度建設(shè)相掛鉤的財政補償機(jī)制。天長市和尤溪縣的財政補償、醫(yī)?；饟芨兜染罁?jù)醫(yī)聯(lián)體各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)履行、分工協(xié)作、能力提升、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等情況確定，但在具體考核指標(biāo)上有少許差異。逐步理順不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和不同類型醫(yī)療服務(wù)項目的比價關(guān)系，兩地均多次調(diào)整縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格，如提高診療、手術(shù)、護(hù)理等項目價格，天長市還同步調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)價格。

建立促進(jìn)人才向基層流動的薪酬分配機(jī)制。一是對下派人員在薪酬分配、職稱晉升、崗位競聘等方面予以優(yōu)先考慮。尤溪縣實行年薪計算工分制，通過調(diào)整病種在縣級醫(yī)院(下調(diào))和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(上調(diào))的工分值影響年薪分配，并將駐鄉(xiāng)駐村工作完成情況作為年薪分配依據(jù)。二是改革基層績效薪酬制度，給予相應(yīng)財政補助。天長市允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)收入扣除運行成本后的結(jié)余主要用于人員獎勵，財政每年給予基層高級職稱人員一定工作補貼；尤溪縣實行基層獎勵性績效薪酬考核制度，財政補助在崗未入編人員。

調(diào)整針對需方的醫(yī)保支付政策。天長市和尤溪縣均降低基層就診、簽約居民及依規(guī)轉(zhuǎn)診患者的起付線，提高封頂線和住院費用報銷比例；反之則提高起付線、降低封頂線和住院費用報銷比例，適度拉開縣域內(nèi)外、縣域內(nèi)不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、簽約與非簽約居民以及依規(guī)與違規(guī)轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)保支付水平。

2.3 治理規(guī)制

建立健全醫(yī)聯(lián)體法人治理結(jié)構(gòu)和內(nèi)部管理機(jī)制。一是轉(zhuǎn)變政府職能，促使衛(wèi)生健康行政部門由直接管理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)為行業(yè)管理。如原天長市醫(yī)管會(2018年改為市醫(yī)改委)代表政府負(fù)責(zé)醫(yī)共體發(fā)展方向、規(guī)劃等政策制定；原尤溪縣衛(wèi)計局負(fù)責(zé)監(jiān)督和指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體，縣醫(yī)管會負(fù)責(zé)規(guī)劃編制、協(xié)調(diào)事項、協(xié)助開展績效考核等。二是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實行理事會和牽頭醫(yī)院兩級管理體制。理事會負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體重大事項決策，牽頭醫(yī)院對成員單位實行不同程度的一體化管理。天長市以技術(shù)和管理為紐帶，在保持成員單位資產(chǎn)歸屬、獨立法人、功能、財政投入和職工身份不變基礎(chǔ)上，實行人事、資產(chǎn)、業(yè)務(wù)、財務(wù)、藥品耗材、信息化和績效考核等一體化管理，權(quán)限正在移交過程中。尤溪縣以技術(shù)、管理和資產(chǎn)為紐帶，實現(xiàn)了部分產(chǎn)權(quán)整合，縣總醫(yī)院為醫(yī)聯(lián)體唯一法人代表，在保持成員單位機(jī)構(gòu)設(shè)置和行政建制、承擔(dān)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能和任務(wù)、財政投入保障機(jī)制不變基礎(chǔ)上，實行人力資源、醫(yī)療業(yè)務(wù)、財務(wù)制度、績效考核、資源配置、集中采購、信息化建設(shè)、醫(yī)保預(yù)付等一體化管理，權(quán)限移交已完成。

建立以醫(yī)聯(lián)體和分級診療制度建設(shè)為主要內(nèi)容的考核評價與問責(zé)機(jī)制。天長市將分級診療開展情況納入醫(yī)共體和院長的績效考核內(nèi)容，將醫(yī)?；鸾Y(jié)算支付業(yè)務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)專用經(jīng)費考核權(quán)交給牽頭醫(yī)院，依據(jù)考核結(jié)果決定分配方案。尤溪縣將醫(yī)療資源整合工作納入縣委、縣政府重點督辦事項和績效考核內(nèi)容，由縣總醫(yī)院負(fù)責(zé)組織駐鄉(xiāng)駐村工作考核，考核結(jié)果較好的團(tuán)隊或個人在薪酬分配、職稱評聘、評先評優(yōu)、進(jìn)修深造等方面予以傾斜。

與需方簽訂相關(guān)服務(wù)契約，明確服務(wù)內(nèi)容、價格、報銷比例并予以適當(dāng)優(yōu)惠。天長市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議規(guī)定，部分基本醫(yī)療項目予以價格優(yōu)惠，免費提供基本及重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，并由新農(nóng)合承擔(dān)“有償服務(wù)包”項目服務(wù)價格的40%。尤溪縣全民健康共保管理協(xié)議規(guī)定，提供免費基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及個性化付費服務(wù)，對付費簽約居民給予提高報銷比例、連續(xù)計算起付線等優(yōu)惠措施，并由醫(yī)保基金分擔(dān)一定比例的個性化付費簽約費用。

2.4 協(xié)作機(jī)制

不斷完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。一是均建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，縣級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)病人優(yōu)先安排檢查、住院、手術(shù)等，下轉(zhuǎn)病人由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療、跟蹤隨訪、健康指導(dǎo)等。天長市還選擇8～10家縣外三級綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院作為合作醫(yī)院，暢通轉(zhuǎn)診渠道，協(xié)議預(yù)留轉(zhuǎn)診號源和床位，對轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先接診、檢查和住院等。二是明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和條件。天長市確定縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)病種41個、康復(fù)期下轉(zhuǎn)病種15個；尤溪縣確定縣級醫(yī)院下沉病種11個。此外，天長市落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診負(fù)責(zé)制，實行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案制度。

建立上下聯(lián)動的技術(shù)協(xié)作機(jī)制。一是建立醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的幫扶機(jī)制。天長市醫(yī)共體實行人員交流“雙派送”制度，即分別在縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置3%左右的流動送醫(yī)崗位和5%左右的流動送培崗位，規(guī)定縣級醫(yī)院新聘用人員在試用期滿后須在基層鍛煉2年；探索設(shè)立縣級醫(yī)院名醫(yī)(專家)駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作站；牽頭醫(yī)院給予基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科建設(shè)、績效獎勵、基礎(chǔ)設(shè)施和基層醫(yī)療設(shè)備等經(jīng)費支持。尤溪縣建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)師定期駐鄉(xiāng)駐村制度，組建32支76人的基層醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊，各團(tuán)隊每年駐鄉(xiāng)駐村不少于72天，并建立在線專家工作制度。二是建立醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院與省內(nèi)外三級醫(yī)院的協(xié)作幫扶機(jī)制。天長市與省內(nèi)外三甲醫(yī)院建立院科兩級幫扶機(jī)制，構(gòu)建遠(yuǎn)程視頻等綠色交流通道，邀請專家來縣級醫(yī)院開展手術(shù)治療、會診等，且會診費納入新農(nóng)合報銷，并統(tǒng)一縣外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。尤溪縣重點與省內(nèi)三級醫(yī)院建立協(xié)作幫扶機(jī)制，開展技術(shù)引進(jìn)、選派人員到市級醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)、邀請專家來縣級醫(yī)院手術(shù)和會診等。

2.5 資源共享

人力資源方面，注重加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體尤其是基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。一是通過簡化程序、經(jīng)濟(jì)激勵等方式，加大人才引進(jìn)力度。天長市針對基層急需緊缺專業(yè)和高層次人才，采取校招或直接考察等方式招聘，開設(shè)用編綠色通道。尤溪縣設(shè)立衛(wèi)生人才(學(xué)科帶頭人、中青年專業(yè)技術(shù)骨干、各專業(yè)緊缺人才等)引進(jìn)專項資金，實行優(yōu)先入編和住房獎勵優(yōu)惠政策。二是完善醫(yī)聯(lián)體人才培養(yǎng)制度。天長市建立基層衛(wèi)生人員到縣級公立醫(yī)院進(jìn)修和培訓(xùn)制度，尤溪縣注重加強(qiáng)本土化人才培養(yǎng)。三是統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體人才一體化管理和使用。天長市探索縣管鄉(xiāng)用的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制周轉(zhuǎn)池制度，允許達(dá)標(biāo)且通過考核的社會化用人和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制周轉(zhuǎn)池人員擇優(yōu)納入縣級醫(yī)院編制周轉(zhuǎn)池管理，由牽頭醫(yī)院統(tǒng)一管理基層高級職稱人員。尤溪縣按照功能定位重新整合配置2所縣級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員。四是建立鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險制度。

藥品供應(yīng)方面，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與縣級公立醫(yī)院藥品采購、配送和使用的銜接，確保用藥連續(xù)性。天長市實行醫(yī)共體內(nèi)藥品耗材統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一帶量采購、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一監(jiān)管，實行慢性病“雙處方”制度(用藥處方和個性化健康處方)，為高血壓、Ⅱ型糖尿病患者提供免費國家基本藥物。尤溪縣實行慢性病長處方制度，家庭醫(yī)生可為服務(wù)依從性好、病情較穩(wěn)定的慢性病簽約居民一次性開具1～2個月藥量；實行延續(xù)上級醫(yī)院處方制度，經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院的簽約居民返回基層就診時，可延續(xù)上級醫(yī)院?？漆t(yī)生所開具處方中同樣的藥品；加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配送；為高血壓、糖尿病、重性精神病等患者提供免費藥品。

信息資源方面，通過建立統(tǒng)一的信息平臺和系統(tǒng)、成立各類醫(yī)聯(lián)體技術(shù)共享中心等，建立健全醫(yī)聯(lián)體信息共享機(jī)制。天長市建立了縣域全民健康信息平臺系統(tǒng)，和以電子病歷為主且集成HIS、PACS、LIS、區(qū)域心電和公共衛(wèi)生系統(tǒng)的城鄉(xiāng)醫(yī)療信息化系統(tǒng)，后期擬集成家庭醫(yī)生簽約和體檢系統(tǒng)等；成立醫(yī)共體檢驗、影像、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程心電、病理診斷和消毒供應(yīng)六大中心，市人民醫(yī)院還建立藥品耗材共享平臺和知識共享系統(tǒng)，基本實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)檢查結(jié)果互認(rèn)。尤溪縣在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺上開發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)功能模塊，并與電子健康檔案、區(qū)域診療、預(yù)約轉(zhuǎn)診等系統(tǒng)相銜接；開發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)移動客戶端；擬成立醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程會診、心電診斷、醫(yī)學(xué)影像、中醫(yī)藥互聯(lián)網(wǎng)+、病案管理、檢驗檢查、病理診斷、物流及配送管理、消毒供應(yīng)、120急救調(diào)度指揮十大中心；開發(fā)藥事管理軟件系統(tǒng)。

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要改革政策措施的綜合性、協(xié)同性和系統(tǒng)性

從服務(wù)提供方式、籌資支付、治理規(guī)制、協(xié)作機(jī)制、資源共享等多方面綜合施策，實施聯(lián)動改革，是天長市和尤溪縣醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的亮點。衛(wèi)生服務(wù)體系是一個復(fù)雜的動態(tài)系統(tǒng)，要實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整合，應(yīng)具備一系列結(jié)構(gòu)和過程要素，包括必備的體制環(huán)境以及相應(yīng)的機(jī)制和功能，以確保提供服務(wù)的連續(xù)性。[11]作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的重要途徑，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要綜合施策，強(qiáng)化政策措施間的協(xié)同聯(lián)動。天長市和尤溪縣在出臺縣域醫(yī)聯(lián)體改革方案的同時，制定醫(yī)保、薪酬、醫(yī)療服務(wù)價格、人才培養(yǎng)、藥品供應(yīng)、信息共享等配套政策，涉及衛(wèi)生健康、人社、財政、物價等多個部門，并通過醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)管會等組織協(xié)調(diào)多部門利益，通過政策的疊加效應(yīng)和部門間分工協(xié)作形成合力，推動縣域醫(yī)聯(lián)體改革和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合進(jìn)程。

3.2 醫(yī)保支付方式為重點的激勵約束機(jī)制對縣域醫(yī)聯(lián)體運行至關(guān)重要

天長市和尤溪縣均以醫(yī)保支付方式為核心，不斷健全針對供需雙方的激勵約束機(jī)制，促使醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變服務(wù)供給行為、引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，一定程度實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的利益相容，有效促進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合和分級診療制度建設(shè)，這與張妍[11]、魏來[12]等人的研究結(jié)果相似，也與國家提出的“深化醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保的調(diào)控引導(dǎo)和監(jiān)督制約作用”等政策要求相一致。天長市和尤溪縣針對供方，以醫(yī)聯(lián)體為單位，在總額預(yù)付制基礎(chǔ)上，探索按病種、按C-DRG等多種支付方式改革，建立基于機(jī)構(gòu)提供與功能定位相符的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的醫(yī)保支付機(jī)制，允許結(jié)余留用、自主分配，從而形成有效的經(jīng)濟(jì)激勵，使醫(yī)聯(lián)體注重初級衛(wèi)生保健、疾病預(yù)防、健康教育和健康管理等，控制醫(yī)療費用不合理增長、節(jié)約成本。針對需方，實行差異化報銷政策，對基層首診、簽約及依規(guī)轉(zhuǎn)診患者降低起付線或提高報銷比例，反之則提升起付線或降低報銷比例，通過經(jīng)濟(jì)杠桿促進(jìn)形成合理的就醫(yī)秩序[7]。同時，醫(yī)保支付機(jī)制需要與其他機(jī)制相互協(xié)同才能產(chǎn)生更加有效的激勵約束作用。天長市和尤溪縣同步調(diào)整財政補償、薪酬分配、醫(yī)療服務(wù)價格、績效考核等政策，使之與機(jī)構(gòu)功能定位落實情況、機(jī)構(gòu)間技術(shù)協(xié)作、雙向轉(zhuǎn)診等醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)指標(biāo)掛鉤，實行不同程度的一體化管理，對供需雙方形成有效激勵約束。

3.3 基層服務(wù)能力對縣域醫(yī)聯(lián)體和分級診療制度建設(shè)至關(guān)重要

多措并舉提升基層服務(wù)能力，是天長市和尤溪縣醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得階段性進(jìn)展的重要舉措。國內(nèi)外實踐均表明，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中扮演著重要角色。[3]提升基層服務(wù)能力，是形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源整合、提升服務(wù)體系整體績效的重要基礎(chǔ)，也是我國醫(yī)聯(lián)體和分級診療制度建設(shè)的重點。天長市和尤溪縣通過加大基層財政投入力度，加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備配置；短期通過加強(qiáng)縣級醫(yī)院對基層的技術(shù)幫扶、經(jīng)費支持等措施，如天長市的“雙派送”制度和尤溪縣的“駐鄉(xiāng)駐村制度”，并建立相應(yīng)獎懲制度，將服務(wù)基層作為職稱晉升、崗位競聘、績效考核等的依據(jù)，以資源下沉輻射帶動基層服務(wù)能力提升；長期通過建立健全基層衛(wèi)生人員培養(yǎng)體系、改革基層衛(wèi)生人員薪酬分配制度等措施，留住現(xiàn)有并吸引更多基層衛(wèi)生人才，提升基層衛(wèi)生人員服務(wù)能力和水平。同時，建立與簽約數(shù)量、服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量相結(jié)合的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核與問責(zé)機(jī)制，調(diào)動基層衛(wèi)生人員積極性；加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與縣級公立醫(yī)院藥品采購、配送和使用的銜接，如天長市實行醫(yī)共體內(nèi)藥品耗材統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一帶量采購、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一監(jiān)管，尤溪縣實行慢性病長處方和延續(xù)上級醫(yī)院處方制度，以保障患者基層就診時用藥的連續(xù)性和便利性，提高基層就診意愿。

3.4 兩縣(市)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)各有特點

由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r、衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展水平、改革思路等不同，天長市和尤溪縣醫(yī)聯(lián)體改革的具體形式和資源整合程度有所差異。從組織形式看，天長市在縣域內(nèi)構(gòu)建多個縱向合作、橫向競爭的醫(yī)共體，允許居民自由選擇，一定程度促使各醫(yī)共體通過競爭提升管理和服務(wù)水平，吸引患者、降低成本、提高效率；而尤溪縣組建1個縣域緊密型醫(yī)聯(lián)體，2所縣級醫(yī)院實行差異化發(fā)展，一定程度促進(jìn)更大范圍的資源集約化配置、避免惡性競爭。從資源整合程度看，天長市醫(yī)共體以技術(shù)和管理為紐帶；尤溪縣醫(yī)聯(lián)體以技術(shù)、管理和資產(chǎn)為紐帶，具有唯一法人代表，實現(xiàn)了部分產(chǎn)權(quán)整合，較天長市更為緊密，擁有更強(qiáng)的資源配置能力，但也對醫(yī)聯(lián)體治理結(jié)構(gòu)和治理能力提出了更高的要求。

3.5 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)仍面臨諸多挑戰(zhàn)

天長市和尤溪縣醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在一些共性問題。一是醫(yī)聯(lián)體框架仍呈現(xiàn)“金字塔型”，以高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，基層服務(wù)能力薄弱、全科醫(yī)學(xué)人才缺乏等問題短期內(nèi)難以根本解決，雖然正在向國際成熟做法“網(wǎng)絡(luò)型”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展，但仍有不小差距[4,13]。二是由于基層衛(wèi)生人員待遇相對較低、個人發(fā)展空間有限、省市大型三級醫(yī)院的人才虹吸效應(yīng)、本土人才培養(yǎng)需要漫長過程等原因，難以吸引和留住優(yōu)秀人才。三是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)主要參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費用水平，缺乏完善的成本核算體系，科學(xué)性和合理性有待提升[14]，如天長市病種分類及其收費標(biāo)準(zhǔn)不夠精確、尤溪縣醫(yī)?；痤A(yù)留部分和統(tǒng)籌部分的比例設(shè)置需要進(jìn)一步科學(xué)測算。四是醫(yī)聯(lián)體治理體系有待完善，政府、理事會、各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的責(zé)權(quán)利關(guān)系需進(jìn)一步理順，治理能力有待提升。

天長市和尤溪縣也面臨各自特定問題。天長市醫(yī)共體之間存在功能定位重疊，若監(jiān)管不力，可能因惡性競爭導(dǎo)致資源和醫(yī)?；鹄速M，損害患者利益；滁州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保并實行市級統(tǒng)籌，可能對天長市原有的新農(nóng)合基金按人頭總額預(yù)付制產(chǎn)生影響。尤溪縣單一醫(yī)聯(lián)體可能導(dǎo)致資源壟斷、缺乏良性競爭、監(jiān)管難度加大、管理成本上升、持續(xù)改革創(chuàng)新動力降低等問題；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的利益分配、風(fēng)險共擔(dān)、監(jiān)督考核等機(jī)制有待進(jìn)一步細(xì)化。

4 結(jié)論與建議

4.1 持續(xù)推動服務(wù)體系由“金字塔型”向“網(wǎng)絡(luò)型”轉(zhuǎn)變，構(gòu)建協(xié)同整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

政策上要注重構(gòu)建以功能為導(dǎo)向規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，調(diào)動各級各類機(jī)構(gòu)的積極性，提升服務(wù)能力和水平，尤其是基層服務(wù)能力，大力推動全科醫(yī)學(xué)發(fā)展和人才培養(yǎng)，弱化等級評審、取消行政級別。天長市和尤溪縣應(yīng)進(jìn)一步明確并落實醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位、配置標(biāo)準(zhǔn)以及機(jī)構(gòu)間協(xié)作關(guān)系等，整合不同類型主體和不同服務(wù)的技術(shù)、流程和結(jié)構(gòu)，如開展家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)，逐步構(gòu)建起以居民健康需求為中心、以全科和?？茷榉止ひ罁?jù)、以基礎(chǔ)保健為核心的協(xié)同整合的“網(wǎng)絡(luò)型”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。[4,7,13]

4.2 建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的激勵相容機(jī)制，促進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源有效整合

以籌資支付和治理規(guī)制改革為核心，不斷完善醫(yī)保支付、薪酬分配、績效考核等機(jī)制，強(qiáng)化政策措施的協(xié)同聯(lián)動，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機(jī)構(gòu)實現(xiàn)激勵相容。一是科學(xué)制定不同類型醫(yī)保支付方式的支付標(biāo)準(zhǔn)，逐步建立成本定價機(jī)制，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算體系[14]，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的談判協(xié)商和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，使支付標(biāo)準(zhǔn)真正體現(xiàn)疾病治療的實際成本；并與臨床路徑、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等結(jié)合，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。二是繼續(xù)完善天長市的績效薪酬制度和尤溪縣的年薪計算工分制，充分體現(xiàn)不同類型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位和特點以及不同崗位的要求和價值，并與醫(yī)聯(lián)體和分級診療制度建設(shè)效果相掛鉤，重點向基層傾斜；建立與醫(yī)聯(lián)體和分級診療制度建設(shè)目標(biāo)相一致的指標(biāo)明確、可操作的績效評價體系，依據(jù)評價結(jié)果給予適當(dāng)獎懲。三是逐步健全醫(yī)聯(lián)體法人治理體系，理順政府和各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的責(zé)權(quán)利關(guān)系，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體理事會作用，完善并落實內(nèi)部管理制度。

4.3 以提升基層服務(wù)能力為重點，強(qiáng)化人才、藥品、信息等共享機(jī)制建設(shè)

一是加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才尤其是全科醫(yī)學(xué)人才的引進(jìn)、培養(yǎng)和使用。加快建立院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機(jī)銜接、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系[7]，并重點發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育；短期可通過加大人才引進(jìn)力度、探索“縣招鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)招村用”等人才柔性流動機(jī)制、提高基層衛(wèi)生人員待遇和保障水平等措施，吸引和留住優(yōu)秀人才，長期可通過全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)等途徑加大本土全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，建立穩(wěn)定的人才儲備機(jī)制。二是根據(jù)地方疾病譜及治療特征，進(jìn)一步調(diào)整和擴(kuò)充基層常見病、慢性病相關(guān)藥品種類，建立與雙向轉(zhuǎn)診相適應(yīng)的藥品配送機(jī)制[15]，確?；鶎佑盟庍B續(xù)性和配送及時性。三是進(jìn)一步擴(kuò)充區(qū)域信息平臺系統(tǒng)功能，加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體各大技術(shù)共享中心建設(shè)和功能完善，促進(jìn)信息互聯(lián)互通。

4.4 針對問題不斷調(diào)整完善政策措施，持續(xù)探索創(chuàng)新

天長市在應(yīng)對醫(yī)保管理體制改革的新情況時，要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，確保按人頭總額預(yù)付制的延續(xù)和信息系統(tǒng)的有效對接；深化醫(yī)保支付方式改革，科學(xué)測算、動態(tài)調(diào)整醫(yī)共體醫(yī)?；鹑司Ц督痤~，完善按病種付費制度，科學(xué)制定定額付費標(biāo)準(zhǔn)。同時，要通過合理規(guī)劃、加強(qiáng)監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)共體間的良性競爭和差異化發(fā)展；以完善醫(yī)共體內(nèi)部管理運行機(jī)制和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為重點，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。

尤溪縣應(yīng)通過加大醫(yī)聯(lián)體管理人才引進(jìn)和培養(yǎng)力度、建立精細(xì)化的管理制度，提高管理運行效率和科學(xué)決策水平；強(qiáng)化政府監(jiān)管和社會監(jiān)督，建立有效的問責(zé)機(jī)制，提升醫(yī)聯(lián)體持續(xù)改革創(chuàng)新動力。完善醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付制和C-DRG收付費制度改革，與臨床路徑、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等結(jié)合，兼顧醫(yī)療費用控制和服務(wù)質(zhì)量。通過技術(shù)引進(jìn)、與專家簽訂多點執(zhí)業(yè)協(xié)議、選派人員到上級醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)等方式，以點帶面促進(jìn)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展和服務(wù)能力提升；進(jìn)一步提高基層衛(wèi)生人員待遇，擴(kuò)大工分調(diào)整的下沉病種范圍，引導(dǎo)人才和資源下沉。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。