四肢多發(fā)巨大痛風(fēng)石圍手術(shù)期治療1例報告

左銀平 趙世偉

北華大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林省吉林市 132011

痛風(fēng)是一種慢性代謝性疾病，男性患病率較女性高[1]，痛風(fēng)病史3～8年后，尿酸鈉(MSU)晶體會在關(guān)節(jié)等部位沉積引起慢性異物肉芽腫反應(yīng)[2]，繼而形成痛風(fēng)石。長期痛風(fēng)石損害患者的身心健康[3]。手術(shù)是治療痛風(fēng)石的重要手段[3]，尤其對于慢性痛風(fēng)石晚期的治療有重要意義。痛風(fēng)石手術(shù)能夠達到解除痛風(fēng)石對關(guān)節(jié)、組織和神經(jīng)的壓迫及其可能造成的進一步損害或去除破潰后長期不能愈合的痛風(fēng)石的目的[4]。全身多發(fā)較大痛風(fēng)石患者相對少見，治療較復(fù)雜,我科收治1例四肢多發(fā)巨大痛風(fēng)石患者，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者男，59歲，因四肢多發(fā)痛風(fēng)結(jié)節(jié)緩慢生長6年余，伴部分皮膚破潰于2019年1月15日入院?，F(xiàn)病史：該患者于6年前發(fā)現(xiàn)四肢結(jié)節(jié)狀腫物，慢性期未給予藥物、飲食控制，急性發(fā)作時口服“秋水仙堿”，疼痛可緩解。近日發(fā)現(xiàn)部分腫物破潰，來我院，門診以“四肢多發(fā)痛風(fēng)結(jié)節(jié)、痛風(fēng)病”收入院，病程中飲食睡眠良好，二便正常，精神狀態(tài)良好，無發(fā)熱。既往史：痛風(fēng)病史9年，未規(guī)律口服藥物治療。否認手術(shù)史、家族遺傳病史。吸煙20年，20支/d，未戒煙；嗜酒10年，8兩/d。?？撇轶w：雙手、雙肘部、雙足多發(fā)痛風(fēng)結(jié)節(jié)。左示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)較大痛風(fēng)結(jié)節(jié)，大小3cm×4cm×4cm，皮膚張力較大；中指近、遠側(cè)之間關(guān)節(jié)痛風(fēng)結(jié)節(jié)。右手示指遠側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)可見較大痛風(fēng)結(jié)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)可見痛風(fēng)結(jié)節(jié)，中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)痛風(fēng)結(jié)節(jié)并伴有破潰，可見白石灰漿樣滲出物；環(huán)指遠側(cè)指間關(guān)節(jié)尺側(cè)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，小指近側(cè)指間關(guān)節(jié)痛風(fēng)結(jié)節(jié)。左肘部可見三個較明顯的痛風(fēng)結(jié)節(jié)沉積。右足第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)結(jié)節(jié)較大，右足跟部較大面積痛風(fēng)結(jié)節(jié)，并伴有皮色發(fā)紅、破潰，白石灰漿樣滲出物。左足跟部鴨蛋大小痛風(fēng)結(jié)節(jié)，伴皮膚破潰，色素沉著，左足背側(cè)可見較多散在痛風(fēng)結(jié)節(jié)沉積。左耳郭可見黃豆大小痛風(fēng)結(jié)節(jié)沉積。各痛風(fēng)結(jié)節(jié)沉積部位無明顯觸痛，雙足跟負重后疼痛明顯。左示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)，中指近、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)，右手小指近側(cè)指間關(guān)節(jié)，主、被動屈曲活動受限，呈伸指位。左示指感覺略麻木。

診療經(jīng)過：入院血尿酸648μmol/L，血常規(guī)大致正常，X線檢查提示：雙足、雙手、左肘部異常密度影，部分可見骨質(zhì)破壞。三維CT顯示如圖1～4所示。

2 手術(shù)治療

術(shù)前對手術(shù)部位做標(biāo)記，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，應(yīng)用降尿酸藥物預(yù)防術(shù)后痛風(fēng)急性發(fā)作。原則上常分兩次手術(shù)，每次做單側(cè)肢體痛風(fēng)石清除術(shù)，此例患者強烈要求盡量多清除痛風(fēng)石，故對該患者進行雙足及左手、左肘部痛風(fēng)石清除術(shù)。手術(shù)在全身麻醉下進行，術(shù)中結(jié)合三維CT，于痛風(fēng)石體表做縱行或弧形切口，切口位置應(yīng)避免損傷血管，避免環(huán)形切口等引起皮膚壞死。將痛風(fēng)石與皮下組織分離，術(shù)中見：痛風(fēng)石沉積不同程度累及各關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱等軟組織及骨質(zhì)。咬骨鉗咬除痛風(fēng)石，脈沖沖洗器溫鹽水沖洗，修復(fù)肌腱、韌帶等軟組織，間斷縫合皮膚。各切口放置引流條。1.6金屬骨針固定右足第1、5跖趾關(guān)節(jié)，外固定架固定左手示指、小指掌指關(guān)節(jié)。術(shù)中根據(jù)解剖走形，避免損傷重要組織，常為縱行切口，如圖5；術(shù)中盡量減少切口，如圖6。左上臂、雙下肢近端使用氣壓止血帶，壓力分別為40kPa、50kPa，使用時間均為120min，每隔60min放氣1次。

術(shù)后診療經(jīng)過：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，應(yīng)用激素3d，繼續(xù)口服降尿酸藥物。創(chuàng)口恢復(fù)情況：術(shù)后切緣皮膚無明顯紅腫，無皮膚壞死情況，短期內(nèi)仍可擠出白石灰漿樣液體，延期愈合，手足部愈合時間均為14d。術(shù)后1、3、5d及出院當(dāng)天(術(shù)后9d)血尿酸值分別為499、412、418、438μmol/L。患者病程中無發(fā)熱，白細胞于術(shù)后上升，更改抗生素，恢復(fù)正常后出院。出院后囑患者行相應(yīng)功能鍛煉，并且避免深靜脈血栓形成，避免關(guān)節(jié)僵硬。短期(2個月)回訪，現(xiàn)患者下肢承重?zé)o明顯疼痛不適感，患者手部各關(guān)節(jié)活動度明顯較前改善。

3 討論

患者對痛風(fēng)了解不充分，會導(dǎo)致治療依從性差，進而導(dǎo)致病情控制欠佳、生活質(zhì)量下降；而90.8%的痛風(fēng)患者降尿酸治療依從性差[5]，因此對痛風(fēng)患者的健康宣教必不可少。痛風(fēng)石清除、關(guān)節(jié)矯形術(shù)，可提高生活質(zhì)量[6]。痛風(fēng)石手術(shù)是一種減數(shù)性手術(shù)，手術(shù)可造成血尿酸入血，有引起痛風(fēng)急性發(fā)作的可能，故術(shù)前應(yīng)輔以綜合的內(nèi)科治療，使血尿酸保持在相對低的狀態(tài)[4]；術(shù)中注意保護正常組織。三維重建CT的出現(xiàn)能更好的定位痛風(fēng)石沉積部位，為術(shù)中針對痛風(fēng)石做準(zhǔn)確切口(避免不必要切口及損傷)及徹底清除痛風(fēng)石有重要意義[7]。