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      醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的構(gòu)建及應(yīng)用探討

      2019-08-21 03:16:40何莉麗
      商情 2019年36期
      關(guān)鍵詞:醫(yī)保構(gòu)建措施

      何莉麗

      【摘要】從近年來的發(fā)展情況而言,我國醫(yī)保支付費(fèi)用開始呈現(xiàn)出一種快速增強(qiáng)的趨勢(shì)。針對(duì)當(dāng)前醫(yī)保審核的業(yè)務(wù)需求,就可以選擇采用規(guī)范引擎技術(shù),這樣能構(gòu)建一套全面且系統(tǒng)的智能審核系統(tǒng),用于實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)之間資源的靈活配置?;诖耍疚氖紫确治隽酸t(yī)保智能審核系統(tǒng)的構(gòu)建方式,接著探討了智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用效果,以期為相關(guān)人員提供一定的參考。

      【關(guān)鍵詞】醫(yī)保? 智能審核系統(tǒng)? 構(gòu)建措施

      當(dāng)基本的移交保險(xiǎn)制度在改革的時(shí)候,參與的人員開始增多,而且形式也愈加的多樣化,對(duì)于醫(yī)保審核的要求也更加嚴(yán)格。從現(xiàn)階段的發(fā)展情況而言,我國醫(yī)保體系還處于一個(gè)正在完善的時(shí)期,所以對(duì)于業(yè)務(wù)的各項(xiàng)需求也存在著一定的差異性。而在新時(shí)期背景下,醫(yī)保應(yīng)用體系也應(yīng)該跟隨時(shí)代的發(fā)展和變化,將規(guī)則引擎技術(shù)應(yīng)用到其中,用于確保各項(xiàng)業(yè)務(wù)規(guī)則和應(yīng)用程序的正常運(yùn)行。

      一、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的構(gòu)建方式

      (一)數(shù)據(jù)庫

      在智能審核系統(tǒng)中,數(shù)據(jù)庫在其中具有非常重要的作用,主要是完善對(duì)診療項(xiàng)目的設(shè)置工作。例如,平安FWA系統(tǒng)中,在進(jìn)行基礎(chǔ)庫設(shè)計(jì)的時(shí)候,就可以將社康中心和藥店中產(chǎn)生的各項(xiàng)數(shù)據(jù)都全部的錄入到數(shù)據(jù)庫中,將其作為一項(xiàng)基礎(chǔ)性的數(shù)據(jù)。接著,通過相應(yīng)的醫(yī)療組織,定期對(duì)數(shù)據(jù)庫中的信息進(jìn)行審核、反饋,根據(jù)實(shí)際情況去進(jìn)行動(dòng)態(tài)化的調(diào)整,這樣就能完善智能審核系統(tǒng)。最后,在對(duì)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整的過程中,應(yīng)該按照關(guān)鍵的指標(biāo)去開展相應(yīng)的設(shè)置工作,讓系統(tǒng)可以自動(dòng)化的去篩選醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容,對(duì)于那些違反規(guī)定的行為給予準(zhǔn)確的判定。

      (二)邏輯規(guī)則

      在應(yīng)用規(guī)則引擎技術(shù)的時(shí)候,最好是在編輯器的基礎(chǔ)上去開展相應(yīng)的工作,讓用戶能夠自定義業(yè)務(wù)邏輯規(guī)則,在表達(dá)式輸入以后,對(duì)語法進(jìn)行綜合性的探討,用于檢驗(yàn)表達(dá)正確與否。其次,將其中的各項(xiàng)參數(shù)都依次的羅列出來,完成以后導(dǎo)入到規(guī)則模板中,這樣就能完成規(guī)則引擎的自動(dòng)生成工作,實(shí)現(xiàn)對(duì)文件的準(zhǔn)確執(zhí)行。需要注意的是,在整個(gè)過程中,系統(tǒng)配置的管理界面都應(yīng)該是在編輯器的基礎(chǔ)上去進(jìn)行的,最好是可以對(duì)審核業(yè)務(wù)規(guī)則進(jìn)行分析,讓用戶直接在界面上就能修改和查看相應(yīng)的醫(yī)保業(yè)務(wù)。

      (三)編譯規(guī)則文件

      規(guī)則文件的編譯工作,對(duì)于系統(tǒng)的使用性能有著直接的影響。例如,在平安FWA系統(tǒng)內(nèi),由于規(guī)則文件的應(yīng)用數(shù)量比較多,所以就可以選擇采用運(yùn)行前的編譯方式,盡量在系統(tǒng)運(yùn)行的前期就完成對(duì)文件的編譯,確保它的獨(dú)立性,這樣才不會(huì)對(duì)整合智能審核系統(tǒng)造成任何實(shí)質(zhì)性的影響。當(dāng)系統(tǒng)在運(yùn)行過程中的時(shí)候,也能通過監(jiān)督控制的方式,如若文件發(fā)生變化,那么系統(tǒng)就可以實(shí)行再編譯,讓它得以始終保持一個(gè)良好的狀態(tài)。

      (四)儲(chǔ)存空間

      因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)本身就具備一定的復(fù)雜性,當(dāng)醫(yī)保用戶數(shù)量在增加的時(shí)候,就會(huì)加快刪改審核的頻率。在過去,網(wǎng)絡(luò)內(nèi)存空間具備固定性的特點(diǎn),讓審核系統(tǒng)可以隨時(shí)滿足動(dòng)態(tài)化的發(fā)展需求。同時(shí),對(duì)內(nèi)存占有率進(jìn)行管理的過程中,也可以選擇采用節(jié)點(diǎn)儲(chǔ)存空間的方式,讓管理人員按照實(shí)際情況,設(shè)置相應(yīng)的儲(chǔ)存空間,當(dāng)Mi使用率達(dá)到了一定要求的時(shí)候,就應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。還需要注意的是,當(dāng)系統(tǒng)在開始運(yùn)行的時(shí)候,如若使用率達(dá)到了80%時(shí),就可以按照各個(gè)對(duì)象對(duì)應(yīng)的規(guī)則去進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整,最好是根據(jù)從小到大,依次排序的方式將其中多余的儲(chǔ)存空間都刪除掉。

      二、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用成效

      (一)合理化的控制醫(yī)療費(fèi)用

      審核系統(tǒng)中,最為重要的功能,就是合理化的控制醫(yī)療費(fèi)用,對(duì)節(jié)約醫(yī)?;鹁哂蟹e極的作用。在應(yīng)用信息技術(shù)的過程中,審核系統(tǒng)的存在,能夠更加科學(xué)化的去控制各種不合理的費(fèi)用,然后選擇采用規(guī)則性拒付的方式,主動(dòng)去識(shí)別那些欺騙行為。例如,某醫(yī)院就采用智能化的醫(yī)保審核系統(tǒng),在應(yīng)用的這一年中,系統(tǒng)對(duì)各個(gè)可疑的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行了相應(yīng)的檢查,最終節(jié)省了大約500萬的醫(yī)保費(fèi)用,而且醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率同去年相比,下降了5%。

      (二)提高了醫(yī)保的審核能力

      從智能審核系統(tǒng)的運(yùn)行情況來看,同以往相比,在工作效率方面有了非常明顯的提升。實(shí)際上,智能化的系統(tǒng)下,受到規(guī)則文件的限制,致使醫(yī)保審核系統(tǒng)更為的規(guī)范化,而且審核的標(biāo)準(zhǔn)也得到了非常明確的統(tǒng)一,將篩選以后的數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的上傳,這樣在提高審核的速度的時(shí)候,也最大限度的確保了審核的準(zhǔn)確性。將醫(yī)學(xué)知識(shí)庫看做是基礎(chǔ),結(jié)合個(gè)人診療的具體信息,通過現(xiàn)代化的方式,對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行全面的審核與篩選,將那些可疑的數(shù)據(jù)進(jìn)行重復(fù)性的審查,這在一定程度上也彌補(bǔ)了傳統(tǒng)人工審核的缺陷。

      (三)規(guī)范醫(yī)生行為

      智能審核系統(tǒng),還可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享,當(dāng)醫(yī)生在開設(shè)相關(guān)處方的時(shí)候,對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的智能提醒,對(duì)于那些違規(guī)診治的行為進(jìn)行判定,這樣才能為醫(yī)生提供更加科學(xué)的幫助。同時(shí),在智能提醒功能中,還可以設(shè)置藥品的數(shù)量、取藥的時(shí)間等,將相關(guān)的信息及時(shí)推送給醫(yī)護(hù)人員,讓雙方在遵守醫(yī)保規(guī)范下,對(duì)開藥的用量進(jìn)行準(zhǔn)確的控制。此外,在信息公開機(jī)制下,讓參保的人員也能及時(shí)去了解到醫(yī)療資源的分布情況。

      三、結(jié)束語

      從現(xiàn)階段的發(fā)展情況來看,醫(yī)保用戶的數(shù)量正呈現(xiàn)成快速發(fā)展的趨勢(shì),這就要求各個(gè)醫(yī)院應(yīng)該加大對(duì)醫(yī)保智能系統(tǒng)的審核力度,最好是選擇一套高效且智能化的應(yīng)用軟件。本文也從智能審核系統(tǒng)的構(gòu)建方式出發(fā),將規(guī)則引擎技術(shù)融入其中,對(duì)其實(shí)際的應(yīng)用案例進(jìn)行了相應(yīng)的分析。從最后的應(yīng)用效果而言,不僅合理化的控制醫(yī)療費(fèi)用,還提高了醫(yī)保的審核能力,規(guī)范了醫(yī)生的行為。因此,各個(gè)醫(yī)院在日后的審核業(yè)務(wù)中,也應(yīng)該結(jié)合實(shí)際情況,靈活的運(yùn)用這項(xiàng)技術(shù),這樣才能推動(dòng)我國醫(yī)保管理工作的順利進(jìn)行。

      參考文獻(xiàn):

      [1]彭坤, 冷金昌, 孫曉瑋. 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的技術(shù)創(chuàng)新研究[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療, 2015,(1).

      [2]范玉改, 李大奇. 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用與成效分析[J].中國醫(yī)院, 2017, (5).

      [3]李斯杰, 王喬舒, 郭雪清. 基于醫(yī)保規(guī)則的智能審核平臺(tái)設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué), 2017, (7).

      [4]周凡超.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的構(gòu)建及應(yīng)用[J].電子技術(shù)與軟件工程,2018,(12).

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