內(nèi)鏡下十二指腸乳頭小切開聯(lián)合柱狀氣囊擴(kuò)張治療膽總管結(jié)石

袁學(xué)敏，吳 瓊，孔慶印，姜開通，王愛華，譚 鵬2，張秀田

(1 臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276003；2 山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校)

目前，行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)治療膽總管結(jié)石已逐漸代替外科手術(shù)。該術(shù)式后雖然取石較為容易，但對(duì)乳頭功能會(huì)造成永久性破壞，其并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)治療膽總管結(jié)石，不需要切開乳頭括約肌，保留了其功能，并發(fā)癥的發(fā)生率低，但該法適應(yīng)證是結(jié)石小于10 mm，對(duì)于較大結(jié)石易引起結(jié)石嵌頓，且該方法導(dǎo)致的胰腺炎發(fā)生率高[2]。Ersoz等研究表明，對(duì)于直徑大于10 mm的膽總管結(jié)石，采用小切口EST聯(lián)合EPBD (EST-EPBD)治療，并發(fā)癥發(fā)生率低，相對(duì)單獨(dú)EST明顯提高膽總管結(jié)石的成功率。為此，本研究對(duì)EST和EST-EPBD的療效及其并發(fā)癥進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1病人資料 選取2016年1月—2018年7月本院收治的363例膽總管結(jié)石患者，其中男218例，女145例；年齡21～59歲，中位年齡48歲；95例為膽總管結(jié)石合并膽管炎，58例膽總管結(jié)石術(shù)后或膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)，67例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石，單純?cè)l(fā)性膽總管結(jié)石143例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲、CT或核磁共振膽管造影術(shù)確診；結(jié)石直徑>10 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲或<18歲；急性胰腺炎；凝血障礙；原發(fā)性硬化性膽管炎；膽總管囊腫；妊娠；結(jié)石直徑>30 mm；胰臟癌、膽管癌或壺腹癌。將入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為EST組(181例)和EST-EPBD組(182例)。所有患者均簽署知情同意書，本研究得到醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 采用Olympus TJF260V電子十二指腸鏡、切開刀、黃斑馬導(dǎo)絲、CRE及南京微創(chuàng)氣囊導(dǎo)管、碎石籃、Olympus高頻電工作站?；颊咝g(shù)前15 min肌注地西泮10 mg、丁溴東莨菪堿20 mg、哌替啶50 mg。EST組于十二指腸乳頭予10～12 mm切口。EST-EPBD組采用3～5 mm小切口，且切口直徑小于十二指腸乳頭開口到纏頭皺襞的1/3，根據(jù)擴(kuò)張的膽總管直徑和結(jié)石大小選擇球囊類型，一般為10～15 mm，球囊沿導(dǎo)絲插入，導(dǎo)管內(nèi)注入造影劑，用于X線檢查，球囊內(nèi)壓力保持10～20 s；抽出造影劑，釋放球囊壓力，取石球囊或網(wǎng)籃取石。兩組術(shù)中根據(jù)情況決定是否采用“碎石籃”碎石。術(shù)后即行造影證實(shí)結(jié)石是否取出。所有患者術(shù)后均行常規(guī)鼻膽道引流，術(shù)后2 d再行造影證實(shí)有無(wú)殘留結(jié)石。

1.3指標(biāo)評(píng)定 根據(jù)Cotton制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)并發(fā)癥及臨床療效。術(shù)后1、6、12個(gè)月進(jìn)行臨床隨訪檢查。

2 結(jié)果

2.1兩組相關(guān)指標(biāo)比較 EST-EPBD組的成功率高于EST組，需要碎石的病例及手術(shù)時(shí)間少于EST組，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2兩組近期并發(fā)癥的比較 術(shù)后1周，EST-EPBD組和EST組出血發(fā)生率分別為1.1%(2/182)和7.2%(13/181)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.01，P<0.01)；急性胰腺炎的發(fā)生率分別為7.1%(13/182)和6.1%(11/181)，穿孔發(fā)生率分別為0%和1.7%(3/181)，二者比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥的比較 EST-EPBD組和EST組6個(gè)月內(nèi)膽道感染的發(fā)生率分別為1.1%(2/182)和3.3%(6/181)；1年內(nèi)膽道感染的發(fā)生率分別為2.7%(5/182)和7.2%(13/181)。兩組二者比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前，EST術(shù)是膽總管結(jié)石首選的微創(chuàng)治療手段，但該術(shù)可能永久性地?fù)p害Oddi括約肌的功能，有研究顯示EST術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為2%～16%，急性膽管炎發(fā)生率為1%～6%，其并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)隨著隨訪時(shí)間的增加而增加。EPBD術(shù)也是治療膽總管結(jié)石的方法，能彌補(bǔ)EST術(shù)的缺點(diǎn)，但適應(yīng)證狹窄。有研究顯示，將二者結(jié)合其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于單獨(dú)EST術(shù)[3]。本研究采用小切口EST-EPBD術(shù)，結(jié)果顯示，其初始成功率高于EST組，術(shù)中需要機(jī)械碎石的比例、手術(shù)時(shí)間及近期并發(fā)癥的發(fā)生率均低于EST組。提示，小切口EST-EPBD術(shù)比單純EST術(shù)具有更好的療效。在手術(shù)過(guò)程中，由于超過(guò)12 mm的大球囊擴(kuò)張也可能會(huì)對(duì)乳頭括約肌造成永久性的破壞，因此，對(duì)于直徑較大的結(jié)石，難以取出時(shí)，需用碎石籃先行碎石后再取石，以免球囊過(guò)度擴(kuò)張引起并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，小切口EST-EPBD術(shù)治療膽總管結(jié)石，成功率高，手術(shù)時(shí)間短，并且顯著降低早期并發(fā)癥和術(shù)后膽系感染的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究隨訪時(shí)間只有1年，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步評(píng)估。另外，需要多中心、大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證該術(shù)式的療效。