賀紅杰
南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院普通外科,湖南省衡陽市 421001
膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石都屬于臨床普外科的常見病,臨床發(fā)現(xiàn),膽總管結(jié)石繼發(fā)于膽囊結(jié)石,二者也可合并存在。發(fā)病時(shí),患者的主要表現(xiàn)有右上腹部疼痛、肝功能異常、黃疸,如果不能及時(shí)診治,一旦出現(xiàn)完全性梗阻,易引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn),甚至出現(xiàn)感染性休克,嚴(yán)重影響了患者的生命安全和身體健康[1]。由于該病的特征是:發(fā)病率高、病程長且復(fù)發(fā)率高,手術(shù)依然是臨床治療該病的最有效、最直接手段,其中開腹手術(shù),按照臨床常規(guī)規(guī)范操作后,能夠有效清除結(jié)石,療效確切,但手術(shù)操作對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷大,且術(shù)中出血量多,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,對患者術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)都有直接的干擾。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展,微創(chuàng)理念下,腹腔鏡和膽道鏡的出現(xiàn)和應(yīng)用,在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中具有明顯的優(yōu)勢,且治療后患者結(jié)石復(fù)發(fā)率低,為了向臨床提供更豐富的醫(yī)學(xué)信息。本組實(shí)驗(yàn)選取124例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行手術(shù)治療分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取124例于2017年4月—2018年4月間收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者,測量發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石直徑≥0.8cm,將其隨機(jī)盲目均分為觀察組和對照組,每組62例。觀察組中男41例,女21例,病程1~12個(gè)月,平均病程(8.94±0.31)個(gè)月,年齡29~71歲,平均年齡(47.86±1.26)歲,按照肝功能Child分級(jí)分析,A級(jí)38例,B級(jí)24例。對照組中男40例,女22例,病程2~13個(gè)月,平均病程(8.97±0.28)個(gè)月,年齡30~70歲,平均年齡(47.91±1.28)歲,按照肝功能Child分級(jí)分析,A級(jí)39例,B級(jí)23例。所有患者均符合手術(shù)指征,其臨床資料具有可比性,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):患者均存在典型臨床表現(xiàn),即右上腹疼痛、肝功能異常等;均經(jīng)B超、CT或MRI等檢查確診為膽囊結(jié)合合并膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn):血液系統(tǒng)疾??;免疫性疾病、重大臟器(心、肺、腎)功能衰竭者或腫瘤疾病者。
1.3 方法 對照組采用開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石治療,確保每位患者符合手術(shù)指征,協(xié)助患者取仰臥位,行全麻處理,從右肋緣下斜著切開。常規(guī)下將膽囊切除,隨后將膽總管切開,仔細(xì)探查并取出結(jié)石,反復(fù)檢查確保結(jié)石取干凈,最后放置T管引流,術(shù)畢,仔細(xì)觀察,確保每位患者無出血或膽漏情況,無菌下關(guān)閉腹腔。 觀察組實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石治療,術(shù)前,協(xié)助患者進(jìn)行常規(guī)檢查,包括:血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖等,確保符合手術(shù)指征。取仰臥位,行全麻處理,采用“四孔法”建立氣腹,將腹腔鏡及相關(guān)操作器械由操作孔置入,準(zhǔn)確辨認(rèn)膽囊三角,游離處理膽囊管及動(dòng)脈。快速切斷動(dòng)脈及膽囊病灶,夾閉膽囊管。充分暴露膽總管,按照縱行利用切開器切開膽總管,切口長度為1~2cm,置入彈道將并仔細(xì)探查。發(fā)現(xiàn)結(jié)石及時(shí)用取石網(wǎng)取出,若患者結(jié)石體積較大,需進(jìn)行液電碎石術(shù),確保結(jié)石清除率。最后沖洗膽總管,確保每位患者膽管壁無充血或水腫,無菌下逐層縫合膽總管。一旦發(fā)現(xiàn)出血或水腫情況,需放置T管,術(shù)畢,沖洗并放置引流管。
1.4 觀察指標(biāo) (1) 臨床綜合指標(biāo):包括術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥發(fā)生情況:膽漏、切口感染、膽道感染、胰腺炎。(3)復(fù)發(fā)率:隨訪1年,觀察對比兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率。
2.1 兩組臨床綜合指標(biāo)對比 觀察組3項(xiàng)臨床指標(biāo)均比對照組較優(yōu)(P<0.05)。詳見表1。
表1 兩組臨床綜合指標(biāo)對比
2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%,低于對照組的20.97%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.041,P<0.05)。詳見表2。
表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]
2.3 兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率對比 術(shù)后1年隨訪,觀察組出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)者1例,復(fù)發(fā)率為1.61%;對照組中出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)者7例,復(fù)發(fā)率為11.29%;兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.549,P<0.05)。
據(jù)統(tǒng)計(jì)我國成年人膽囊結(jié)石的發(fā)生率為7%~10%,而膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)生率占膽囊結(jié)石的9%~16%[2]。目前,手術(shù)治療更加直接,其目的是取出膽總管結(jié)石,解除梗阻、通暢引流,最大限度降低并發(fā)癥和結(jié)石復(fù)發(fā)率[3]。研究發(fā)現(xiàn),對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石采用開腹取石術(shù)治療,療效確切,同時(shí)術(shù)畢給患者留置T管,可有效減少膽漏現(xiàn)象發(fā)生[4]。由于開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性高等缺陷,臨床部分高?;颊唠y以接受,如體質(zhì)較差者、高齡者、伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者[5]。隨著腹部外科手術(shù)方式的快速進(jìn)展,微創(chuàng)理念在臨床得到廣泛應(yīng)用,同時(shí)對肝膽胰腺類疾病提供了有效治療選擇[6-7]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)式具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低優(yōu)勢。其中膽道鏡的應(yīng)用,既能協(xié)助診斷某些膽道疾病,又能輔助腹腔鏡,提升疾病治療總有效率。
本文結(jié)果顯示,觀察組3項(xiàng)臨床指標(biāo)均優(yōu)于對照組,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率均低于對照組(P<0.05)。結(jié)果與游勤建等[8]文獻(xiàn)研究結(jié)果基本相似,可見:對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療與其他手術(shù)方案相比,其效果更顯著,優(yōu)勢更大,且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率相對較很多,利于機(jī)體恢復(fù),且有益于患者的預(yù)后。
綜上,腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊切除,能夠有效減少術(shù)中出血量、加快術(shù)后肛門排氣,方案可行性高,兩鏡結(jié)合同時(shí)對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率也有積極的影響,手術(shù)方案的優(yōu)越性比較顯著,值得臨床推廣于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療中。