胃電圖聯(lián)合多參數(shù)對(duì)腹部術(shù)后胃癱的預(yù)測(cè)及其機(jī)制研究

李洋洋，石 路，楊 喆，楊 俊，張延猛，朱 崟

因胃腸動(dòng)力紊亂導(dǎo)致的胃排空延遲征候群多見(jiàn)于腹部手術(shù)后，又稱功能性胃排空障礙，近年國(guó)外文獻(xiàn)趨向統(tǒng)一稱胃癱[1]。胃癱是腹部手術(shù)、特別是胃癌根治術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。腹部術(shù)后胃癱一旦發(fā)生，常持續(xù)數(shù)周甚至更長(zhǎng)時(shí)間，臨床處理非常棘手。及時(shí)準(zhǔn)確診治腹部術(shù)后胃癱有重要臨床意義，可以避免盲目再手術(shù)，減輕患者痛苦。

胃電圖(electrogastrogram，EGG)是應(yīng)用腹部體表電極記錄的胃肌電活動(dòng)。EGG的優(yōu)點(diǎn)是其無(wú)創(chuàng)傷性，它反映了胃的不同區(qū)域肌電活動(dòng)的總和，亦即所有胃平滑肌細(xì)胞肌電活動(dòng)的整體變化。既往研究[3-4]已證明，體表EGG能反映體內(nèi)的胃電變化。1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)胃電圖學(xué)術(shù)會(huì)議對(duì)EGG的臨床應(yīng)用提出以下適應(yīng)癥[5]：①功能性消化不良；②原因不明的惡心和嘔吐；③疑有胃動(dòng)力紊亂；④觀察藥物或手術(shù)對(duì)胃肌電活動(dòng)的影響。由此可見(jiàn)，腹部術(shù)后胃癱的EGG臨床研究沒(méi)有列入其中，且國(guó)內(nèi)鮮有這方面報(bào)道。本研究旨在分析腹部手術(shù)前后的EGG波形變化，并結(jié)合術(shù)后影像學(xué)、上腹部臨床癥狀分度評(píng)分以及手術(shù)前后的生化指標(biāo)變化聯(lián)合探討腹部術(shù)后胃癱發(fā)生的預(yù)測(cè)方法及可能機(jī)制，從而為腹部術(shù)后胃癱的臨床處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年5月—2016年8月，在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院普通外科接受遠(yuǎn)端胃部分切除的患者發(fā)生胃癱11例(胃癱組)，其中行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)6例，胰十二指腸切除5例；男性7例，女性4例，年齡(63.6±12.4)歲。未發(fā)生胃癱的患者共36例(對(duì)照組)，其中行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)28例，胰十二指腸切除8例；男性21例，女性15例，年齡(64.0±11.8)歲。研究經(jīng)上海交通大學(xué)海洋水下工程科學(xué)研究院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并獲得了受試對(duì)象簽署的知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 遠(yuǎn)端胃癌患者行常規(guī)開(kāi)腹根治術(shù)并行D2淋巴結(jié)清掃，根據(jù)殘胃的多少行畢Ⅰ式或Roux-en-Y消化道重建。胰十二指腸切除患者切除胃遠(yuǎn)端后均行Child法消化道重建。

1.2.2 EGG的記錄及波形分析 采用MP150型16通道多導(dǎo)生理記錄儀(美國(guó)BIOPAC公司)。放大器設(shè)置：GAIN放大倍數(shù)為1 000，高通0.005 Hz，低通0.1 Hz，采樣率125 Hz。根據(jù)文獻(xiàn)[6]所述方法連接電極。受試對(duì)象于餐前靜臥5 min，待體表電極連接完畢，囑受試者保持仰臥姿勢(shì)不動(dòng)，開(kāi)啟生理記錄儀，記錄30 min后結(jié)束測(cè)試。每位受試對(duì)象均接受4次相同的EGG記錄，分別為術(shù)前24 h、術(shù)后72、96、120 h。記錄結(jié)束后對(duì)各階段EGG波形的波峰、波谷、波幅、頻率等進(jìn)行描述性分析。

1.2.3 數(shù)字腸胃影像學(xué)檢查 對(duì)腹部術(shù)后出現(xiàn)胃電節(jié)律紊亂的患者行上消化道氣鋇造影，觀察患者胃排空、蠕動(dòng)以及顯影劑通過(guò)程度，判斷胃癱的有無(wú)。胃癱診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]：①經(jīng)1項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無(wú)胃流出道機(jī)械性梗阻，但有胃潴留，尤其是固體食物；②胃引流量>800 mL/d，并且持續(xù)時(shí)間>10 d；③無(wú)明顯水電解質(zhì)酸堿失衡；④無(wú)引起胃癱的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退等；⑤無(wú)應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物史，如嗎啡等。

1.2.4 上腹部臨床癥狀分度評(píng)分 參照《功能性消化不良中醫(yī)診療規(guī)范(草案)》[8]擬定的癥狀評(píng)分法評(píng)定患者餐前、餐后臨床癥狀評(píng)分，主要對(duì)腹脹、早飽、惡心、嘔吐、上腹痛、反酸、噯氣、厭食等8項(xiàng)癥狀進(jìn)行評(píng)定。①無(wú)癥狀或癥狀消失，記0分；②輕度：患者需要提醒才意識(shí)到癥狀，癥狀輕微，可忍受，不影響生活、工作，記1分；③中度：患者意識(shí)到癥狀存在，癥狀較重，部分影響生活、工作，尚能忍受，日常活動(dòng)未受限制，記2分；④重度：癥狀嚴(yán)重，難以忍受，妨礙生活、工作，記3分。

1.2.5 血常規(guī)及生化指標(biāo) 對(duì)腹部術(shù)后胃癱患者及對(duì)照組患者術(shù)前24 h及術(shù)后24 h的血常規(guī)、電解質(zhì)及肝功能相關(guān)生化指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。主要包括白蛋白(albumin，ALB)、鈉(K+)、鉀(Na+)、白細(xì)胞(white blood cell,WBC)、中性粒細(xì)胞(neutrophile granulocyte，NEU)、紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、血小板計(jì)數(shù)(platelet count/blood platelet count，PLT/BPC)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBil)、尿素(urea，URE)、肌酐(creatinine，CRE)等。

2 結(jié)果

2.1 EGG波形 對(duì)照組手術(shù)各階段以及胃癱組術(shù)前的EGG波形均比較平穩(wěn)，呈現(xiàn)較規(guī)則的正弦胃電慢波，胃電振幅、頻率未見(jiàn)明顯波動(dòng)，提示胃電節(jié)律正常(圖1)；胃癱組在術(shù)后72、96、120 h的EGG波形劇烈變化，正常胃電慢波波形消失，出現(xiàn)間歇無(wú)規(guī)律性的振幅驟減、驟增以及頻率加快、減慢現(xiàn)象，提示患者在腹部術(shù)后第3～5天有胃動(dòng)過(guò)速或胃動(dòng)過(guò)緩發(fā)生，胃電節(jié)律紊亂(圖2)。

圖1 正常胃電慢波圖

圖2 胃電節(jié)律紊亂圖

2.2 數(shù)字腸胃影像學(xué) 腹部術(shù)后胃電節(jié)律紊亂患者的數(shù)字腸胃影像學(xué)報(bào)告提示胃癱發(fā)生可能的表現(xiàn)為：①食道碘劑通過(guò)順利，進(jìn)入胃腔后，胃排空緩慢，未見(jiàn)明顯蠕動(dòng)波，考慮胃癱可能；②胃癌術(shù)后，口服泛影葡胺后攝片，胃腸吻合口狹窄，殘胃內(nèi)未見(jiàn)明顯造影劑通過(guò)，考慮胃癱可能。圖3。

圖3 胃內(nèi)未見(jiàn)明顯胃蠕動(dòng)波、造影劑通過(guò)

2.3 上腹部臨床癥狀分度評(píng)分 與對(duì)照組相同手術(shù)階段比較，胃癱組在術(shù)后72 h的惡心、嘔吐和反酸分度評(píng)分均較對(duì)照組相同手術(shù)階段顯著升高(均P<0.01)，提示胃癱患者在術(shù)后第3天較易出現(xiàn)明顯的臨床癥狀(表1)。

2.4 血常規(guī)及生化指標(biāo) 與對(duì)照組相同手術(shù)階段比較，胃癱組術(shù)前24 h的HGB和TBil含量顯著降低(P<0.01和P<0.05)，差異比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示腹部手術(shù)患者術(shù)前血常規(guī)和肝功能這2項(xiàng)指標(biāo)顯著降低時(shí)，術(shù)后發(fā)生胃癱的可能性較高；另外，患者術(shù)后24 h的WBC計(jì)數(shù)胃癱組顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明術(shù)后胃癱患者機(jī)體炎性反應(yīng)較非胃癱患者更明顯(表2，表3)。

表1 對(duì)照組與胃癱組手術(shù)前后的上腹部臨床癥狀分度評(píng)分差異

注：與對(duì)照組相同手術(shù)階段比較，**P<0.01

表2 對(duì)照組與胃癱組手術(shù)前后的血常規(guī)、電解質(zhì)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組相同手術(shù)階段比較，**P<0.01

表3 對(duì)照組與胃癱組手術(shù)前后的肝功能指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組相同手術(shù)階段比較，*P<0.05

3 討論

腹部大手術(shù)后的重癥患者日益增多，這些人群胃腸功能恢復(fù)緩慢，胃癱發(fā)生可能性較正?；颊呙黠@增加。一旦發(fā)生胃內(nèi)容物返流引起誤吸，常導(dǎo)致吸入性肺炎，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)致命危險(xiǎn)。而快速康復(fù)外科從減輕患者圍手術(shù)期的創(chuàng)傷和應(yīng)激、促進(jìn)早期康復(fù)、縮短住院天數(shù)及節(jié)省住院費(fèi)用角度出發(fā)，要求早期進(jìn)食，不放置胃腸減壓管[9-10]。所以如何在腹部手術(shù)后識(shí)別可能發(fā)生胃癱的高危人群，并采取必要措施減少由此帶來(lái)的返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。EGG檢測(cè)主要用于消化系統(tǒng)的功能性疾病，評(píng)估提示有胃動(dòng)力障礙癥狀的患者(如惡心、嘔吐、餐后腹痛等)是否存在胃電節(jié)律紊亂[11-14]。影像學(xué)、上腹部臨床癥狀以及手術(shù)前后的生化檢測(cè)作為胃動(dòng)力功能檢查的常規(guī)方法和手段已日漸成熟，但EGG在腹部術(shù)后胃癱方面的研究還處于起步階段。因此，EGG聯(lián)合多參數(shù)預(yù)測(cè)腹部術(shù)后胃癱可能性及機(jī)制的研究有利于臨床醫(yī)生及早做出正確的診斷和給予合理的治療。

本研究對(duì)照組手術(shù)前后以及胃癱組手術(shù)前的EGG描記波形整體趨于平穩(wěn)，呈現(xiàn)較規(guī)則的正常胃電慢波，說(shuō)明沒(méi)有胃癱發(fā)生時(shí)的EGG無(wú)顯著改變。但胃癱組手術(shù)后的EGG波形變化劇烈，可見(jiàn)短時(shí)振幅驟增、驟降和頻率驟快、驟慢變化，主要表現(xiàn)為不規(guī)則的波峰波谷驟升驟降以及峰-峰間期、峰-谷間期或谷-谷間期延長(zhǎng)或縮短，提示腹部術(shù)后胃癱發(fā)生前患者已經(jīng)出現(xiàn)胃電節(jié)律紊亂。影像學(xué)檢查在胃腸功能性疾病中的應(yīng)用價(jià)值也日漸凸顯，本研究中數(shù)字腸胃影像學(xué)報(bào)告提示胃癱可能的胃電節(jié)律紊亂患者經(jīng)術(shù)后胃癱標(biāo)準(zhǔn)診斷[7,15]，最終確診為腹部術(shù)后胃癱。另外，本研究中上腹部臨床癥狀分度評(píng)分結(jié)果表明胃癱患者在術(shù)后第3天容易出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐和反酸等臨床癥狀，這對(duì)臨床醫(yī)生結(jié)合EGG判斷術(shù)后胃癱發(fā)生與否有重要的參考意義。而血常規(guī)及生化指標(biāo)結(jié)果提示腹部手術(shù)患者術(shù)前HGB和TBil這兩項(xiàng)指標(biāo)顯著降低時(shí)，術(shù)后發(fā)生胃癱的幾率可能較高；而且，相比于對(duì)照組，胃癱組患者術(shù)后機(jī)體會(huì)產(chǎn)生更多的白細(xì)胞參與到機(jī)體免疫防御，說(shuō)明術(shù)后胃癱組患者機(jī)體炎性反應(yīng)水平較對(duì)照組高。

本研究中對(duì)照組和胃癱組年齡跨度均不大，且手術(shù)方式相同，所以作者考慮胃癱的發(fā)生可能與術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的耐受性有關(guān)：術(shù)后鎮(zhèn)痛所采用的是連續(xù)硬膜外麻醉，一般在術(shù)后2～3 d停止。其麻醉藥成分主要有抑制交感神經(jīng)、興奮迷走神經(jīng)的作用。在此期間內(nèi)，患者交感神經(jīng)處于抑制狀態(tài)，對(duì)疼痛及外界的刺激反應(yīng)較遲鈍。一方面減輕了患者因疼痛和手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到術(shù)后無(wú)痛的要求；另一方面也導(dǎo)致了機(jī)體交感、副交感及迷走神經(jīng)系統(tǒng)的功能調(diào)節(jié)的紊亂，而一旦撤藥后交感神經(jīng)閾值下降、迷走神經(jīng)閾值上升，導(dǎo)致胃動(dòng)力受到抑制，幽門管括約肌處于過(guò)度攣縮狀態(tài)，引起胃輸出道不同程度的梗阻，嚴(yán)重的可引起胃癱。

綜上，腹部術(shù)后胃癱患者的EGG波形變化對(duì)了解術(shù)后胃癱有一定的參考性，是否具有特異性還有待進(jìn)一步證實(shí)。數(shù)字腸胃影像學(xué)報(bào)告在出現(xiàn)胃電節(jié)律紊亂時(shí)對(duì)胃癱的確診具有重要的參考價(jià)值，上腹部臨床癥狀分度評(píng)分以及生化指標(biāo)可以作為今后臨床醫(yī)生對(duì)腹部術(shù)后胃癱發(fā)生可能性預(yù)測(cè)的輔助手段。本研究?jī)H對(duì)術(shù)后胃癱患者120 h內(nèi)的EGG做了檢測(cè)和分析，由于臨床上術(shù)后胃癱常持續(xù)數(shù)周甚至更長(zhǎng)，因此腹部術(shù)后胃癱患者在胃功能恢復(fù)過(guò)程中EGG的變化規(guī)律還需深入研究。