云南怒江兒童健康綜合干預(yù)效果評價

王 芳 劉曉曦 丁 雪 陳永超

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020

隨著我國兒童健康水平的提升，西部貧困少數(shù)民族地區(qū)的兒童健康問題日益突出，引起我國相關(guān)政府部門、社會組織及專家學(xué)者的高度關(guān)注。近年來，很多面向西部貧困少數(shù)民族地區(qū)的兒童健康干預(yù)項(xiàng)目陸續(xù)開展，在取得一定成效的同時也存在著可持續(xù)影響不夠、當(dāng)?shù)厝藛T主動性不高、干預(yù)措施整合不足等問題，亟需建立一種適于這些地區(qū)、有效、可持續(xù)的兒童健康干預(yù)模式和機(jī)制。[1]

云南省怒江傈僳族自治州(簡稱“怒江州”)是典型的西部貧困少數(shù)民族地區(qū)，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展明顯滯后，兒童營養(yǎng)問題突出。[2]為改善怒江州兒童健康狀況，探索適于西部貧困少數(shù)民族地區(qū)的工作模式和機(jī)制，原國家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼健康服務(wù)司、云南省衛(wèi)計(jì)委、怒江州人民政府于2012—2015年在怒江州共同開展了兒童健康綜合干預(yù)項(xiàng)目(簡稱“怒江項(xiàng)目”)，分別對服務(wù)供方、需方和管理方實(shí)施干預(yù)活動。[1]本文將以怒江項(xiàng)目為案例，綜合運(yùn)用定性與定量資料，評價兒童健康綜合干預(yù)效果，提出在我國西部貧困少數(shù)民族地區(qū)持續(xù)有效開展兒童健康干預(yù)的政策建議，為提高我國兒童健康水平提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文所用資料主要來源于項(xiàng)目組于2015年11月—2016年1月開展的終期調(diào)查，包括問卷調(diào)查、訪談、文件檔案資料查閱、實(shí)地考察等。其中，服務(wù)供方問卷調(diào)查以怒江州所有婦幼衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為調(diào)查對象，共回收問卷33份；服務(wù)需方問卷調(diào)查采取多階段隨機(jī)抽樣的方法抽取樣本(樣本量計(jì)算和抽樣方法與基線調(diào)查相同，詳見已發(fā)表文章[3])，共收回7歲以下兒童調(diào)查問卷897份、孕產(chǎn)婦調(diào)查問卷184份。訪談共涉及24名怒江州婦幼衛(wèi)生服務(wù)人員、8名衛(wèi)生行政管理人員和6名項(xiàng)目專家。文件檔案資料查閱旨在獲得項(xiàng)目實(shí)施情況與效果、存在問題與建議等信息，同時查閱對照地區(qū)云南省迪慶州(1)本文所述的兒童健康綜合干預(yù)項(xiàng)目僅在云南省怒江州實(shí)施，而在該省的迪慶州則未實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施。怒江和迪慶均為少數(shù)民族地區(qū)，且經(jīng)濟(jì)社會、醫(yī)療等發(fā)展水平類似，故以迪慶為對照，比較兩州在項(xiàng)目實(shí)施前后部分產(chǎn)出指標(biāo)的變化。的婦幼衛(wèi)生報(bào)表數(shù)據(jù)。所有問卷調(diào)查和訪談均獲得調(diào)查和訪談對象的知情同意。

1.2 研究方法

綜合運(yùn)用定量和定性資料，客觀評價怒江項(xiàng)目效果。其中，定量資料采用描述性分析、卡方檢驗(yàn)等方法進(jìn)行分析，主要運(yùn)用干預(yù)前后對照的方法，以基線調(diào)查結(jié)果為基礎(chǔ)，分析項(xiàng)目實(shí)施前后怒江州供需雙方的變化以及項(xiàng)目目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況；同時，以迪慶州為對照，比較項(xiàng)目期間怒江與迪慶婦幼衛(wèi)生服務(wù)提供方面的差異。定性資料采用主題框架法進(jìn)行分析，結(jié)合項(xiàng)目內(nèi)容和訪談提綱，確定分析主題和分主題，將文字資料用相應(yīng)的主題進(jìn)行手工標(biāo)記，然后按分主題進(jìn)行歸類，對主要觀點(diǎn)進(jìn)行提煉。

1.3 評價框架與指標(biāo)

本文以改變理論為基礎(chǔ)，結(jié)合怒江項(xiàng)目的目的與內(nèi)容，構(gòu)建了包含活動、產(chǎn)出和結(jié)果3個維度的評價框架。[4- 6]怒江項(xiàng)目在實(shí)施前已根據(jù)怒江當(dāng)?shù)厍闆r和多次專家咨詢意見制定了詳細(xì)的項(xiàng)目目標(biāo)，本文參照此目標(biāo)確定了定量評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)(表1)，同時也通過定性資料反映項(xiàng)目效果。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目活動完成情況

2.1.1 協(xié)調(diào)與政策開發(fā)

為保障怒江項(xiàng)目的順利有效開展，原國家衛(wèi)計(jì)委婦幼司委托專業(yè)機(jī)構(gòu)開展了需求調(diào)研，并與云南省衛(wèi)計(jì)委、怒江州人民政府協(xié)商制定項(xiàng)目方案，同時邀請有關(guān)私人機(jī)構(gòu)和領(lǐng)域?qū)＜覅⒓友杏憽０凑枕?xiàng)目方案，成立了國家級專家技術(shù)指導(dǎo)組(簡稱“專家組”)，建立了由各級婦幼衛(wèi)生管理部門和婦幼衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、專家組、私人機(jī)構(gòu)和公民構(gòu)成的協(xié)作機(jī)制。專家組負(fù)責(zé)項(xiàng)目具體組織協(xié)調(diào)與技術(shù)指導(dǎo)，項(xiàng)目期間共組織開展了7次調(diào)研督導(dǎo)活動和7次專題研討會議，實(shí)施各項(xiàng)干預(yù)活動，及時溝通解決了資源配置不合理、營養(yǎng)包招標(biāo)困難等項(xiàng)目實(shí)施中出現(xiàn)的問題。通過建立協(xié)作機(jī)制，各級衛(wèi)生行政管理部門均在政策制定中優(yōu)先考慮怒江，為其爭取了國家發(fā)展改革委設(shè)備購置項(xiàng)目、國家貧困地區(qū)兒童營養(yǎng)改善項(xiàng)目、云南省婦幼健康計(jì)劃等資源，有效保證了項(xiàng)目活動的持續(xù)開展。

表1 怒江項(xiàng)目效果評價框架與指標(biāo)

為協(xié)助當(dāng)?shù)刂贫ǚ蠈?shí)際條件的婦幼衛(wèi)生相關(guān)政策，項(xiàng)目開展了本土化政策開發(fā)培訓(xùn)和領(lǐng)導(dǎo)開發(fā)兩項(xiàng)活動。本土化政策開發(fā)培訓(xùn)采用參與式培訓(xùn)、案例介紹等方法，向怒江州各級衛(wèi)生行政管理人員介紹制定本土化政策的理論與實(shí)踐。領(lǐng)導(dǎo)開發(fā)活動包括邀請當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)領(lǐng)導(dǎo)全程參與項(xiàng)目設(shè)計(jì)與實(shí)施，組織其與上級領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行座談、實(shí)地調(diào)研當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生工作進(jìn)展情況，強(qiáng)化婦幼衛(wèi)生工作的重要性。機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示，怒江州及各縣均制定了一些本土化政策。部分訪談對象提到，“各縣出臺了特色的孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助政策，給予孕產(chǎn)婦200～400元不等的生活補(bǔ)助，對提高住院分娩率有效果”。

2.1.2 供方能力建設(shè)

怒江州婦幼衛(wèi)生服務(wù)能力難以滿足婦幼群體的健康需要，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，最基本的人員和設(shè)備配備均達(dá)不到要求。[3]為此，項(xiàng)目實(shí)施了以基層為核心的供方能力建設(shè)，包括：開發(fā)了2本培訓(xùn)教材和1本《鄉(xiāng)村醫(yī)生兒童保健工作指導(dǎo)手冊》，組織專家采用現(xiàn)場示教和演練、集體點(diǎn)評、小組討論等參與式培訓(xùn)的方法對州(縣)級師資進(jìn)行3次培訓(xùn)，州(縣)級師資在國家級專家技術(shù)指導(dǎo)組指導(dǎo)下開展縣(鄉(xiāng)、村)級培訓(xùn)，婦幼衛(wèi)生人員接受培訓(xùn)的比例接近100%；組織15名州級和93名縣、鄉(xiāng)級婦幼衛(wèi)生人員到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修，參與進(jìn)修的婦幼衛(wèi)生人員比例為27.48%，達(dá)到評價標(biāo)準(zhǔn)，而且57%的進(jìn)修人員學(xué)習(xí)時間超過6個月；引進(jìn)46名省級專家駐縣幫扶，重點(diǎn)支持縣級婦幼保健院的婦產(chǎn)科、兒童保健科等；將怒江州納入國家貧困聯(lián)片地區(qū)新生兒篩查項(xiàng)目，幫助建立了覆蓋全州的篩查網(wǎng)絡(luò)；利用國家發(fā)展改革委撥付資金，為婦幼衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置了15種、95件醫(yī)療設(shè)備，累計(jì)金額超過900萬。

2.1.3 需方健康教育

怒江居民的生活行為，尤其是兒童喂養(yǎng)行為和就醫(yī)行為有待改進(jìn)，亟需開展適于人文和語言特征的健康教育活動。項(xiàng)目期間，專家組帶領(lǐng)當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生人員按照規(guī)范的健康傳播材料開發(fā)流程，共同開發(fā)了一系列帶有少數(shù)民族人物形象的雙語(傈僳語和漢語)宣傳材料，包括宣傳海報(bào)、卡片和折扇等，當(dāng)?shù)鼐用褚矃⑴c了需求分析、核心內(nèi)容翻譯、民族特色資料提供等工作。宣傳材料均在村委會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、集市、教堂等人員相對集中的地方以“三聯(lián)貼”的形式張貼。同時當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也在項(xiàng)目的帶領(lǐng)下自行開發(fā)了10余種有民族特色的宣傳材料。

除了傳統(tǒng)的張貼宣傳材料外，當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還利用民族節(jié)日、孕婦學(xué)校、教會活動等開展健康教育活動，特別是成功運(yùn)用了項(xiàng)目培訓(xùn)的參與式健康教育方法，有效提升了宣傳效果。項(xiàng)目期間，婦幼衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展了近2 000次健康教育活動，發(fā)放了1.9萬張項(xiàng)目開發(fā)的宣傳海報(bào)、22萬張卡片、1萬把宣傳折扇，2015年健康教育活動的受眾人數(shù)增長為2012年的8.3倍。

2.1.4 營養(yǎng)素補(bǔ)充

為解決當(dāng)?shù)貎和臓I養(yǎng)問題，在項(xiàng)目的協(xié)調(diào)下，怒江州加入了國家貧困地區(qū)兒童營養(yǎng)改善項(xiàng)目。在具體實(shí)施中，怒江州衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)營養(yǎng)包招標(biāo)采購，婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)項(xiàng)目組織督導(dǎo)，營養(yǎng)包生產(chǎn)企業(yè)負(fù)責(zé)將營養(yǎng)包配送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)，村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)向6～24月齡農(nóng)村兒童每天發(fā)放一包營養(yǎng)包。為確保適齡兒童能夠真正獲得并正確服用營養(yǎng)包，項(xiàng)目組督促并協(xié)助當(dāng)?shù)亟⒘艘幌盗杏行У墓ぷ鳈C(jī)制。在組織動員方面，明確有關(guān)機(jī)構(gòu)職責(zé)，建立規(guī)范的工作流程，做好供需雙方的宣傳動員等。在激勵機(jī)制方面，按照0.07元/包的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助負(fù)責(zé)營養(yǎng)包發(fā)放工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生，允許鄉(xiāng)村醫(yī)生結(jié)合日常工作采取靈活的發(fā)放方式。在監(jiān)督機(jī)制方面，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，州、縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行督導(dǎo)；對于需方，鄉(xiāng)村醫(yī)生及時登記營養(yǎng)包發(fā)放情況、建立營養(yǎng)包空袋回收臺賬、做好兒童服用情況的隨訪管理等。供方問卷調(diào)查顯示，2015年怒江適齡兒童營養(yǎng)包發(fā)放率、看護(hù)人健康教育覆蓋率和適齡兒童有效服用率均達(dá)到90%，遠(yuǎn)超過評價標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 項(xiàng)目產(chǎn)出情況

2.2.1 婦幼衛(wèi)生服務(wù)能力

婦幼衛(wèi)生人力資源和設(shè)備配置情況明顯改善。供方問卷調(diào)查顯示，項(xiàng)目終期當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生人員總數(shù)增長了5.09%，婦幼保健機(jī)構(gòu)的本科及以上學(xué)歷人員數(shù)量是基線水平的3.3倍，婦幼衛(wèi)生人員“三基”考核合格率達(dá)到96%，遠(yuǎn)超過評價標(biāo)準(zhǔn)值；配備臥式量床、聽力篩查儀等基礎(chǔ)和中高檔設(shè)備的婦幼保健機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量明顯高于基線水平。訪談發(fā)現(xiàn)，有17位訪談對象認(rèn)為怒江項(xiàng)目開展的能力建設(shè)活動有效果，對提高業(yè)務(wù)水平有幫助，特別提出“參與式培訓(xùn)的效果比傳統(tǒng)方式好”、“參與式培訓(xùn)有用，效果好，我們?nèi)?基層)培訓(xùn)就用這個方法，要不然他們聽著都睡著了”、“培訓(xùn)方式很好，引發(fā)了思考”、“對以后開展工作有很大幫助”。

婦幼衛(wèi)生服務(wù)可及性、覆蓋率明顯提升。新增1家能夠開展產(chǎn)科工作的婦幼保健機(jī)構(gòu)，新增20家可以開展新生兒疾病篩查工作的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，能夠提供其他婦幼衛(wèi)生基本服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量也有所增加，但仍有2家縣級保健院不能開展產(chǎn)科住院服務(wù)，46.43%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能提供實(shí)驗(yàn)室檢測服務(wù)。除孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率外，其他服務(wù)覆蓋率指標(biāo)均達(dá)到評價標(biāo)準(zhǔn)值。與迪慶相比，怒江3項(xiàng)指標(biāo)的水平相對較低，但住院分娩率和3歲以下兒童系統(tǒng)管理率的差距總體呈減小趨勢，說明怒江的改善程度大于迪慶(表2)。訪談對象也提出，“通過實(shí)施項(xiàng)目，(婦幼衛(wèi)生)服務(wù)能力得到了提升”、“改善了服務(wù)質(zhì)量”。

表2 怒江與迪慶孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率、住院分娩率和3歲以下兒童系統(tǒng)管理率比較/%

2.2.2 健康知識知曉

需方問卷調(diào)查顯示，95.65%的調(diào)查對象看過怒江項(xiàng)目開發(fā)的宣傳材料，而其中97.77%肯定了宣傳材料的作用。訪談對象也反映，宣傳材料“使用傈僳語很好”、“(老百姓)能看懂”、“適合我們這樣的地區(qū)”、“很受居民歡迎”、“這種宣傳有效果”。表3顯示了項(xiàng)目實(shí)施前后孕婦與兒童看護(hù)人健康知識知曉率，項(xiàng)目終期3項(xiàng)指標(biāo)分別達(dá)到87.63%、79.33%和87.49%，顯著高于基線水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且均超過了評價標(biāo)準(zhǔn)值。

表3 怒江項(xiàng)目實(shí)施前后孕婦與兒童看護(hù)人健康知識知曉率/%

注：*表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.3 項(xiàng)目結(jié)果

需方問卷調(diào)查顯示，項(xiàng)目終期怒江7歲以下兒童的佝僂病、生長遲緩和低體重患病率均有較大幅度下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。其中，生長遲緩率降幅為44.45%，達(dá)到評價標(biāo)準(zhǔn)值；佝僂病患病率和低體重率降幅分別為29.18%和27.35%，與評價標(biāo)準(zhǔn)相差1和3個百分點(diǎn)。在兒童貧血方面，供方問卷調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，6～24月齡兒童貧血患病率由2013年的30.17%降至2015年的6.88%，降幅達(dá)77.20%，遠(yuǎn)超過評價標(biāo)準(zhǔn)值。

表4 怒江項(xiàng)目實(shí)施前后7歲以下兒童營養(yǎng)性疾病患病率/%

注：*表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；#貧血患病率數(shù)據(jù)來自供方問卷調(diào)查，未對差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)

3 討論

3.1 兒童健康綜合干預(yù)項(xiàng)目能有效降低兒童營養(yǎng)性疾病患病率

聯(lián)合國兒基會的兒童營養(yǎng)不良原因概念框架提出，資源及其運(yùn)作方式導(dǎo)致食物供應(yīng)不足、婦幼保健行為不恰當(dāng)、衛(wèi)生服務(wù)有限等，造成兒童營養(yǎng)不良。[7]怒江項(xiàng)目考慮到兒童健康影響因素多樣化，采取了國際上通用的綜合干預(yù)策略[8]，通過協(xié)調(diào)與政策開發(fā)獲得資源與政策支持，通過營養(yǎng)補(bǔ)充劑彌補(bǔ)了食物供應(yīng)不足，通過健康教育提高了需方健康知識知曉率、促進(jìn)生活行為改善，通過能力建設(shè)改善服務(wù)可及性和覆蓋率，不同的活動分別作用于兒童營養(yǎng)不良的原因鏈條中，共同引發(fā)了怒江兒童營養(yǎng)性疾病患病率的降低。本文的實(shí)證研究結(jié)果表明，綜合干預(yù)項(xiàng)目能夠有效降低西部貧困少數(shù)民族兒童營養(yǎng)性疾病患病率，也進(jìn)一步驗(yàn)證了兒童營養(yǎng)不良原因概念框架。

3.2 多方協(xié)調(diào)機(jī)制保障項(xiàng)目活動順利實(shí)施

怒江項(xiàng)目的很多干預(yù)活動需要依托當(dāng)?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)提供給需方，然而西部貧困少數(shù)民族地區(qū)的衛(wèi)生人力、物力和財(cái)力資源通常較為薄弱，再加之項(xiàng)目內(nèi)容的復(fù)雜性，給項(xiàng)目開展帶來一定挑戰(zhàn)。但最終的評價結(jié)果顯示，怒江項(xiàng)目有關(guān)“活動”的各項(xiàng)評價指標(biāo)均達(dá)到或超過評價標(biāo)準(zhǔn)，表明項(xiàng)目活動在怒江順利實(shí)施，這在很大程度上得益于項(xiàng)目建立的多方協(xié)調(diào)機(jī)制。參與該機(jī)制的包括自上而下各級衛(wèi)生行政管理部門和當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等公共部門，具有社會組織性質(zhì)的專家組，提供資金和物力支持的私人機(jī)構(gòu)，以及參與項(xiàng)目活動的當(dāng)?shù)鼐用?，而不僅僅是項(xiàng)目發(fā)起方或當(dāng)?shù)貓?zhí)行者。在協(xié)調(diào)機(jī)制的保障下，各方從不同層面為怒江爭取財(cái)力、物力、技術(shù)、政策等支持，協(xié)商制定出了更加符合當(dāng)?shù)貙?shí)際需要的項(xiàng)目方案，減少項(xiàng)目實(shí)施過程中的問題，有效保障了項(xiàng)目活動的順利實(shí)施。這與已有研究結(jié)果相符，即充分考慮受援對象的利益相關(guān)者，能夠減少項(xiàng)目實(shí)施過程中出現(xiàn)的摩擦。[9]

3.3 服務(wù)能力明顯提升但仍需進(jìn)一步改善

對服務(wù)體系實(shí)施干預(yù)具有持續(xù)性影響，這一點(diǎn)已經(jīng)得到認(rèn)同。在本研究中，通過實(shí)施能力建設(shè)活動，怒江州很多之前無法開展的基本服務(wù)得到推廣，這與其他研究的結(jié)果一致。[10]怒江項(xiàng)目能力建設(shè)注重軟硬件同時提升，而在軟件方面強(qiáng)調(diào)以參與式培訓(xùn)為主要方法，保障了培訓(xùn)效果。但項(xiàng)目終期仍有部分機(jī)構(gòu)不能開展基本服務(wù)，可能與當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生人員數(shù)量不足有關(guān)。受訪人員表示“由于人手不足，無法派人參加培訓(xùn)進(jìn)修”，而深層次原因則是薪酬制度、人才培養(yǎng)和考核制度等，特別是在工作環(huán)境相對惡劣的西部偏遠(yuǎn)地區(qū)，怎樣吸引人才、留住人才是最關(guān)鍵的問題。

3.4 具有文化敏感性的、適應(yīng)受眾教育水平的健康教育材料有助于提高健康教育活動的效果

健康知識知曉率是反映健康教育活動效果的主要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，怒江項(xiàng)目終期當(dāng)?shù)卦袐D與兒童看護(hù)人的健康知識知曉率大幅提升，說明項(xiàng)目開展的健康教育活動是十分有效的。社會文化因素和教育對象的文化水平是影響健康教育效果的主要因素。[11]怒江項(xiàng)目正是充分考慮到這些因素，聯(lián)合當(dāng)?shù)貗D幼衛(wèi)生人員共同開發(fā)了有民族特色的、以圖為主的、雙語健康教育材料，使得當(dāng)?shù)鼐用衲軌蛘嬲邮懿⒖炊麄鞑牧?，進(jìn)而引發(fā)了健康知識知曉率的變化。

4 建議

4.1 采用綜合策略實(shí)施兒童健康干預(yù)項(xiàng)目，有效保障項(xiàng)目效果

由于兒童健康涉及多種疾病或健康問題，也受到多種因素的影響，同時西部貧困少數(shù)民族地區(qū)各種資源均較為有限，建議采用綜合策略實(shí)施兒童健康干預(yù)項(xiàng)目。首先要結(jié)合當(dāng)?shù)貎和】祮栴}和影響因素確定多種干預(yù)措施，其次注重婦幼衛(wèi)生服務(wù)供方、需方和管理方能力的共同提升，比如在怒江案例中成功實(shí)施的供方能力建設(shè)、需方健康教育和營養(yǎng)素補(bǔ)充、管理方協(xié)調(diào)與政策開發(fā)等，從而達(dá)到多種干預(yù)措施通過不同途徑共同改善兒童健康的目的。

4.2 建立公共部門、社會組織、私人機(jī)構(gòu)和公民協(xié)作機(jī)制，保障西部貧困地區(qū)順利實(shí)施干預(yù)項(xiàng)目

西部貧困少數(shù)民族地區(qū)的人力、財(cái)力和物力等各方面資源均較為薄弱。在這樣的背景下實(shí)施綜合的兒童干預(yù)項(xiàng)目，建議采取健康治理的理念，納入盡可能多的利益相關(guān)者，建立公共部門、社會組織、私立機(jī)構(gòu)和公民協(xié)作機(jī)制，在公共部門的主導(dǎo)下，充分發(fā)揮非政府部門在技術(shù)支持、組織協(xié)調(diào)、資源提供等方面的作用，積極動員當(dāng)?shù)毓駞⑴c項(xiàng)目方案制定與實(shí)施、改善兒童養(yǎng)育行為。公共部門、社會組織、私人機(jī)構(gòu)和公民共同發(fā)力，設(shè)計(jì)更加符合當(dāng)?shù)匦枨蟮母深A(yù)方案，最大限度獲得資源與政策支持，監(jiān)督項(xiàng)目進(jìn)展并協(xié)調(diào)解決實(shí)施中存在問題，從而保障整個干預(yù)項(xiàng)目的順利實(shí)施并取得效果。

4.3 開展以參與式培訓(xùn)為主要方法的能力建設(shè)活動，改善人才培養(yǎng)、酬薪政策，提升婦幼衛(wèi)生服務(wù)能力

西部貧困地區(qū)普遍存在婦幼衛(wèi)生人員數(shù)量和質(zhì)量不足的問題。為有效提升婦幼衛(wèi)生服務(wù)能力，一方面要結(jié)合當(dāng)?shù)厝藛T的特點(diǎn)和需求，采用參與式培訓(xùn)的方法普及推廣適于基層的適宜技術(shù)和技能，提高培訓(xùn)的效果和實(shí)用性；另一方面也要針對西部貧困少數(shù)民族地區(qū)難以吸引和留住人才的現(xiàn)實(shí)問題，在現(xiàn)有政策框架內(nèi)，充分改善婦幼衛(wèi)生人才的培養(yǎng)、考核和酬薪等政策，適當(dāng)提高人員編制，參照其他單位推行績效工資，從而調(diào)動?jì)D幼衛(wèi)生人員的工作積極性。

4.4 結(jié)合當(dāng)?shù)匚幕攸c(diǎn)和居民受教育水平開發(fā)適于西部貧困少數(shù)民族地區(qū)的健康傳播材料

兒童家長和看護(hù)人的健康認(rèn)知水平和養(yǎng)育行為是兒童健康的重要影響因素，因此，很多兒童健康干預(yù)項(xiàng)目將健康教育作為常用的干預(yù)措施。對于少數(shù)民族地區(qū)而言，兒童家長和看護(hù)人相對較低的受教育水平和獨(dú)特的民族文化對健康教育活動提出了更高的要求。一方面要在健康傳播材料中充分體現(xiàn)民族文化要素，比如少數(shù)民族人物形象、少數(shù)民族語言文字、民族節(jié)日和日常生活場景等，拉近居民對健康傳播材料的親近感，提高可接受性。另一方面要將專業(yè)的健康知識轉(zhuǎn)化為簡單易懂的宣傳內(nèi)容，以形象的圖畫為主、雙語的文字為輔，使居民能夠真正讀懂和掌握健康知識。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。