單孔鉆顱沖洗并外引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的價(jià)值

劉文浩

[摘要] 目的 分析單孔鉆顱沖洗聯(lián)合外引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的價(jià)值。 方法 回顧性分析2015年4月—2018年7月在該院神經(jīng)外科接受治療的56例慢性硬膜下血腫患者，都接受單孔鉆顱沖洗并外引流術(shù)治療。觀察臨床癥狀改善情況、腦部CT復(fù)查結(jié)果以及預(yù)后情況。 結(jié)果 56例患者頭暈、頭痛、肢體乏力3種疾病發(fā)生癥狀均在術(shù)后1～2 d內(nèi)消失，術(shù)后7～10 d，其他疾病癥狀都有好轉(zhuǎn)。在拔管之前接受腦部CT檢查發(fā)現(xiàn)，所有患者硬膜下血腫明顯清除消失或轉(zhuǎn)變?yōu)樯倭糠e液殘留，腦組織受壓較前緩解，腦中線復(fù)位良好。56例患者術(shù)后均無(wú)顱內(nèi)感染、新發(fā)出血及癲癇發(fā)作等情況，隨訪1～6個(gè)月，其中有41例患者在該院門診復(fù)診，15例患者經(jīng)過電話隨訪，復(fù)查腦部CT均未發(fā)現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)的情況，無(wú)傷口感染、顱內(nèi)感染及癲癇發(fā)作的情況。結(jié)論 慢性硬膜下血腫采取單孔鉆顱沖洗并外引流術(shù)治療效果比較理想，應(yīng)用價(jià)值比較高。

[關(guān)鍵詞] 慢性硬膜下血腫;單孔鉆顱沖洗;外引流術(shù);治療效果分析

[中圖分類號(hào)] R651.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）05（c）-0036-03

[Abstract] Objective To analyze the value of single-hole drilling and external drainage in the treatment of chronic subdural hematoma. Methods A retrospective analysis of 56 patients with chronic subdural hematoma who underwent neurosurgery in our hospital from April 2015 to July 2018 underwent single-hole drilling and external drainage. Observe the improvement of clinical symptoms， CT findings of the brain and prognosis. Results The symptoms of dizziness，headache and limb weakness in 56 patients disappeared within one to two days after surgery. Seven to ten days after surgery， the symptoms of other diseases improved. Before the extubation， CT examination of the brain showed that the subdural hematoma disappeared or disappeared into a small amount of effusion residue in all patients. The brain tissue was relieved under pressure and the midline of the brain was well restored. There were no intracranial infections， new blood and seizures in 56 patients. All patients were followed up for 1-6 months. Among them， 41 patients were reviewed in our outpatient clinic， and 15 patients were followed up by telephone. No recurrence of hematoma was found， and no wound infection， intracranial infection， or seizure occurred. Conclusion The treatment of chronic subdural hematoma with single-hole drilling and external drainage is ideal and the application value is relatively high.

[Key words] Chronic subdural hematoma; Single hole drilling cranial irrigation; External drainage; Treatment effect analysis

慢性硬膜下血腫屬于顱內(nèi)出血疾病，發(fā)病率在10%左右[1]，老年患者高發(fā)，大多因顱腦損傷引起，部分患者無(wú)明顯外傷史。發(fā)病機(jī)制可能是皮層損傷、橋靜脈破裂，長(zhǎng)期的滲血所致，發(fā)病緩慢，大部分患者都是在受傷很久后才發(fā)病，無(wú)特異性的臨床癥狀[2]，目前臨床主要是采取手術(shù)治療，該文旨在分析單孔鉆顱沖洗聯(lián)合外引流術(shù)的治療價(jià)值，分析患者共計(jì)56例（收治時(shí)間2015年4月—2018年7月），具體結(jié)果見正文部分。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析該院神經(jīng)外科收治的慢性硬膜下血腫患者56例，均接受單孔鉆顱沖洗并外引流術(shù)治療，56例患者中有46例是男性，其余10例是女性患者，年齡最大的為86歲，最小的為9歲，計(jì)算出年齡平均值是（68.39±8.21）歲，其中19例明確存在頭部外傷史，33例出現(xiàn)頭痛或頭暈癥狀，32例出現(xiàn)肢體乏力癥狀，3例出現(xiàn)嘔吐癥狀，3例出現(xiàn)神志不清癥狀。平均住院天數(shù)（9.28±3.10）d該次研究中的所有患者或家屬都知情且同意參與此次研究，所選病例已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 方法

56例患者都接受了腦部CT或MRI檢查，其中確診42例是單側(cè)患病，有明顯腦中線移位，14例是雙側(cè)患病，CT主要表現(xiàn)為新月形稍低密度影像、等密度影像或混合密度影像，部分表現(xiàn)為不規(guī)則梭形密度影像而容易誤診為硬膜外血腫。血腫量根據(jù)多田公式估算，4例患者血腫量在60 mL以下，49例患者血腫量在60～100 mL之間，其余3例患者血腫量高達(dá)100 mL以上，都接受單孔鉆顱沖洗并外引流術(shù)治療。結(jié)合患者實(shí)際情況考慮采取全身麻醉還是局部麻醉，頭偏一側(cè)，保證顱骨鉆孔處為最高點(diǎn)，根據(jù)術(shù)前頭顱CT取患者血腫中央最厚位置為鉆孔點(diǎn)，同時(shí)需避開腦膜中動(dòng)脈溝部位，標(biāo)記約3 cm直切口，切開頭皮，皮下電凝止血，乳突牽開器牽開頭皮，用電鉆鉆一孔，骨孔前下、后側(cè)分別咬除部分骨質(zhì)，板障用骨蠟涂抹止血，可見硬膜為紫藍(lán)色，硬膜表面進(jìn)行電灼處理，采取“十字”切開法，發(fā)現(xiàn)溢出暗紅色陳舊性不凝血，將頭端帶有側(cè)孔的12號(hào)引流管往前置于血腫腔內(nèi)約4～5 cm，引流管前端位于骨孔前方，即額側(cè)。用明膠海綿封堵骨孔，查皮下止血可靠后分層縫合頭皮并固定引流管。用生理鹽水經(jīng)引流管緩慢注入，緩慢抽出，遇到阻力時(shí)停止，反復(fù)沖洗置換血腫，將血腫腔中凝血塊以及沉積物等都沖洗清除干凈，直至沖洗液變?yōu)榈t，表示沖洗徹底后接接引流瓶持續(xù)引流。雙側(cè)血腫者先做血腫量多一側(cè)，再行對(duì)側(cè)鉆孔引流。術(shù)后患者取平臥位，注意神志、瞳孔、生命體征、引流液等指標(biāo)的觀察，可引導(dǎo)患者進(jìn)行吹氣球、咳嗽等動(dòng)作，適當(dāng)補(bǔ)充生理鹽水及低滲液體使腦組織膨脹，視情況予以抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第一天復(fù)查頭顱CT，若血腫無(wú)殘留或變?yōu)樯倭康兔芏确e液，可考慮拔除引流管;若仍有血腫殘留，而引流又不通暢時(shí)，可考慮每天予尿激酶3萬(wàn)U+生理鹽水5 mL經(jīng)引流管注入沖洗引流，直至復(fù)查CT血腫清除后可拔除引流管。

1.3? 觀察指標(biāo)

持續(xù)關(guān)注56例慢性硬膜下血腫各項(xiàng)疾病癥狀的變化情況，記錄術(shù)后、拔管前腦部CT復(fù)查結(jié)果，觀察是否出現(xiàn)顱內(nèi)感染、新發(fā)出血、癲癇發(fā)作等情況，統(tǒng)計(jì)GOS預(yù)后，隨訪觀察有無(wú)復(fù)發(fā)情況。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)均投入到SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中加以處理，計(jì)量資料（x±s）、計(jì)數(shù)資料[n（%）]分別用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

術(shù)后持續(xù)關(guān)注56例患者疾病發(fā)生癥狀，頭暈、頭痛、肢體乏力3種癥狀，56例患者均在術(shù)后1～2 d內(nèi)消失，術(shù)后7～10 d，其他疾病癥狀都有好轉(zhuǎn)。在拔管之前接受腦部CT檢查發(fā)現(xiàn)，所有患者硬膜下血腫明顯清除消失或轉(zhuǎn)變?yōu)樯倭糠e液殘留，腦組織受壓較前緩解，腦中線復(fù)位良好。56例患者術(shù)后均無(wú)顱內(nèi)感染、新發(fā)出血及癲癇發(fā)作等情況。

所有患者術(shù)后均進(jìn)行了隨訪，時(shí)間為1～6個(gè)月，其中有41例患者在該院門診復(fù)診，15例患者經(jīng)過電話隨訪，復(fù)查腦部CT均未發(fā)現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)的情況，無(wú)傷口感染、顱內(nèi)感染及癲癇發(fā)作的情況。

3? 討論

硬膜下血腫是較為常見的一種腦部疾病，通常慢性發(fā)作，大部分患者都是老中年人和老年人，并且大多有頭部外傷史，若是枕后著力或前額部著力，腦組織移動(dòng)幅度較大[3]，容易出現(xiàn)腦組織撕裂的情況，蛛網(wǎng)膜顆粒、靜脈竇被損壞，大部分患者都是在受傷后經(jīng)過一段時(shí)間才發(fā)病，稱之為減速性損傷，究其具體病因，還未十分確定[4]，有研究認(rèn)為和硬膜下腔持續(xù)性出血積聚有關(guān)，和顱內(nèi)壓降低、腦萎縮、凝血機(jī)制異常以及靜脈張力升高等因素也有關(guān)，接受電鏡檢查發(fā)現(xiàn)，血腫的內(nèi)側(cè)是膠原纖維[5]，無(wú)血管，但外側(cè)則存在大量的毛細(xì)血管網(wǎng)，內(nèi)皮細(xì)胞之間的縫隙比較大，若是檢測(cè)到血小板、血漿蛋白以及紅細(xì)胞碎片，則可證實(shí)漏血[6]。

該次回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，單孔鉆顱沖洗并外引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的效果較為理想，術(shù)中需注意，選擇血腫最厚的部位作為鉆孔點(diǎn)[7]，保持最高位，在骨孔前側(cè)內(nèi)板、后側(cè)外板分別咬一個(gè)斜坡，讓引流管平行置入到血腫腔中，預(yù)防大腦皮質(zhì)損傷，將硬膜切開的過程中，注意減壓的緩慢性[8]，預(yù)防腔內(nèi)壓力驟降而引起細(xì)小血管撕裂出血，選擇質(zhì)地軟的引流管，注意側(cè)孔不得接觸到腦組織表面，沖洗過程中，可通過調(diào)整床頭，使引流管在放在血腫腔的最低處，多次沖洗，選擇溫鹽水[9]，溫度接近人的體溫，沖洗后，骨孔重新調(diào)整在最高位，向其中注入適量的生理鹽水，達(dá)到氣體置換的目的，引流管的顱內(nèi)段要小于血腫腔半徑，預(yù)防引流不暢，引流管安放時(shí)，要和頭皮內(nèi)潛行距離相差3～4 cm左右[10]，預(yù)防手術(shù)后空氣進(jìn)入顱內(nèi)，戳孔引出，保證切口正常預(yù)防，預(yù)防腦脊液漏。雙側(cè)病變患者，首先處理血腫量較多的一側(cè)，手術(shù)結(jié)束后，所有患者都保持頭低位，注意引流量的監(jiān)測(cè)[11-13]，若是每天引流量在200 mL以上，則要進(jìn)一步判斷是否出現(xiàn)了腦脊液漏的情況，同時(shí)抬高引流袋10～15 cm左右，預(yù)防低顱壓[14-15]。

該次56例慢性硬膜下血腫患者，接受單孔鉆顱沖洗并外引流術(shù)治療后，頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、肢體乏力等疾病基礎(chǔ)癥狀都在術(shù)后兩天內(nèi)消失，嚴(yán)重癥狀在10 d內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)。間隔一段時(shí)間接受腦部CT檢查，硬膜下血腫都很好的得到了改善，持續(xù)隨訪6個(gè)月的時(shí)間，56例患者經(jīng)腦部CT檢查證實(shí)都未發(fā)生顱內(nèi)感染或者是血腫復(fù)發(fā)的情況，可見單孔鉆顱沖洗聯(lián)合外引流術(shù)的遠(yuǎn)期療效非常理想，幾乎達(dá)到了根治的效果，曾德兵等[16]人在《單孔鉆顱沖洗并外引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫31例臨床分析》一文中也證實(shí)，31例患者隨訪中無(wú)復(fù)發(fā)病例，并且患者住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。

綜上所述，慢性硬膜下血腫作為一種慢性疾病，很多患者都在出現(xiàn)明顯癥狀后才確診，此時(shí)需要及時(shí)手術(shù)，否則后果嚴(yán)重，單孔鉆顱沖洗聯(lián)合外引流術(shù)有很好的治療效果，值得推薦。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 陳新，張傳玲，王偉功.錐顱引流術(shù)與鉆孔沖洗引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的療效對(duì)比分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2016，21（1）：53-55.

[2]? 別小華，馮清亮，薛俊剛，等.錐顱與鉆孔置管沖洗引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的療效對(duì)比[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，40（12）：1651-1654.

[3]? 左治強(qiáng)，姜紅田，張偉，等.顱骨鉆單孔沖洗引流治療慢性硬膜下血腫療效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（20）：3200-3201.

[4]? Kameda，Katsuharu，Shono，Tadahisa，Takagishi，Soh et al.Epst ein-Barr virus-positive diffuse large B-cell primary central nervous system lymphoma associated with organized chronic subdural hematoma： A case report and review of the literature[J].Pathology International，2015，65（3）：138-143.

[5]? 徐博.顱骨鉆孔聯(lián)合不同引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床療效觀察[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2015，21（23）：3448-3449.

[6]? 王志威，韓杰林，李耀軍，等.改良鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床觀察[J].中國(guó)藥物與臨床，2015，26（7）：1016-1018.

[7]? 王斌，楊秀瑩.高位顱骨鉆孔置管沖洗引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫[J].臨床外科雜志，2016，24（1）：58-59.

[8]? Tempaku， Akira， Yamauchi， Shigeru， Ikeda，Hidetoshi et al.Usefulness of interventional embolization of the middle meningeal artery for recurrent chronic subdural hematoma： Five cases and a review of the literature[J].Interventional neuroradiology： journal of peritherapeutic neuroradiology，surgical procedures and related neurosciences，2015，21（3）：366-371.

[9]? 劉曉斌，趙曉君，李民，等.改良單孔引流術(shù)治療老年慢性硬膜下血腫的療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（3）：50-51.

[10]? 趙印生，衣服新，鮑龍.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)術(shù)中沖洗、不沖洗的臨床療效比較[J].錦州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，38（3）：18-20.

[11]? 何海波，賈根來(lái)，丁兵，等.用單孔顱骨鉆孔微創(chuàng)手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的效果探究[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2017，15（12）：34-35.

[12]? 鄭伏根.顱骨鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫應(yīng)用效果觀察及評(píng)估[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2016，29（19）：3338-3340.

[13]? Busl，Katharina M.，Ouyang，Bichun，Boland，Torrey A.et al.Prolonged Mechanical Ventilation is Associated With Pulmonary Complications，Increased Length of Stay，and Unfavorable Discharge Destination Among Patients With Subdural Hematoma[J].Journal of neurosurgical anesthesi ology，2015，27（1）：31-36.

[14]? 滕景情.顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針與顱骨鉆孔血腫引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床比較[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，27（6）：15-16.

[15]? 潘星志.在CT定位下使用顱骨鉆孔引流術(shù)治療亞急性硬膜下血腫的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14（13）：13-15.

[16]? 曾德兵，陳飛，王小龍，等.單孔鉆顱沖洗并外引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫31例臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（4）：360-361.

（收稿日期：2019-02-23）