尉淑卿治療痤瘡經(jīng)驗

李冰　李愛君　趙薇　王竹風　尉淑卿

關鍵詞?名醫(yī)經(jīng)驗;痤瘡;尉淑卿

痤瘡是一種累積毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，西醫(yī)俗稱“青春痘”，中醫(yī)謂之“粉刺”。臨床皮損好發(fā)于面部，其次是胸、背和肩部，初起為丘疹，繼續(xù)發(fā)展表現(xiàn)為炎癥性紅色丘疹和膿皰。長期失治，影響面容。中醫(yī)學關于本病名稱記載并不統(tǒng)一，現(xiàn)統(tǒng)稱為粉刺病"?！坝兄T內必行于外”，痤瘡雖為局部皮膚病變，但與患者的氣血陰陽調和狀態(tài)相關。

尉淑卿主任醫(yī)師是北京市第四批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，在四十年的臨床工作中，在治療痤瘡方面積累了豐富的經(jīng)驗。尉老師認為，痤瘡發(fā)病與肺、脾、胃、肝多臟腑的功能失調有關，臨證抓主癥，辨臟腑，辨寒熱，辨濕瘀。臨床將痤瘡辨證為肺經(jīng)風熱證，脾胃濕熱證，沖任失調證，熱毒瘀結證。辨證治療，用藥精當，臨床取得了很好的療效。

病因病機認識

《黃帝內經(jīng)》：“汗出見濕，乃生痤痱。勞汗當風，寒薄為鼓，郁乃痤?！笨梢钥闯?，《黃帝內經(jīng)》中認為鼓、痤的產(chǎn)生，皆因勞作后汗出，玄府開而不闔，機體陽氣外泄，風寒濕合邪侵襲體表郁滯于肌膚，輕者形成痱[一3，風寒郁滯于肌膚使體表脂液凝聚而成鼓，重者郁而化熱，病及血分時便形成痤?！吨T病源候論》：“面包者，謂面上有風熱氣生包，頭如米大，亦如谷大，白色者也”認為肺部的風熱導致痤瘡的發(fā)生;《素問·生氣通天論篇》說：“汗出乃濕，乃生痤”也就是汗出之后，毛孔空虛，易于被濕邪侵入體內，聚而成為痤瘡;古代中醫(yī)外科兩部集大成的著作《外科正宗》云：“粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散，所謂有諸內，形諸外”;《外科大成》亦云：“肺風由肺經(jīng)血熱郁滯不行而生酒刺也”這兩本著作強調了血熱郁滯在痤瘡發(fā)病中的意義。

尉老師認為頭為諸陽之會，手足三陽經(jīng)會聚于頭部，頭部位高，惟風多上于頭，火性炎上，面部多血多氣部位，痤瘡又好于發(fā)育青年，血氣方剛，風、濕、氣血郁遏，臨床實證居多。肺主宣發(fā)肅降，通調水道，其華在毛，在體合皮，體表的腠理氣機通達于肺，肺宣發(fā)布散衛(wèi)氣，衛(wèi)氣固護體表，防止外邪入侵，氣是脾胃水谷精微化生，所以痤瘡與肺、脾、胃相關。肝主疏泄，調暢全身氣機。

居于下焦之肝氣主升，與居于上焦主降之肺氣是人體整體氣機運動之左右兩翼，影響各臟腑氣機活動。無論是解郁還是化瘀，調整氣機的升降出人，推動氣機“圓運動”14-9，對治療任何疾病都很重要，所以尉老師亦重視痤瘡與肝臟的關系，臨床重視對肝臟功能的調整。尉老師在長期的臨床實踐中認為風、熱、濕、郁、瘀是痤瘡的主要發(fā)病原因。

治療

辨病位：人體內臟腑功能，氣血運行的變化會在面部有所表現(xiàn)，面部是臟腑氣血之外榮。首先按照《靈樞.刺熱》面部分侯方法間，左頰屬于肝區(qū)，右頰屬于肺區(qū)，額上屬心區(qū)，頜下屬于腎區(qū)，唇周及鼻屬于脾胃分布區(qū)。肝病熱者，左頰先赤;心熱病者，顏先赤;脾熱病者，鼻先赤;肺熱病者，右頰先赤;腎熱病者，頤先赤;其次注重舌診，舌尖紅苔薄黃者，病在脾胃;舌紅苔黃膩者，病在脾胃;舌質暗紫有齒痕，病在肝腎;再次，強調問診，喜食肥甘厚味，多脾胃濕熱;熬夜飲食不規(guī)律多肝陰不足……臨床通常涉及多個病位，須抓主證，辨主要病位，解除發(fā)病誘因。

辨病性：首先看皮損，顏色鮮紅者為熱，有膿頭，紅腫熱痛者為熱毒加濕，出現(xiàn)結節(jié)是濕熱瘀結成形，出現(xiàn)囊腫瘢痕的是邪毒內陷聚結。其次注重問診，女性月經(jīng)前加重，或伴有月經(jīng)不調，痛經(jīng)，有肝郁、血瘀。有口苦、大便黏滯不爽或干，脾胃濕熱。臨床通?？赡艿亩喾N因素同時存在，如濕熱內蘊，辨清濕重于熱還是熱重于濕，同時要整體辨證和局部辨證相結合，并非局部熱而整體熱，郁可生熱，瘀亦可生熱，氣虛推行無力可致郁，郁久可致瘀，血虛可致瘀，陰虛致瘀，寒凝亦可致瘀等。痤瘡的治療并非一時之功，尤其有囊腫瘢痕者與體質相關，中藥短時間內完全改善面部狀況者少，臨床應分階段，抓主證，固護脾胃貫穿治療的始終。

臨床分型

肺經(jīng)風熱證：此多為痤瘡之輕證，臨床可見面部少量粟粒大小黃白色或紅色丘疹，輕度瘙癢或不伴瘙癢。舌質紅苔薄白，脈數(shù)或常脈。治療疏風清熱，升清降濁。方藥采用枇杷清肺飲（枇杷葉、桑白皮、黃芩、夏枯草、連翹、銀花、甘草）合并升降散（蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃）加減或銀翹散加減。升降散中只有大便秘結者用大黃，余調整大黃為法半夏、炒萊菔子，增加其和胃降氣作用。

脾胃濕熱證：臨床可見面部或胸背部多發(fā)紅色丘疹，中等數(shù)量或大量的丘疹和膿皰，紅腫熱痛，結節(jié)偶見，未有膿尖有壓痛者，熱重于濕，患者常訴口渴喜冷飲，小便黃，大便干燥，消谷善肌，口氣重，喜肥甘厚味。有膿尖及滲出物者，濕重于熱?；颊叱ＴV脘腹脹滿，困倦乏力。臨床多見舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。臨床以清胃散、二陳湯、平胃散、升降散、三仁湯、連樸飲、五味消毒飲靈活化裁。如有膿尖遲不潰破，面色晦暗者，加適量生黃芪托瘡外出。所有處方常有白芷、丹參。白芷，《本草綱目》云：“性溫氣厚，行足陽明戊±，芳香上達，人手太陰肺經(jīng)。肺者，庚之，戊之子也。故所主病不離三經(jīng)。如頭目眉齒諸病，三經(jīng)之風熱也，辛以散之;如漏帶癰疽諸病，三經(jīng)之濕熱也，溫以除之?！卑总片F(xiàn)代研究其具有抗菌作用，對多種革蘭陰性桿菌、陽性球菌有不同程度的抑制作用。目前西醫(yī)研究表明痤瘡是一種原發(fā)性炎癥性疾病，炎性反應貫穿發(fā)病的整個過程。丹參，《景岳全書》云：“心脾肝腎血分之藥，所以亦能養(yǎng)陰定志，益氣解煩，療眼疼腳痹，通利關節(jié)，及惡瘡疥癬，赤眼丹毒，排膿止痛，長肉生肌?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，丹參提取物丹參酮具有抗睪酮、抗炎及抑制皮脂分泌作用。而青春期痤瘡與發(fā)育期雄激素中的睪酮分泌增多相關"。

沖任失調證：臨床皮損常于經(jīng)期及月經(jīng)前后加重，常伴心煩易怒，脅肋脹痛，月經(jīng)量少色暗或夾瘀塊，甚或痛經(jīng)，舌質暗紅或有瘀點，脈弦細、弦澀或沉細。此為肝郁氣滯，氣滯血瘀，或陰血虧虛，陰虛火旺，造成沖任失調。臨床治療以調經(jīng)為主，常用方劑為丹梔逍遙散、桂枝茯苓丸合四物湯或當歸六黃湯加減。

熱毒瘀結證：臨床面、胸、背部可見大量膿皰、結節(jié)、瘢痕、囊腫?；颊叱ＴV局部灼熱疼痛，煩躁，滿悶，易怒。該證型治療非長期堅持不可有效，且中西醫(yī)治療，及內外同治見效更快。中醫(yī)治療分為三個階段，第一階段：舒肝解郁，和胃降濁，逍遙散合半夏瀉心湯加減，推動氣機的有序運動;第二階段：活血通絡，軟堅散結，桃紅四物湯合海藻玉壺湯加減，常加諸如穿山甲、蜈蚣、全蝎、地龍1種或2種藥物圓，通絡除痹，軟化瘢痕和結節(jié)。第三階段：養(yǎng)血活血，行氣散瘀，四物湯、保和丸合四逆散或升降散加減，通常加凌霄花、玫瑰花等花類藥材散瘀，淡化瘢痕。通常在每個階段，詳細詢問主訴不適癥狀，局部或整體辨證風、寒、濕、熱、痰、郁、瘀、虛、實，每次就診不適癥狀的改善，有利于患者的用藥依從性。

病案舉例

患者，女，22歲，2018年1月24日就診。患者面部痤瘡3年余，加重2個月?；颊?年前，唇周、下頜部出現(xiàn)粟粒大小紅色丘疹，熬夜及過食辛辣后加重，未予治療，現(xiàn)兩頰出現(xiàn)密集丘疹，疹色紅，白頭粉刺，有少量囊腫，時有癢痛，伴納后腹脹，口干喜飲，口臭，大便黏滯不爽。月經(jīng)先后無定期，色暗，質稠，偶有痛經(jīng)。舌質暗紅，苔黃膩，脈沉滑。診斷：痤瘡，辨證：濕熱蘊結證。治療分階段，第一階段：先抓主要矛盾，兩頰新證，按照痤瘡分布部位，病位在肝、肺、脾、腎。主訴中焦癥狀明顯，中焦?jié)駸崽N結，先治脾胃，清熱利濕，升清降濁，治療采用平胃散和升降散加減。方藥組成：蒼術12g，白術12g，厚樸12g，陳皮12g，蟬蛻9g，姜黃12g，桔梗12g，白芷12g，丹參12g，法半夏12g，焦三仙各30g，砂仁6g，炒薏苡仁12g，蔻仁12g，黃芩12g，黃連6g，桑白皮12g。7劑后，患者訴納后腹脹及大便黏滯不爽癥狀改善明顯，痤瘡癢痛癥狀消失。效不更方，二診10劑，未添新癥，余癥皆減。期間月經(jīng)周期繼續(xù)服藥未有不適。月經(jīng)色、質、量未有改善。脾胃功能改善之后有利于藥物的吸收，女子后天“肝”為本，第二階段以調理月經(jīng)為主，舒肝解郁，活血化瘀，治療以丹梔逍遙散和桃紅四物湯加減。方藥組成：炒梔子9g，丹皮12g，白術12g，蒼術12g，茯苓12g，桃仁9g，紅花9g，當歸12g，生地20g，川芎12g，赤芍12g，白芍12g，法半夏12g，焦三仙30g，黃芩9g，白芷12g，大棗10g，生甘草6g。30劑后，兩頰丘疹色變暗，舌質紅，苔白，脈沉滑。月經(jīng)色、質、量改善。第三階段以清熱利濕，行氣散瘀為主，以越鞠保和丸和枇杷清肺飲加減，方藥組成：神曲12g，醋香附9g，蒼術12g，川芎12g，生白術9g，黃芩9g，桑白皮12g，白鮮皮12g，枇杷葉12g，夏枯草12g，連翹9g，凌霄花12g，玫瑰花12g，茯苓12g，大棗l0g，生甘草6g。14劑后患者兩頰丘疹明顯消退，唇周及下頜皮膚明顯改善，陳舊皮疹部分消退。囑患者，規(guī)律飲食，停服湯藥，采用中成藥參苓白術散、加味逍遙丸早晚交替服用，清淡飲食，睡眠規(guī)律。后隨訪患者至今，納食可，二便調，下頜偶爾丘疹，兩頰丘疹消退，療效滿意。

參考文獻

[1]姜燕生.尋常痤瘡的辨證與辨病[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2017，24（4）：109-110.

[2]李鑫輝，李雅婧，蘇麗清，等.運用溫病理論指導痤瘡治療思路[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2015，3（8）：363-363.

[3]中華中醫(yī)藥學會皮膚科分會痤瘡（粉刺）中醫(yī)治療專家共識[J].中國中西醫(yī)結合皮膚病學雜志2017，16（4）：382-384.

[4]林明欣，朱章志，呂英，等，再談中醫(yī)學“圓運動規(guī)律”[J].中國中醫(yī)藥雜志，2013，28（5）：1516-1519.

[5]畢紅巖，唐旭東，李振華.小柴胡湯的“圓運動思想淺析”[J]小.遼寧中醫(yī)雜志，2015，42（12）：2335-2336.

[6]張敏，馬拴全馬拴全根據(jù)面部分侯論治痤瘡經(jīng)驗[J]實用中醫(yī)藥雜志，2016，32（2）：169-170.

[7]何春峰，王輝軍，柳文紅，等.果酸聯(lián)合丹參酮膠囊治療中度痤瘡的療效評價[J].中國麻風皮膚病雜志，2015，31（2）：723-725.

[8]楊成，張國梁，趙進東，等，基于數(shù)據(jù)挖掘方法分析國醫(yī)大師徐經(jīng)世教授診治痤瘡用藥規(guī)律及特點[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2017，29（8）：1160-1163.