微型T板固定治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征臨床效果觀察

胡毅 李素鎧

【摘要】 目的：觀察微型T板固定治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征（TTI）的效果，并歸納治療方法與經(jīng)驗。方法：從筆者所在醫(yī)院2014年4月-2017年8月收治的肘關(guān)節(jié)TTI患者中隨機(jī)抽取出20例，進(jìn)行試驗研究，接受手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療基礎(chǔ)上，微型T板用于固定尺骨冠突與橈骨頭，常規(guī)縫合修復(fù)內(nèi)外側(cè)副韌帶，術(shù)后予以功能訓(xùn)練，對患者治療優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行研究分析，評價微型T板固定術(shù)的治療效果。結(jié)果：隨訪期間，骨折均完全愈合，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，自感無疼痛，肘關(guān)節(jié)屈伸關(guān)節(jié)活動度（ROM）平均122°，前臂旋前/旋后平均83°/66°，無嚴(yán)重并發(fā)癥。Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分提示治療優(yōu)良率為85.0%。結(jié)論：微型T板固定術(shù)對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者進(jìn)行治療，效果顯著，并發(fā)癥的發(fā)生情況得到有效的抑制，值得在臨床中推廣及應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肘關(guān)節(jié); 恐怖三聯(lián)征; 微型T板固定; 療效觀察

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.062 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）15-0-02

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征（TTI），是肘關(guān)節(jié)后脫位伴橈骨頭骨折、尺骨貫突骨折，本病例在骨外科較為罕見。肘關(guān)節(jié)受損原因高能量損傷、剪切暴力、縱向壓力等因素作用的結(jié)果?；颊叱霈F(xiàn)肘關(guān)節(jié)TTI時，加大了骨折畸形愈合、骨不連、肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)等情況發(fā)生的風(fēng)險率，最終影響肘關(guān)節(jié)功能[1-2]。從筆者所在醫(yī)院2014年4月-2017年8月收治的肘關(guān)節(jié)TTI患者中隨機(jī)抽取出20例患者，進(jìn)行試驗研究，對其通過微型T板固定術(shù)進(jìn)行治療，對治療價值進(jìn)行評價，從而為臨床中的治療手段提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究筆者從筆者所在醫(yī)院2014年4月-2017年8月收治的肘關(guān)節(jié)TTI患者中隨機(jī)抽取出20例患者進(jìn)行試驗研究，所有病例經(jīng)X線檢查后均確診，排除凝血功能異常、妊娠與哺乳期者。男12例（60.00%），女8例（40.00%）;最小年齡24歲，最大年齡55歲，平均（42.61±3.19）歲;致傷原因：墜落傷5（25.00%）例、摔傷6（30.00%）例、車禍傷9（45.00%）例。按橈骨骨折Mason分型：Ⅱ型7例（35.00%）、Ⅲ型13例（65.00%）[3];按尺骨冠突骨折Megan-Morrey分型：Ⅰ型14例（70.00%）、Ⅱ型6（30.00%）例[4]。均為新鮮骨折，在傷后5～14 d接受手術(shù)治療。所有患者對本次研究知情，研究上報筆者所在醫(yī)院倫理委員會，得到批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 切口選擇 術(shù)中患者取仰臥位，予以叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢安置在側(cè)臺上。先屈曲肘關(guān)節(jié)，由尺骨皮下緣斜行切開皮膚，止于外上髁。對后端的肘肌與尺側(cè)腕伸肌予以切口處理，可外顯肘關(guān)節(jié)韌帶、橈骨頭等局部結(jié)構(gòu)。在儀器協(xié)助下明確骨折、韌帶與關(guān)節(jié)囊損傷狀況。繼而伸展肘關(guān)節(jié)，在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做切口，順沿肱骨內(nèi)上髁切開皮下組織，探尋內(nèi)側(cè)肌間隔，游離并維護(hù)尺神經(jīng)。明確旋前圓肌在內(nèi)上髁上的終止點(diǎn)，從旋前圓肌縫隙行分離、牽伸等處理，可外顯內(nèi)側(cè)副韌帶、尺骨冠突與（前內(nèi)側(cè)）關(guān)節(jié)囊，明確關(guān)節(jié)整體損傷情況。

1.2.2 骨折固定 先固定骨折斷面較大、較穩(wěn)定、固定后更穩(wěn)固的一側(cè)，繼而再固定對側(cè)。針對尺骨冠突骨折者，可選用在其前側(cè)安置微型T板的方法實現(xiàn)固定，具體是稍微塑造T板形態(tài)后，將其安置在冠突的前端，橫臂安放在冠突尖的下端。針對Megan-Morrey分型的6例Ⅱ型患者，4例冠突骨塊體積較大，復(fù)位處理采用克氏針后，將骨板橫臂上的微型螺釘直接打入骨折塊中以實現(xiàn)固定;2例粉碎較嚴(yán)重的冠突骨折，復(fù)位結(jié)束用指針將碎塊一一固定在主干上，在前端安置微型T板，對粉碎骨塊形成壓力，獲得預(yù)期固定效果。針對14例Ⅰ型骨折與粉碎較嚴(yán)重者，由于骨折塊微小，固定難度大，多依賴骨板的支撐作用，操作者可把編織線穿越附著的關(guān)節(jié)囊，朝下方牽拉骨塊，繞行螺絲釘或在冠突基底鉆孔，縫合張力帶以實現(xiàn)更有效的固定。

針對橈骨骨折者，復(fù)位時均用微型T板固定。對于未累及橈骨頸者，可將T板放置在骨塊處，與骨板相接合力壓住骨塊，安置在關(guān)節(jié)面下端，實現(xiàn)固定。針對單純橈骨頸骨折，只需將T板安置在安全區(qū)中固定即可，針對Ⅲ型骨折、橈骨頭粉碎、合并橈骨頸骨折者，先復(fù)位橈骨頭，用微型螺釘固定后，再復(fù)位頭干，最后用T板固定頭干。

1.2.3 軟組織的修復(fù) 針對9例發(fā)生在外上髁止點(diǎn)處的中外側(cè)副韌帶損傷伴外髁撕脫骨折者，修復(fù)過程中在肱骨上鉆孔，予以編制縫合;內(nèi)側(cè)副韌帶者，給予一期修補(bǔ)縫合。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后用石膏固定患肢在屈肘90°前臂中立位。2例粉碎嚴(yán)重者，用克氏針固定肱尺關(guān)節(jié)2周后，拆除石膏，在支具協(xié)助下進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。功能鍛煉期間給予中藥熏蒸或口服中藥，促進(jìn)骨愈合進(jìn)程，預(yù)防異位骨化。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價標(biāo)準(zhǔn)

對患者的治療優(yōu)良率、并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行研究分析。評價微型T板固定術(shù)的治療效果，結(jié)合Morrey擬定：優(yōu)：95～100分;良：80～94分;尚可：50～79分;差：<50分（其中疼痛表現(xiàn)占30分、運(yùn)動表現(xiàn)占37分、正常生活占12分、力量表現(xiàn)占15分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度占6分）[5]。

2 結(jié)果

參與本次研究的20例患者術(shù)后進(jìn)行6～20個月隨訪，平均12.6個月，骨折均完全愈合，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，自感無疼痛，肘關(guān)節(jié)屈伸關(guān)節(jié)活動度（ROM）平均122°，前臂旋前/旋后平均83°/66°。無嚴(yán)重并發(fā)癥。療效情況：優(yōu)12例（60.00%）、良5例（25.00%），尚可3例（15.00%），治療優(yōu)良率為85.0%（17/20）。療效評價尚可的3例患者中，1例尺骨頭嚴(yán)重粉碎者，后期出現(xiàn)不愈合，切除尺骨頭;1例患者異位骨化嚴(yán)重，再次接受肘關(guān)節(jié)清理術(shù)，影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。

3 討論

針對肘關(guān)節(jié)TTI的發(fā)病機(jī)制，國外有研究人員指出肘關(guān)節(jié)損傷的類型和受傷時其所處位置存在明顯的相關(guān)性，損傷機(jī)制以傳輸暴力與杠桿作用為主。骨性結(jié)構(gòu)與軟組織結(jié)構(gòu)為維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)，當(dāng)下國內(nèi)外眾多學(xué)者普遍認(rèn)為尺骨冠狀突骨折是誘發(fā)肘關(guān)節(jié)TTI的獨(dú)立危險因素之一[6]。針對本病的治療原則，以再建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，固定骨折、早日進(jìn)行功能鍛煉、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為主[7]。

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的損傷原理及治療依據(jù)：肘關(guān)節(jié)發(fā)生脫位主要是由于肘關(guān)節(jié)在進(jìn)行伸展的時候發(fā)生跌倒，發(fā)生外翻，軸向后外側(cè)發(fā)生極大程度的旋轉(zhuǎn)，從而引發(fā)的，尺骨及前臂在旋后位發(fā)生脫離情況，從而出現(xiàn)脫位情況，韌帶關(guān)節(jié)囊在此過程中也會發(fā)生撕裂情況，主要是由肘關(guān)節(jié)外側(cè)向內(nèi)側(cè)產(chǎn)生，使損傷情況更加嚴(yán)重，尺骨冠突與肱骨發(fā)生強(qiáng)烈的碰撞，從而引發(fā)骨折情況，使肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束發(fā)生撕裂情況，使骨折情況再次加重，而肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的最主要的特點(diǎn)就是，因為患者的肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶發(fā)生撕裂，前側(cè)關(guān)節(jié)囊發(fā)生撕裂，從而破壞了患者的肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，從而使患者的肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性大大降低，所以，臨床中治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的主要原則就是需要及時將肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行修復(fù)并提高，固定患者的骨折位置，對骨折部位的功能進(jìn)行逐漸鍛煉，將肘關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行修復(fù)以及恢復(fù)，同時還需要進(jìn)行復(fù)位，并將骨折位置進(jìn)行固定，將肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)，將肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶及前關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修復(fù)，從而再次對患者的肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行保障;復(fù)位的順序：將骨塊較大、穩(wěn)定性強(qiáng)、固定后牢固性強(qiáng)的位置進(jìn)行優(yōu)先復(fù)位，橈骨骨折部位進(jìn)行優(yōu)先復(fù)位，然后將肘關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位。

尺骨冠突骨折以尖端骨折為主，骨折體積較小且易粉碎;橈骨頭的骨折除單純性的橈骨頸骨折，其他的骨折類型均累及關(guān)節(jié)面，針對橈骨頭或頸骨折粉碎較輕微者，骨折處的支撐尚為完全破壞，固定相對較容易[8]。但針對按照Mason確定為Ⅲ型的粉碎骨折者，頭干不存在，并且橈骨頭粉碎較嚴(yán)重，頸部有壓縮，預(yù)期復(fù)位與固定目標(biāo)難實現(xiàn)。故此決定運(yùn)用微型T板對肘關(guān)節(jié)TTⅠ進(jìn)行固定處理[9]。在固定尺骨冠突時，首先為穩(wěn)定骨折，需用克氏針固定骨折塊;其次若要將螺絲釘打進(jìn)橫臂時候，需嚴(yán)格管控螺絲釘和尺骨縱軸間的夾角;最后，固定后務(wù)必修整肱肌止點(diǎn)[10]。而在位固定橈骨頭期間，要維護(hù)關(guān)節(jié)面的平整性、加強(qiáng)對橈骨頭正常高度的恢復(fù)。

在治療期間，重視軟組織修復(fù)，這是強(qiáng)化患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保證肘關(guān)節(jié)運(yùn)動軌跡正常，預(yù)防屈伸活動障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥的有效方法[11-12]。

總之，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是一種嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)骨折，骨折脫位情況極其不穩(wěn)定，骨折骨塊的規(guī)模較小，臨床中對此也不能夠忽視，需要對其進(jìn)行復(fù)位，禁止切除骨折骨塊。微型T板固定用于治療本病，療效較理想，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]楊偉華，李魁章，王鑫，等.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)治療體會[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（A3）：100.

[2]傅文輝.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折的手術(shù)方法和治療效果[J].中外醫(yī)療，2016，35（15）：112-113.

[3]馬啟明，宗兆文.用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對合并尺骨鷹嘴骨折的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者進(jìn)行治療的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14（16）：77-78.

[4]趙繼，夏平光，蔡賢華，等.手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的臨床療效觀察及體會[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（9）：901-903.

[5]連保衛(wèi)，趙偉華，張海濱，等.手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”15例臨床療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9（2）：107-108.

[6]仲飆，羅從風(fēng)，孫輝，等.肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的手術(shù)治療-改良手術(shù)技術(shù)及初步結(jié)果報道[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（5）：401-404.

[7] Deng C.Experience in the treatment of 34 cases of elbow joint triad surgery[J].Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（13）：35-36.

[8]張懿.34例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者手術(shù)治療分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（24）：122-123.

[9]陳隆軍，劉觀燚，馬維虎.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征研究進(jìn)展[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（11）：1231-1232.

[10]佚名.自擬接骨促愈湯聯(lián)合等速運(yùn)動訓(xùn)練在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者康復(fù)中的臨床效果觀察[J].四川中醫(yī)，2017（12）：193-196.

[11]馮紅衛(wèi).應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苈?lián)合微型鋼板治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2016，29（9）：1195-1196.

[12]李彥錦，董曉俊，張漢慶，等.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的手術(shù)療效分析[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2015，15（6）：45-47.

（收稿日期：2018-12-28）