《世界衛(wèi)生組織狂犬病專家磋商會第三版報告》更新與解讀

陳瑞豐

狂犬病是由狂犬病病毒(rabies virus,RABV)感染引起的急性腦炎或腦膜腦炎的一種動物源性傳染病，一旦發(fā)病，其病死率幾乎100%，全世界每年因狂犬病致死約59 000人。近年來，狂犬病報告死亡數(shù)一直位居我國法定報告?zhèn)魅静∏傲?，給人民群眾生命健康帶來嚴(yán)重威脅，我國也一直是世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)認(rèn)定的狂犬病流行高風(fēng)險國家之一。2017年4月，WHO狂犬病專家磋商會在泰國曼谷召開，2018年4月，WHO公布了《WHO狂犬病專家磋商會第三版報告》[1](以下簡稱“第三版報告”)，同時取代了2013年公布的第二版報告[2]。自2005年《WHO狂犬病專家磋商會第一版報告》[3]公布以來，該報告一直是世界范圍內(nèi)狂犬病免疫、預(yù)防和控制方面最權(quán)威的指南性文件，對于指導(dǎo)全球范圍預(yù)防、控制和消除狂犬病具有舉足輕重的作用?，F(xiàn)就《WHO狂犬病專家磋商會第三版報告》主要更新進(jìn)行解讀，旨在借鑒WHO最新的研究成果和推薦，指導(dǎo)和規(guī)范我國的狂犬病免疫預(yù)防工作。

1 狂犬病病毒屬組成

RABV和一系列相關(guān)病毒(能導(dǎo)致以急性進(jìn)行性腦脊髓炎為特征的狂犬病)均屬于單股負(fù)鏈病毒目、彈狀病毒科、狂犬病病毒屬的RNA病毒。在第二版報告中，提出了14個狂犬病病毒種，其中確定了12個，另2種病毒種已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)，但并未明確其宿主動物，確定的12個狂犬病病毒種根據(jù)遺傳距離和血清學(xué)交叉反應(yīng)特性，分為遺傳系譜Ⅰ(9個)和系譜Ⅱ(3個)。第三版報告中提出了18個狂犬病病毒種，其中確定了14個狂犬病病毒種，并增加了遺傳系譜Ⅲ，18個狂犬病病毒種分為遺傳系譜Ⅰ(12個)、系譜Ⅱ(3個)和系譜Ⅲ(3個)。

國際病毒分類委員會(International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV)是國際公認(rèn)的病毒分類命名機(jī)構(gòu)。ICTV最新版《主要物種名錄》發(fā)布于2018年3月[4]，其中公布了16種狂犬病病毒種(不包括第三版報告中公布的“Taiwan bat lyssavirus”和“Kotolahti bat lyssavirus”，在WHO列表的標(biāo)注中，此二者血清學(xué)證據(jù)顯示感染源自肯尼亞，ICTV目前并沒有公布此二者的分類與命名。在ICTV公布的16種狂犬病病毒種中，WHO給出的10種為系譜Ⅰ型、3種為系譜Ⅱ型、3種為系譜Ⅲ型)。

關(guān)于狂犬病病毒屬病毒種的命名和確定，是領(lǐng)域內(nèi)爭議的焦點(diǎn)之一，作者認(rèn)為，WHO與ICTV公布的差異，源自對狂犬病的持續(xù)監(jiān)測以及新一代測序技術(shù)的進(jìn)步。近年來不斷有新的狂犬病病毒種被發(fā)現(xiàn)，也說明對狂犬病病毒屬的認(rèn)識越來越深入，相信今后還會有新的狂犬病病毒種被發(fā)現(xiàn)。就目前ICTV公布的16種狂犬病病毒種，蝙蝠是其中14種病毒的宿主和傳播媒介。雖然伊科馬狂犬病毒(Ikoma lyssavirus，IKOV)和莫科拉病毒(Mokola virus，MOKV)分別在非洲靈貓和鼩鼱、家養(yǎng)貓和嚙齒動物體內(nèi)分離出來，但其宿主動物仍未知，根據(jù)遺傳學(xué)距離和血清學(xué)交叉反應(yīng)，有專家認(rèn)為這兩種病毒可能仍來源于蝙蝠，這些個例可能屬于溢出性感染[5]。所有的狂犬病病毒屬中只有RABV可以在食肉動物中傳播，也是導(dǎo)致人狂犬病病例的最主要的病毒種，食肉動物能保持RABV的長期存在[6]。所有狂犬病病毒屬的多樣性都以蝙蝠為宿主中表現(xiàn)出來，蝙蝠是狂犬病病毒屬的主要進(jìn)化和自然儲存宿主[7]。

2 人狂犬病的預(yù)防

2.1 狂犬病暴露分級 第三版報告在Ⅱ級暴露中增加了一點(diǎn)：“蝙蝠導(dǎo)致的Ⅱ級暴露按Ⅲ級暴露處置”，在Ⅲ級暴露中明確指出“直接接觸蝙蝠屬于嚴(yán)重暴露”。從中可以看出，WHO越來越強(qiáng)調(diào)蝙蝠在狂犬病暴露中的危險性和重要性[8]。

2.2 暴露類型和犬只特征與發(fā)病概率 人狂犬病病例絕大多數(shù)(第三版報告的數(shù)據(jù)是>95%，第二版報告的數(shù)據(jù)是>99%)是由狂犬咬傷所致。第三版報告指出暴露于RABV的結(jié)局取決于幾個因素，包括傷口的嚴(yán)重程度、咬傷部位、進(jìn)入傷口的病毒數(shù)量、病毒種別(基因型)以及暴露后預(yù)防的及時性，并且第一次提出暴露類型和犬只特征與暴露風(fēng)險概率(見表1)，我國還未有相關(guān)報道。

表1 暴露類型和犬只特征與暴露風(fēng)險概率表

2.3 人用狂犬病疫苗接種方式及接種程序 第三版報告在狂犬病流行地區(qū)將狂犬病暴露前預(yù)防(pre-exposure prophylaxis,PrEP)納入兒童常規(guī)免疫計(jì)劃的推薦進(jìn)行了修改，WHO在研究其效益和相關(guān)成本后指出：PrEP作為一種大規(guī)模的公共衛(wèi)生干預(yù)措施比預(yù)防狂犬病死亡的其他措施昂貴得多，只有在犬咬傷發(fā)生率極高的特殊情況下(每年>5 000/10萬人)，并且該地區(qū)人用狂犬病疫苗接種比例很低、暴露后需要使用狂犬病免疫球蛋白(rabies immunoglobulin，RIG)比例較高的情況下，對全人群進(jìn)行PrEP才不會增加成本，因此不再進(jìn)行相關(guān)推薦。

第三版報告在人用狂犬病疫苗的接種方式上首次推薦皮內(nèi)注射(intradermal injection,ID)，這是以往報告中所沒有的，這與此次更新的重點(diǎn)及原則相符，即：關(guān)注方案的可行性、疫苗接種程序的簡化、成本效益的提高。人用狂犬病疫苗使用方式有肌肉注射(intramuscular injection,IM)和ID兩種，目前絕大部分國家和地區(qū)都采用IM方式進(jìn)行免疫接種，在過去的二十年里，多個臨床研究已經(jīng)證實(shí)ID在狂犬病暴露后免疫預(yù)防(post-exposure prophylaxis,PEP)中的免疫原性和有效性，目前ID接種方式已經(jīng)在多個亞洲和非洲國家使用。ID途徑誘導(dǎo)免疫應(yīng)答的基礎(chǔ)是：皮膚是機(jī)體重要的免疫器官，當(dāng)抗原呈遞到真皮層時疫苗功效增強(qiáng)。此外，將抗原用于皮膚層有利于它們暴露于多種抗原呈遞細(xì)胞，例如巨噬細(xì)胞和樹突細(xì)胞，這些抗原呈遞細(xì)胞在皮膚中的數(shù)量多于在肌肉中的數(shù)量[9]。與IM相比，盡管ID使用的抗原量較少，但真皮中抗原呈遞細(xì)胞可對通過ID的疫苗產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答。ID可替代IM為狂犬病疫苗接種提供了一種節(jié)約成本和劑量的方案。通過ID進(jìn)行PEP接種比通過IM至少節(jié)約25%的疫苗。隨著就診患者數(shù)量的增加，ID方案的成本效益越來越高，使用的疫苗瓶數(shù)可以減少85%。另外，第三版報告中明確“即使說明書中沒有明確標(biāo)注，能夠IM的狂犬病疫苗也可以安全地用于ID使用”。

接種程序上，WHO進(jìn)行了較大的變更(圖1)，WHO在PrEP和PEP疫苗接種方式、接種次數(shù)與接種時間上進(jìn)行了很大的更改和優(yōu)化，是此版最大的亮點(diǎn)之一。對使用IM和ID途徑進(jìn)行PEP效果評估的研究表明[10-14]，與目前WHO推薦的PEP和PrEP程序相比，可以縮短正在使用的PEP和PrEP程序的持續(xù)時間和所需劑量[15-17]。另外，近期在泰國、荷蘭和比利時進(jìn)行的單次接種人用狂犬病疫苗的研究顯示[18]，單次接種疫苗后，99.5%～100%受試者體內(nèi)的抗體滴度高于0.5 U/mL，并且其所產(chǎn)生的免疫記憶應(yīng)答可長達(dá)1年。盡管這些研究在所包含的年齡組(年齡<50歲)、隨訪時間和不同的血清學(xué)試驗(yàn)時間等方面存在局限性，但證明了單次就診方案可引起充分的機(jī)體免疫應(yīng)答，也說明我們對人用狂犬病疫苗在激活機(jī)體免疫應(yīng)答方面還知之甚少。

圖1 WHO第三版和第二版報告關(guān)于PEP和PrEP程序的推薦

2.4 再次暴露后的加強(qiáng)免疫 第三版報告提出：已免疫的任何年齡段的個體，如果有記錄證明之前進(jìn)行過PrEP劑次以上的PEP接種，則可不用RIG。如果再次暴露發(fā)生在前次暴露后的3個月內(nèi)，且暴露者在前次暴露后已進(jìn)行了完整的PEP，那么再次暴露后只需進(jìn)行傷口處置，不需要接種狂犬病疫苗和RIG。如果再次暴露發(fā)生在前次PEP接種的3個月之后，那么之前已免疫的暴露者需要進(jìn)行再次的PEP，但不需要注射RIG。再次暴露后的免疫預(yù)防程序如下。

兩次就診：IM，1-1-0-0-0;ID，1-1-0-0-0(在第0天和第3天通過IM或ID各接種一劑/次人用狂犬病疫苗)。

單次就診：ID，4-0-0-0-0(在第0天，四個點(diǎn)位、皮內(nèi)注射人用狂犬病疫苗各0.1 mL)。

另外，第三版報告指出：在注射第一劑疫苗的7 d內(nèi)，通常不會產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，因此，如果在此期間發(fā)生再次暴露，應(yīng)給予完整的PEP程序，對于Ⅲ級暴露者，還應(yīng)使用RIG。沒有完成完整PEP程序者，但如果已經(jīng)接種過至少兩劑次疫苗，應(yīng)被認(rèn)定為具有狂犬病疫苗免疫史者。這種極端狀況雖然不常見，但的確時有發(fā)生，以往的報告對此沒有明確的推薦意見。

2.5 狂犬病免疫球蛋白使用 關(guān)于RIG使用的最新推薦，也是此版報告的最大亮點(diǎn)之一。RIG在被動免疫中的作用是：接種狂犬病疫苗后，在機(jī)體產(chǎn)生有效的中和抗體之前，在暴露的部位提供特異性的狂犬病病毒中和抗體中和RABV。RABV是高度嗜神經(jīng)性的RNA病毒，它通過破損皮膚或直接接觸黏膜進(jìn)入機(jī)體，在肌肉組織中復(fù)制，然后通過運(yùn)動神經(jīng)元的終板和軸突到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。RABV的生物學(xué)特性以及狂犬病相對較長的潛伏期為暴露后預(yù)防提供了可能性，因此，狂犬病致死率幾乎為100%，而狂犬病又是100%可以預(yù)防的疾病。預(yù)防狂犬病發(fā)生的措施包括：①立即對傷口進(jìn)行徹底地沖洗和清洗；②盡早進(jìn)行人用狂犬病疫苗接種；③必要時，盡早在傷口及傷口周圍注射RIG。

關(guān)于RIG的使用，一直是研究和臨床的爭議焦點(diǎn)之一。新近的研究顯示，將傷口周圍浸潤后剩余的RIG注射至遠(yuǎn)離傷口的肌肉內(nèi)，與只進(jìn)行傷口周圍浸潤相比，對于預(yù)防狂犬病發(fā)生沒有或僅有少量的額外保護(hù)作用，剩余的RIG可供其他患者使用，這種做法在RIG供應(yīng)不足的情況下特別有用[19-22]。第三版報告推薦馬源RIG的最大劑量按40 U/kg計(jì)算，人源RIG的最大劑量按20 U/kg計(jì)算。如果有許多小的創(chuàng)口，或暴露于蝙蝠，或是咬傷之外的暴露時，推薦將剩余的RIG在盡量靠近暴露部位的周圍進(jìn)行IM；對于沒有傷口的黏膜暴露，推薦用RIG進(jìn)行暴露部位的沖洗；對于可疑狂犬病病毒氣溶膠暴露者，推薦RIG IM。已經(jīng)不再是第二版報告推薦的：馬源RIG使用劑量為40 U/kg，人源RIG的使用劑量為按20 U/kg，所有的免疫球蛋白，如果解剖結(jié)構(gòu)上允許(但避免可能的骨筋膜室綜合征)，應(yīng)仔細(xì)地注射到傷口內(nèi)及傷口周圍。如果有剩余，將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射點(diǎn)的肌肉部位。

另外，第三版報告還指出：來自狂犬病流行地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，即使在沒有RIG的情況下，通過立即對傷口進(jìn)行徹底地沖洗和清洗加盡早接種疫苗并完成PEP，99%以上的患者可以存活。

3 犬狂犬病的預(yù)防控制

WHO及其合作伙伴在2015年就已經(jīng)達(dá)成一個戰(zhàn)略目標(biāo)，即到2030年，在全世界范圍內(nèi)消除由犬傳播的人狂犬病[23]，在第三版報告中用了大量的篇幅來闡述這一戰(zhàn)略目標(biāo)以及實(shí)施方案。狂犬病的預(yù)防高度依賴于高危人群對該病的認(rèn)知，提高認(rèn)知應(yīng)包括教育、動物咬傷預(yù)防部門的參與、犬主人的責(zé)任感、暴露后迅速的急救。這些預(yù)防措施對控制其他疾病和咬傷(如：棘球蚴病、利什曼病、鉤端螺旋體病等)也會產(chǎn)生有益的影響。通過在地方性流行地區(qū)進(jìn)行大規(guī)模犬狂犬病疫苗接種證實(shí)，使犬只的疫苗覆蓋率達(dá)到70%即可阻斷RABV在犬只間的傳播，從而拯救人類生命。

另外，第三版報告繼續(xù)推薦“10日觀察法”，即，暴露于家養(yǎng)的犬、貓和雪貂后，對傷人動物進(jìn)行嚴(yán)密醫(yī)學(xué)觀察，10 d后如果動物仍然健康，則證明傷人動物沒有罹患狂犬病的風(fēng)險。但是第三版報告第一次提出“14日觀察法”這一概念，并且明確這一概念適用于家養(yǎng)犬、貓和雪貂以外的其他動物。

4 其他更新及推薦

4.1 免疫缺陷患者 關(guān)于免疫缺陷患者的PrEP和PEP改動也比較大，以往的推薦是：一些對艾滋病病毒攜帶者/艾滋病患者的研究表明，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)非常低的患者RABV的中和抗體反應(yīng)明顯低下或檢測不到。當(dāng)這些患者和其他免疫功能不確切的人群發(fā)生的Ⅱ級和Ⅲ級暴露，需要在正確徹底的傷口處理和消毒同時，局部浸潤注射人或馬的RIG以及全程5個劑量IM人用狂犬病疫苗。如果可行，在疫苗接種2～4周后檢測RABV中和抗體以評估是否需要額外劑量的疫苗。第三版報告更新體現(xiàn)在：①重新對免疫缺陷患者進(jìn)行了劃分，并對其免疫效果進(jìn)行了審視，認(rèn)為“臨床監(jiān)測和管理良好的免疫缺陷患者，如接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的艾滋病毒感染者不被視為免疫功能低下，并且已證實(shí)其對狂犬病和其他疫苗可產(chǎn)生正常的免疫應(yīng)答”。②其PrEP程序的推薦總體原則與常人相同，僅對于“免疫功能低下的免疫缺陷患者”才推薦PrEP在第0天和第7天的基礎(chǔ)上加上第三劑疫苗,即：ID途徑2-2-2(0-7-21～28)或IM途徑1-1-1(0-7-21～28)。③以往推薦僅能使用IM途徑，而新的推薦ID途徑也可以使用。

4.2 人狂犬病潛伏期 第三版報告關(guān)于人狂犬病病例潛伏期的敘述為：人狂犬病病例的潛伏期從5 d到幾年不等，絕大多數(shù)人狂犬病病例的潛伏期是2～3個月。2%～3%的人狂犬病病例潛伏期大于1年，有記錄的特殊病例為8年[24]。以往的報告敘述為：潛伏期從5 d到幾年不等(一般為2～3個月，很少超過1年)。盡管第三版報告提出了1個潛伏期8年的病例(從巴西移民至美國的1個病例)，以往曾有文獻(xiàn)報導(dǎo)最長潛伏期為6年的1個病例[25](從菲律賓移民至美國的1個病例)。但由于病例數(shù)量太少，相關(guān)證據(jù)鏈也并不是十分完整，因此筆者建議審慎地看待這個觀點(diǎn)，大量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明人狂犬病病例的潛伏期一般為1～3個月，越靠近中樞潛伏期越短，超過一年者極罕見。

另外，對于被確診狂犬病動物暴露者，第三版報告第一次明確，不論暴露時間多久，甚至已經(jīng)過去幾年，也應(yīng)注射狂犬病疫苗(但是并沒有推薦使用RIG)。當(dāng)出現(xiàn)人狂犬病病例時，應(yīng)進(jìn)行回顧性評估，暴露于同一個動物的其他人應(yīng)給予PEP，即便是暴露數(shù)月之后。在以往的推薦中，如果出現(xiàn)類似情況，一直都是按照暴露后或再次暴露程序進(jìn)行處置，也就是說，如果被確診狂犬病動物初次暴露且屬于Ⅲ級者，無論暴露時間多久，除了狂犬病疫苗，還應(yīng)使用RIG。第三版報告對此的修訂對臨床有重要的指導(dǎo)作用。

4.3 人狂犬病病例及人與人之間的傳播狀況 第三版報告提出：人狂犬病病例的唾液、眼淚、尿液和神經(jīng)組織中都可以發(fā)現(xiàn)RABV，暴露于這些體液和組織在理論上有傳播風(fēng)險。人狂犬病病例的血液中沒有發(fā)現(xiàn)RABV。RABV通過人與人之間的傳播從來沒有確診過，這種極低的風(fēng)險不應(yīng)妨礙對人狂犬病病例的護(hù)理。有記錄的人與人之間傳播的病例是由于接受了來自被RABV感染的個體組織和器官移植，以及一個可能由于母嬰傳播導(dǎo)致的RABU感染病例。盡管缺乏證據(jù)，但根據(jù)病理學(xué)和流行病學(xué)，RABV不太可能通過母乳喂養(yǎng)傳播。

4.4 人狂犬病病例的暴露方式及特殊考慮 人狂犬病病例主要通過咬傷的方式被傳染，其他途徑導(dǎo)致的死亡病例極為罕見。動物實(shí)驗(yàn)顯示，RABV可以通過食用狂犬病動物的肉傳播，但是從來沒有因食用狂犬病動物的生肉得狂犬病的報道。強(qiáng)烈建議不要食用狂犬病動物的肉，尤其是生肉，如果在處理狂犬病動物肉時發(fā)生Ⅱ級或Ⅲ級暴露，應(yīng)該考慮進(jìn)行PEP。從狂犬病奶牛的奶中沒有發(fā)現(xiàn)RABV，也沒有因進(jìn)食狂犬病奶牛的原奶而患狂犬病的報道，雖然不建議飲用狂犬病奶牛的原奶，但是沒有證據(jù)證實(shí)飲用后可以發(fā)生狂犬病，因此即使飲用了狂犬病奶牛的原奶，也不推薦進(jìn)行PEP。經(jīng)過巴氏消毒的牛奶沒有傳播RABV的風(fēng)險。

野生食肉動物和蝙蝠(食肉目和翼手目動物)較其他野生動物傳播狂犬病的風(fēng)險要高，因?yàn)樗鼈兪荝ABV的儲存宿主動物。但是被其他野生動物，尤其是猴子咬傷通常發(fā)生在人們喂食或手持喂食的食物時，或動物處于受威脅、被困住或被捕捉時，應(yīng)盡量避免類似狀況出現(xiàn)，這種情況沒必要進(jìn)行PEP。嚙齒動物狂犬病非常罕見，也從沒有因嚙齒動物咬傷得狂犬病的病例報道。極其罕見的情況下，會出現(xiàn)人狂犬病病例是由于在實(shí)驗(yàn)室處理含有高濃度活RABV的材料或在有高密度RABV感染的蝙蝠的洞穴內(nèi)吸入含有病毒的氣溶膠而發(fā)生。

以上特殊狀況在以往的報告中并未明確涉及，但是在臨床上時有出現(xiàn)，這些推薦對于臨床工作有非常重要的指導(dǎo)作用。

4.5 其他特殊狀況 第三版報告依然非常強(qiáng)調(diào)暴露后傷口局部處置的重要性：對于所有咬傷和抓傷的傷口，立即對傷口進(jìn)行局部治療是狂犬病暴露后預(yù)防中至關(guān)重要一步。同時第一次在其系列報告中明確提出“15 min”這一概念，即立即使用肥皂和清水對傷口進(jìn)行約15 min的沖洗和清洗，然后使用碘伏或其他有殺病毒活性的物質(zhì)對傷口進(jìn)行消毒?！?5 min”這個概念第一次出現(xiàn)是在WHO 2007版“Rabies vaccines:WHO position paper”[26]中提過，但是在隨后的2010版中就沒有再提及[27]。

另外，對于疫苗接種程序中變更疫苗品種甚至變更接種途徑，第三版報告第一次進(jìn)行了相關(guān)推薦：有證據(jù)顯示，在不可避免的狀況下，變更狂犬病疫苗的品種和(或)接種途徑是可以的，而且不需要重新開始PEP程序，但是要按照新的接種途徑程序繼續(xù)完成剩下的PEP。

5 小結(jié)

《WHO狂犬病專家磋商會第三版報告》總結(jié)和展示了近年來世界范圍內(nèi)在狂犬病免疫、預(yù)防、控制和國際間合作等方面的研究結(jié)果，在狂犬病病毒學(xué)、人類狂犬病防控、人用狂犬病疫苗及狂犬病免疫球蛋白使用、犬狂犬病防控和狂犬病防控國際間合作和國際項(xiàng)目等方面展示了新的證據(jù)、提出了新的推薦意見。提出到2030年在全球范圍內(nèi)消除由犬傳播的人狂犬病病例的戰(zhàn)略目標(biāo)及其實(shí)施方案。這些最新的推薦意見對我國的狂犬病防控工作具有重要的指導(dǎo)作用，也是廣大狂犬病暴露預(yù)防門診工作的指南性參考文獻(xiàn)。在應(yīng)用該報告指導(dǎo)臨床工作時，需結(jié)合國情，為我國狂犬病暴露患者選擇最優(yōu)治療方案，并積極設(shè)計(jì)適合我國的狂犬病防控策略和臨床研究，為實(shí)現(xiàn)我國“2020年在中國達(dá)到狂犬病控制標(biāo)準(zhǔn)”[28]的目標(biāo)提供重要的指導(dǎo)。