超聲引導(dǎo)改良髂筋膜間隙阻滯在老年髖部骨折術(shù)前擺放體位中止痛效果

張 振 李學(xué)山 陳申平

福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院，福建省三明市 365000

髖部骨折是骨科常見手術(shù)，老年患者比例高，麻醉方式可選用全身麻醉或者椎管內(nèi)麻醉，各有優(yōu)缺點(diǎn)[1]。老年患者椎管內(nèi)麻醉具有術(shù)中術(shù)后心肺風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)，是髖部骨折患者常用的麻醉方式，但擺放椎管內(nèi)麻醉體位過(guò)程中患者常有劇烈疼痛，誘發(fā)劇烈血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)；疼痛還可導(dǎo)致體位擺放不到位，加大椎管內(nèi)麻醉穿刺難度，增加麻醉操作風(fēng)險(xiǎn)[2]。髂筋膜間隙阻滯(Fascia iliaca compartment block,FICB)常用于髖部骨折患者術(shù)前及術(shù)后鎮(zhèn)痛。但FICB對(duì)閉孔神經(jīng)阻滯(Closed nerve block，CNB)概率較低，對(duì)術(shù)前體位變動(dòng)過(guò)程中的鎮(zhèn)痛效果欠佳。本文比較超聲引導(dǎo)下FICB聯(lián)合CNB用于老年髖部骨折患者圍手術(shù)期及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果[3-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年9月—2018年9月我院收治的老年髖部骨折患者60例，男21例，女39例，年齡61～89歲，ASA級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥物過(guò)敏史，穿刺部位感染，椎管內(nèi)麻醉禁忌，存在溝通障礙或患者及家屬拒絕神經(jīng)阻滯，術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙(MMSE評(píng)分≤20分)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為改良組(FICB聯(lián)合CNB組)和對(duì)照組(FICB組)，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。兩組患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 患者入恢復(fù)室后繼續(xù)平臥于接送車上，多功能監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)ECG、HR、SpO2，局麻下橈動(dòng)脈穿刺檢測(cè)有創(chuàng)血壓。改良組采用超聲引導(dǎo)下行FICB及CNB：患者取仰臥位，將髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交界點(diǎn)向尾側(cè)1～2cm 處作為穿刺點(diǎn)，使用線陣6～14MHz超聲儀下辨別股動(dòng)脈、股神經(jīng)、髂筋膜，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，當(dāng)神經(jīng)阻滯針達(dá)到髂筋膜間隙后，注入0.3%羅哌卡因1～2ml確認(rèn)針位置在髂筋膜與髂腰肌之間后共注射30ml。大腿內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶下方1～3cm通過(guò)超聲顯影辨別長(zhǎng)收肌、短收肌間隙注入0.3%羅哌卡因5ml以阻滯閉孔神經(jīng)前支，辨別短收肌、大收肌間隙注入0.3%羅哌卡因5ml以阻滯閉孔神經(jīng)后支。對(duì)照組采用超聲引導(dǎo)下行FICB，注射0.3%羅哌卡因40ml。

操作結(jié)束之后，15min內(nèi)每3min測(cè)試患肢大腿前區(qū)(股神經(jīng)支配區(qū))、大腿內(nèi)側(cè)(閉孔神經(jīng)支配區(qū))處和大腿外側(cè)區(qū)(股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū))痛覺是否消失，然后每隔5min測(cè)試上述區(qū)域痛覺直至操作完成后30min時(shí)。由同一麻醉醫(yī)師實(shí)施，效果評(píng)估由另外麻醉師完成。神經(jīng)阻滯效果測(cè)試后患者入手術(shù)室，由骨科醫(yī)師協(xié)助為患者擺放椎管內(nèi)麻醉體位，使患側(cè)在上側(cè)臥位，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，穿刺點(diǎn)選擇L3～4間隙，確認(rèn)穿刺成功后根據(jù)體重于蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%羅哌卡因2～2.5ml。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄神經(jīng)阻滯前(T0)、神經(jīng)阻滯后30min(T1)、擺放椎管內(nèi)麻醉時(shí)(T2)的VAS評(píng)分及(T1)各神經(jīng)阻滯概率。記錄神經(jīng)阻滯操作時(shí)間及神經(jīng)阻滯起效時(shí)間。麻醉操作結(jié)束到測(cè)區(qū)針刺痛覺消失時(shí)為神經(jīng)阻滯起效時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)阻滯操作時(shí)間及各神經(jīng)阻滯起效時(shí)間 改良組閉孔神經(jīng)阻滯起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；改良組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)(P<0.05)；兩組患者股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯起效時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分 T1、T2時(shí)改良組VAS評(píng)分明顯均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者神經(jīng)阻滯操作時(shí)間及各神經(jīng)阻滯起效時(shí)間對(duì)比

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分對(duì)比

2.3 T1時(shí)各神經(jīng)阻滯概率 T1時(shí)改良組閉孔神經(jīng)阻滯概率高于對(duì)照組(P<0.05)，股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 T1時(shí)兩組患者各神經(jīng)阻滯概率對(duì)比(%)

3 討論

髖部骨折是臨床常見傷病，且老年患者比例高，采用椎管內(nèi)麻醉有利于術(shù)中術(shù)后心肺功能管理，利于減少術(shù)后肺部感染發(fā)生率[5]。擺放椎管內(nèi)麻醉特殊體位必然引起患者經(jīng)歷劇烈疼痛，有誘發(fā)心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)。髂筋膜間隙是一個(gè)潛在的腔隙，其后方以髂腰肌為界，前方以髂筋膜為界，髂筋膜淺層為闊筋膜所覆蓋。股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)在其起始部位均緊貼髂筋膜后方走行，因此髂筋膜腔隙阻滯可以阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)[6-7]。既往研究表明超聲引導(dǎo)下FICB絕大多數(shù)完全阻滯股神經(jīng)及大多數(shù)股外側(cè)皮神經(jīng)，但對(duì)閉孔神經(jīng)阻滯不能完全，有些病例對(duì)閉孔神經(jīng)完全無(wú)阻滯效果[8]。髂筋膜間隙阻滯穿刺部位為股動(dòng)脈外側(cè)的股外側(cè)區(qū)域，閉孔神經(jīng)位于大腿內(nèi)側(cè)，距離穿刺部位較遠(yuǎn)，局麻藥物擴(kuò)散受限[9]。因此超聲引導(dǎo)下FICB可明顯減輕髖部骨折患者術(shù)前擺放椎管內(nèi)麻醉體位時(shí)的疼痛，但大部分患者仍有明顯疼痛感覺。

本文中兩組患者股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯效果良好，阻滯起效時(shí)間和阻滯概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但改良組閉孔神經(jīng)阻滯起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組，阻滯概率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；阻滯后30min、體位擺放過(guò)程中兩組患者VAS評(píng)分均較阻滯前降低，改良組VAS評(píng)分較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。改良組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 但因?yàn)樯窠?jīng)阻滯操作總體時(shí)間較短，延長(zhǎng)的操作時(shí)間對(duì)臨床工作影響不明顯。

綜上所述，老年髖部骨折患者擺放椎管內(nèi)麻醉過(guò)程中，F(xiàn)ICB聯(lián)合CNB與FICB均有明顯止痛效果，但FICB聯(lián)合CNB對(duì)閉孔神經(jīng)阻滯效果更佳，止痛效果較單純FICB更好。