關(guān)于DRGS付費(fèi)模式下的控費(fèi)問題

丁芹

摘要：目前，我國正面臨著醫(yī)療費(fèi)用快速增長的挑戰(zhàn)。不合理的醫(yī)療費(fèi)用支付制度是醫(yī)療費(fèi)用快速增長的重要原因之一。為規(guī)范醫(yī)院行為，減輕患者負(fù)擔(dān)，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的第55號文件“國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見”中提出，從2017年起進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。醫(yī)院服務(wù)病人，成本上升正面臨著改革，醫(yī)院需要控制醫(yī)療成本，提高效率，降低消耗，控費(fèi)已成為主要目標(biāo)。本文針對DRGS在控費(fèi)過程中存在的問題，提出幾點(diǎn)改進(jìn)措施。

關(guān)鍵詞：DRGS ?費(fèi)用控制 ?醫(yī)療質(zhì)量

一、目前我國公立醫(yī)院的主要支付方式和優(yōu)缺點(diǎn)

醫(yī)療保險的支付方式多種多樣。有按病種付費(fèi)，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，總額控制，按人頭付費(fèi)，按床日付等。長期以來，中國一直實(shí)行以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主的后支付制支付制度。這種支付方式操作相對簡單，管理方便。醫(yī)院可以在不考慮治療成本的情況下，為病人選擇最好的治療方案。然而，因?yàn)榉?wù)量的增加也會增加醫(yī)院的收入，這種支付方式使得醫(yī)院不斷增加醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)療保險基金無法維持收支平衡，同時病人的負(fù)擔(dān)也增加了。

為了控制醫(yī)療費(fèi)用增長過快，作為醫(yī)療保險支付方式的改革，按病種付費(fèi)的支付方式應(yīng)運(yùn)而生。單病種付費(fèi)是按病種付費(fèi)的初級模式，它是醫(yī)療保險部門對無并發(fā)癥、合并癥和相對單一的疾病進(jìn)行獨(dú)立的核算，并建立了相對固定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)以這個收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)持續(xù)提高資源利用水平，降低醫(yī)療成本。最終，它將達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為，合理分流患者，減少醫(yī)療糾紛的目的。然而，單病種僅針對單一疾病，并且覆蓋范圍狹窄，只要存在并發(fā)癥或合并癥就不能覆蓋。醫(yī)生很容易將超額的病例退出單病種，導(dǎo)致醫(yī)保控制費(fèi)用增長的作用有限。簡單的打包收費(fèi)用往往會降低醫(yī)療質(zhì)量并限制新醫(yī)療技術(shù)的使用。同時，很難建立單病種的限價標(biāo)準(zhǔn)，還容易引起醫(yī)院之間的惡性競爭，并且將危重病人排除在外。

為了真正實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用的目的，國家鼓勵有條件的地區(qū)開始試行更先進(jìn)的按病種付費(fèi)的方法——DRGS。DRGS是依據(jù)疾病診斷進(jìn)行分組。它是根據(jù)疾病診斷、手術(shù)、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度等，將患者分入幾個診斷組，每組制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按這種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。DRGS相對于單病種支付的優(yōu)勢在于它綜合考慮合并癥、并發(fā)癥和嚴(yán)重等情況，并將病例細(xì)分入多個病組。對不同患者根據(jù)自身情況進(jìn)行治療，不但更精確的反映出醫(yī)療消耗成本，而且進(jìn)一步降低了醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的管理難獨(dú)和費(fèi)用。為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制和精細(xì)管理奠定了基礎(chǔ)。

二、DRGS收費(fèi)控制過程中出現(xiàn)的幾個問題

DRGS設(shè)計(jì)的最初目的是控制成本。隨著時代的發(fā)展和醫(yī)療改革的深入，DRGS不再是一種簡單的收費(fèi)控制。實(shí)施DRGS的目的是在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下控制費(fèi)用。許多公立醫(yī)院在實(shí)施DRGS的過程中也存在一些問題。

（一）病案記錄不規(guī)范，編碼術(shù)語不統(tǒng)一

病案的首頁是DRGS的基本內(nèi)容和指標(biāo)的主要來源。疾病診斷不準(zhǔn)確、醫(yī)生診斷不準(zhǔn)確以及將復(fù)雜的疾病類別納入簡單的疾病組，都可能導(dǎo)致醫(yī)療收入減少。而一些簡單的疾病類別被歸入復(fù)雜的疾病組，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用價格虛高。病例首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量不高使醫(yī)院無法反映實(shí)際收入，從而增加了控費(fèi)的難度。各大醫(yī)院都有自己的疾病編碼、手術(shù)編碼和醫(yī)學(xué)術(shù)語，導(dǎo)致DRGS分組器無法識別或誤讀，誤導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)入錯誤的疾病組，這不利于DRGS控制費(fèi)用在區(qū)域范圍內(nèi)實(shí)施。

（二）醫(yī)患矛盾影響醫(yī)療質(zhì)量

DRGS的實(shí)施基于以下事實(shí)，滿足疾病診斷組的每個病例都按要求收費(fèi)。但是，在實(shí)施DRGS的過程中，當(dāng)患者的治療費(fèi)用超過標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)生會拒收患者，分解住院或直接退出按病種收費(fèi)轉(zhuǎn)向按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，甚至為了控制費(fèi)用，降低了醫(yī)療質(zhì)量。這造成了醫(yī)生和患者之間的矛盾。同時，由于短期的經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院不敢開發(fā)新的業(yè)務(wù)和新技術(shù)，這損害了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，不利用中國醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。

（三）成本核算無法實(shí)現(xiàn)精細(xì)管理

在成本控制方面，大多數(shù)公立醫(yī)院實(shí)行粗放式的成本核算，只能簡單的核算到科室。四級分?jǐn)偡ㄟ€不能完全確立，醫(yī)技、醫(yī)輔、行政、后勤等方面的費(fèi)用不能在各種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間分?jǐn)?。成本核算只停留在簡單的核算階段。醫(yī)院的管理層經(jīng)常提出要控制成本，卻不知道從哪里入手。無法通過DRGS成本分析，找到影響DRGS成本的因素，更無法對其進(jìn)行控制。沒有真正意義上實(shí)現(xiàn)成本核算的精細(xì)化管理。

（四）績效考核指標(biāo)不夠詳細(xì)，管理能力不足

DRGS績效考核更適用于臨床科室，而忽略了對門診和醫(yī)療技能的評價。在實(shí)際制定過程中，績效考核更注重經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和成本效率，降低了醫(yī)療技術(shù)水平的考核;主要以經(jīng)濟(jì)激勵手段為主，卻忽視員工精神層面的需求;更注重結(jié)果，但忽視考核評價過程中出現(xiàn)的問題和及時糾正錯誤，忽視了最終目的是實(shí)現(xiàn)績效管理。

（五）信息化程度不夠

DRGS要求醫(yī)院擁有完善的信息系統(tǒng)。然而，我國許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)建設(shè)還不夠完善。病案、成本、績效等等，數(shù)以萬計(jì)的數(shù)據(jù)如果人工核實(shí)是不現(xiàn)實(shí)的。只有借助信息技術(shù)才能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，但醫(yī)院各信息系統(tǒng)的建設(shè)相對獨(dú)立，信息數(shù)據(jù)資源不能共享和利用。管理部門對信息化不夠重視，自身也沒有很好的參與。信息、醫(yī)學(xué)和管理方面的復(fù)合型人才嚴(yán)重稀缺。

三、公立醫(yī)院完善DRGS控制費(fèi)的幾點(diǎn)建議

（一）臨床診療數(shù)據(jù)要實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理

病案首頁書寫要規(guī)范統(tǒng)一，疾病分類編碼要規(guī)范統(tǒng)一，手術(shù)操作編碼要規(guī)范統(tǒng)一，醫(yī)學(xué)術(shù)語要規(guī)范統(tǒng)一。它們是能夠?qū)崿F(xiàn)DRGS控制費(fèi)用的基礎(chǔ)工作。在技術(shù)方面：實(shí)施電子病歷，通過電子病歷系統(tǒng)整合病案首頁的信息。加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范操作流程，實(shí)現(xiàn)更大程度的共享。在管理方面：對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案首頁質(zhì)量的培訓(xùn)，提高他們的專業(yè)技能水平。成立專門的稽查小組，對病案首頁進(jìn)行質(zhì)量控制，定期抽查等，加大對首頁信息質(zhì)量管理的力度，績效方面給予獎懲。

（二）加大臨床路徑管理力度

臨床路徑管理可以在降低成本的基礎(chǔ)上保證醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院需要成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)與評價小組，臨床科室需要設(shè)立臨床路徑實(shí)施小組和個案管理員。行政部門、醫(yī)療技術(shù)部門明確各部門職責(zé)，建立本部門工作協(xié)調(diào)機(jī)制。規(guī)范診療行為，強(qiáng)調(diào)診療及時性，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)效率，明確加強(qiáng)變異實(shí)時監(jiān)測分析。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以在本地區(qū)或全國推廣更加合理的臨床路徑，從而形成規(guī)模效應(yīng)，促進(jìn)DRGS支付成本的進(jìn)一步降低，達(dá)到良性循環(huán)的效果。

（三）進(jìn)行DRGS病種成本核算

各家醫(yī)院按照目前科室成本核算的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步核算醫(yī)療項(xiàng)目成本，進(jìn)行成本病種成本測算，然后按照相關(guān)疾病組合并，確定DRGS相關(guān)疾病組實(shí)際成本。比較實(shí)際成本和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，找出盈虧平衡點(diǎn)和成本控制的方向。根據(jù)成本分析結(jié)果，對醫(yī)院運(yùn)營成本進(jìn)行監(jiān)控和調(diào)整，以促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)病種成本的精細(xì)管理和成本的持續(xù)降低。從DRGS的角度分析了成本構(gòu)成的變化，并與不同時期的不同醫(yī)院進(jìn)行縱向和橫向比較，探討它們對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的影響。

（四）完善績效考核評價體系

引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。通過績效考核和評價體系，保證成本控制，提高臨床路徑管理效率。這要求績效考核不能采用統(tǒng)一的分配方法，而是需要建立綜合績效考核評價體系?？冃Э己艘荏w現(xiàn)以下幾點(diǎn)思路：（1）對醫(yī)療成本進(jìn)行考核，提高工作效率和科室成本管控意識，降低醫(yī)院運(yùn)營成本。如建立住院日指標(biāo)、費(fèi)用指標(biāo)、工作量考核指標(biāo)等。（2）強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全管理意識。如建各項(xiàng)立診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)等。（3）提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提高病人的滿意度。如建立患者滿意度調(diào)查和評估指標(biāo)。（4）能夠鼓勵科室多開展高技術(shù)、高風(fēng)險的醫(yī)療項(xiàng)目，加快新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)用。如建立技術(shù)難度、風(fēng)險程度指標(biāo)等。在績效分配時適當(dāng)向責(zé)任或重要崗位傾斜等。

（五）提高信息化水平

（1）利用信息平臺建立電子病歷系統(tǒng)，收集病案資料，對高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行對接;（2）利用信息技術(shù)對醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理和控制，保障病人安全;（3）通過信息系統(tǒng)建設(shè)對病案管理、臨床路徑管理、全成本核算、績效考核進(jìn)行管理，打通各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)通道，實(shí)現(xiàn)資源共享對接，提高醫(yī)院經(jīng)營管理效率;（4）通過信息建設(shè)完善服務(wù)模式，優(yōu)化服務(wù)流程，提高患者滿意度;（5）通過信息技術(shù)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)連接，為醫(yī)保大區(qū)域醫(yī)療體系的建設(shè)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

DRGS作為一種先進(jìn)的支付方式，已經(jīng)在國內(nèi)部分地區(qū)進(jìn)行了試點(diǎn)，但是目前沒有哪一種付費(fèi)方式可以解決所有的醫(yī)保支付問題。隨著以DRGS這種付費(fèi)方式為主的區(qū)域范圍不斷擴(kuò)大，各地會摸索出適合不同地區(qū)的DRGS。各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以保證醫(yī)療質(zhì)量和效果，提升醫(yī)療服務(wù)水平，減輕患者負(fù)擔(dān)為前提實(shí)行控費(fèi)，DRGS付費(fèi)方式才會取得良好的控費(fèi)效果，才能促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

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