腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術(shù)后妊娠影響因素分析

楊春紅

[摘要] 目的 分析影響子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡手術(shù)后妊娠的因素。方法 根據(jù)回顧性分析方法，方便選取2014年5月—2017年4月在該院就診的60例子宮內(nèi)膜異位合并不孕癥患者作為研究對(duì)象。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后2年妊娠情況，并根據(jù)多因素回歸分析總結(jié)影響患者術(shù)后妊娠的原因。 結(jié)果 術(shù)后2年，患者臨床妊娠35例，妊娠率為58.33%;其中26例為自然妊娠，占43.33%。經(jīng)logistic回歸分析顯示，年齡、是否合并子宮肌腺病、病情分期、術(shù)后用藥、術(shù)后是否接受輔助生殖技術(shù)是影響患者術(shù)后能否妊娠的主要原因。 結(jié)論 對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者來(lái)說(shuō)，腹腔鏡術(shù)后還存在多種影響妊娠的因素，因而要更加客觀的判斷生殖預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡手術(shù);子宮內(nèi)膜異位癥;不孕癥;影響因素

[中圖分類號(hào)] R713.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）05（c）-0057-03

[Abstract] Objective To analyze the factors affecting pregnancy after laparoscopic surgery in patients with endometriosis and infertility. Methods According to the retrospective analysis method， 60 patients with endometriosis and infertility who were treated in our hospital from May 2014 to April 2017 were convenient studied. The patient's 2 years postoperative pregnancy was counted， and the causes of postoperative pregnancy were summarized based on multivariate regression analysis. Results 2 years after operation， the patient had 35 cases of pregnancy， and the pregnancy rate was 58.33%. Among them， 26 cases were natural pregnancy， accounting for 43.33%. Logistic regression analysis showed that age， whether with uterine adenomyosis， stage of disease， postoperative medication， and whether or not to receive assisted reproductive technology after surgery were the main reasons that affected the postoperative pregnancy. Conclusion For patients with endometriosis and infertility， there are many factors affecting pregnancy after laparoscopic surgery， so it is necessary to judge reproductive prognosis more objectively.

[Key words] Laparoscopic surgery; Endometriosis; Infertility; Influencing factors

子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）的發(fā)生與種植學(xué)說(shuō)、化生內(nèi)膜及免疫防御功能缺陷、遺傳因素都有密切的關(guān)系，作為一種婦科常見(jiàn)病，EMT最典型的癥狀就是痛經(jīng)、月經(jīng)周期紊亂，常伴有不孕等情況，嚴(yán)重影響患者生活和生殖。腹腔鏡手術(shù)可有效去除病灶，但因多種因素影響，術(shù)后患者能否順利妊娠還受到很多限制[1]。該組研究以2014年5月—2017年4月在該院就診的60例EMT合并不孕癥患者為例，探討腹腔鏡術(shù)后影響患者妊娠的因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

據(jù)回顧性分析方法，方便選取該院就診的60例子宮內(nèi)膜異位合并不孕癥患者作為研究對(duì)象。60例患者中年齡最大的40歲，年齡最小的23歲，平均（31.45±8.73）歲，病程在3個(gè)月～5年，平均（3.54±2.07）年，不孕年限在1～10年，平均（5.77±3.24）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床上提出關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的診療標(biāo)準(zhǔn)[2];②在性生活正常未避孕條件下超過(guò)1年未孕者;③女方排卵正常，男方無(wú)生殖問(wèn)題者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌者;②伴侶生育障礙者;③明確有其他不孕因素者;④失訪者。該組研究由患者本人或其家屬簽署同意書(shū)，將患者基線資料納入統(tǒng)計(jì)學(xué)處理得到差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比較。

1.2? 方法

所有患者均行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間以月經(jīng)干凈后3～7 d。入室后，行氣管插管全麻，取患者截石位，給予常規(guī)消毒鋪巾。于臍部下緣作一小切口，置入氣腹針，沖入CO2氣體保持12～14 mmHg的腹壓;退出氣腹針，置入腹腔鏡，在鏡下觀察患者子宮及附件情況，并于左右下腹各作一個(gè)小切口，分別置入5 mm、10 mm套管。針對(duì)存在盆腔粘連的，要及時(shí)分離粘連的組織;針對(duì)存在卵巢囊腫的要在鏡下實(shí)施腫瘤剔除手術(shù);對(duì)于異位病灶處于腹膜或卵巢部位的，切除或電凝異位病灶。術(shù)中要充分保證子宮、卵巢及輸卵管的形態(tài)和功能，行輸卵管通液確保輸卵管的通暢。完成手術(shù)后要用生理鹽水對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗，術(shù)畢退出腹腔鏡，常規(guī)關(guān)閉切口，術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防感染治療[3]。

手術(shù)后根據(jù)子宮內(nèi)膜病灶分期結(jié)果，I、II期者恢復(fù)月經(jīng)后可開(kāi)始監(jiān)測(cè)體溫和卵泡發(fā)育情況，指導(dǎo)患者性生活時(shí)間;III、IV期的與術(shù)后2～3 d開(kāi)始肌注3.75 mg伯恩諾康（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093809），每28 d注射1次，共注射3次。后根據(jù)I、II期操作指導(dǎo)患者性生活時(shí)間[4]。

1.3? 觀察指標(biāo)

隨訪2年，統(tǒng)計(jì)患者臨床妊娠情況，觀察自然妊娠例數(shù)。同時(shí)，對(duì)患者2年內(nèi)性生活情況、術(shù)后是否實(shí)施生殖技術(shù)干預(yù)、術(shù)后是否用藥等信息進(jìn)行調(diào)查，觀察影響EMT合并不孕癥患者腹腔鏡術(shù)后妊娠的因素。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該組所收集的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析處理，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述和非參數(shù)檢驗(yàn)及Logistic回歸分析，顯著性檢驗(yàn)水平α=0.05。

2? 結(jié)果

2.1? 患者術(shù)后妊娠情況

術(shù)后2年，患者臨床妊娠35例，妊娠率為58.33%;其中26例為自然妊娠，占43.33%。

2.2? 影響患者術(shù)后妊娠的原因分析

經(jīng)logistic回歸分析顯示，年齡、是否合并子宮肌腺病、病情分期、術(shù)后是否用藥、術(shù)后是否接受輔助生殖技術(shù)是影響患者術(shù)后能否妊娠的主要原因，見(jiàn)表1。

3? 討論

EMT簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是子宮內(nèi)膜在子宮外面生長(zhǎng)和發(fā)育，因部位的不同，患者表現(xiàn)出來(lái)的體征也就有所差異。當(dāng)EMT發(fā)生在卵巢上，就會(huì)形成卵巢囊腫，導(dǎo)致患者出現(xiàn)卵巢占位性病變、經(jīng)期改變、痛經(jīng)、排卵障礙等;當(dāng)EMT發(fā)生在盆腔，就形成盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)盆腔占位性病變、輸卵管不通等情況。前面說(shuō)到，痛經(jīng)是EMT的典型表現(xiàn)，主要是進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，有的患者還會(huì)伴有盆腔的疼痛、性交痛等情況[5]。不孕是EMT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，很多患者都是因不孕而入院檢查發(fā)現(xiàn)疾病，目前，臨床上尚無(wú)對(duì)EMT引起不孕的機(jī)制和原因有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)研究證實(shí)，EMT的發(fā)生導(dǎo)致子宮、輸卵管及卵巢等生殖器官與周?chē)M織粘連，導(dǎo)致卵泡不能正常的排出、精子不能順利到達(dá)輸卵管壺腹部，受精卵不能順利到達(dá)子宮，從而表現(xiàn)為不孕。另外，內(nèi)分泌失調(diào)、子宮內(nèi)膜異位引起子宮功能障礙、影響胚胎種植等也與不孕有著密不可分的關(guān)系[6]。

對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的治療，主要有藥物保守治療和手術(shù)根除病灶治療兩種方式。首先，藥物治療常用的主要是促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑反加治療、孕激素拮抗劑治療、抗炎治療和免疫調(diào)節(jié)治療。藥物治療有一定的效果，但往往不夠理想，因此手術(shù)治療受到廣泛關(guān)注[7]。手術(shù)治療包括保守性手術(shù)和半保守性手術(shù)、根治性手術(shù)3種，保守性手術(shù)的主要原則是切除病灶、分離粘連、重建生殖器官功能，主要針對(duì)年輕、疾病早期和有生育要求的患者;半保守性手術(shù)是指保留卵巢功能的手術(shù)，主要針對(duì)無(wú)生育需求、病情較重需要切除子宮的年輕患者;根治性手術(shù)，即切除子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有異位內(nèi)膜病灶，適用于年齡大、病情嚴(yán)重者。該次研究中腹腔鏡手術(shù)為保守性治療方式，經(jīng)腹腔打孔的方式，置入高清儀器以顯示腹腔內(nèi)的情況;打孔的方式對(duì)患者的損傷小，利于術(shù)后的恢復(fù)，同時(shí)，腹腔鏡治療幾乎是在封閉的環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)，減少了腹腔內(nèi)臟器接觸外界的機(jī)會(huì)，從而降低術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，對(duì)于患者的影響小，患者術(shù)后一般僅需3～4 d的時(shí)間即可出院，且腹部瘢痕小，不影響美觀[8]。該組研究結(jié)果顯示，術(shù)后2年，患者臨床妊娠35例，妊娠率為58.33%;其中26例為自然妊娠，占43.33%。這可能是因?yàn)?，腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)患者的生理、病理及性生活質(zhì)量影響不大;再加上腹腔鏡手術(shù)術(shù)后留疤較小，術(shù)中避免了對(duì)多個(gè)組織器官的損傷，術(shù)后可快速消除相關(guān)癥狀，徹底切除了異位病灶，更減少了對(duì)生殖器官的影響，從而促進(jìn)患者妊娠。梁秀文[8]對(duì)接受腹腔鏡輸卵管妊娠手術(shù)的98例患者為例進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，98例腹腔鏡手術(shù)均獲成功，保留輸卵管手術(shù)術(shù)后再妊娠率高達(dá)84.0%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。再次證明，腹腔鏡的創(chuàng)傷小，對(duì)患者術(shù)后妊娠情況影響少，可作為輸卵管妊娠首選的手術(shù)方式。

對(duì)于部分EMT患者而言，引起不孕的原因不僅僅是EMT單獨(dú)作用，還可能受到多種因素影響，因此即使手術(shù)切除異位病灶也有可能無(wú)法順利妊娠。該組研究結(jié)果顯示，經(jīng)logistic回歸分析顯示，年齡、是否合并子宮肌腺病、病情分期、術(shù)后是否用藥、術(shù)后是否接受輔助生殖技術(shù)是影響患者術(shù)后能否妊娠的主要原因。這說(shuō)明，EMT合并不孕癥患者術(shù)后妊娠還受到多種因素的影響和共同作用。首先，就年齡因素來(lái)說(shuō)，年齡越小的妊娠率越高。這可能是因?yàn)槟挲g越大的患者子宮功能、卵巢功能等有削弱情況，尤其是35歲以后，女性的生育能力下降最為明顯，卵子的數(shù)量越少，質(zhì)量越差，再加上年齡越大生育的風(fēng)險(xiǎn)也越大，有的患者術(shù)后即使能成功妊娠，也有可能因多種因素導(dǎo)致胎停、流產(chǎn)、胎兒質(zhì)量下降等。盡管目前臨床上尚無(wú)對(duì)女性晚生育年齡上的確切定義，但35歲以上因年齡在增長(zhǎng)導(dǎo)致的不孕率升高，這主要與卵子數(shù)量、質(zhì)量下降有關(guān)。以是否合并子宮肌腺病來(lái)說(shuō)，研究顯示合并存在子宮肌腺病者術(shù)后妊娠率更低，這可能是因?yàn)樽訉m肌腺病導(dǎo)致內(nèi)膜腺體和間質(zhì)浸潤(rùn)到了正常的肌層，隨之導(dǎo)致肌層細(xì)胞代償性的肥大和增生，從而影響胚胎植入過(guò)程，導(dǎo)致胚胎不能正常著床。高艷等[9]指出，子宮肌腺病會(huì)導(dǎo)致子宮結(jié)合帶結(jié)構(gòu)及功能異常、子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)分子表達(dá)異常、內(nèi)分泌免疫功能異常，從而引起不孕。這也證實(shí)了子宮肌腺病與不孕之間有重要的聯(lián)系。同時(shí)，病情分期不同對(duì)術(shù)后妊娠也有影響，分期越低的也就是病情較輕的患者術(shù)后妊娠率越高，這可能是因?yàn)镮、II期患者異位病灶的大小、浸潤(rùn)深度對(duì)卵巢、子宮及輸卵管的影響更小，粘連的范圍和程度更輕，在經(jīng)腹腔鏡手術(shù)處理后，生育能力顯著改善。術(shù)后是否用藥也在一定程度上影響著患者妊娠情況，本組有患者術(shù)后應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a） ，這種藥物可促進(jìn)機(jī)體內(nèi)釋放激素激素，幫助改善患者內(nèi)分泌代謝，改善子宮內(nèi)環(huán)境，從而促使異位內(nèi)膜停止活動(dòng)。尤麗芳[10]針對(duì)收治的205例接受腹腔鏡手術(shù)治療的EMT患者為例，觀察應(yīng)用GnRH-a治療對(duì)妊娠率的影響。結(jié)果顯示，應(yīng)用GnRH-a治療的患者妊娠率高達(dá)78.9%顯著高于未使用GnRH-a治療組47.6%（P<0.05）。再次證明，腹腔鏡聯(lián)合GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥療效滿意，對(duì)提高患者術(shù)后妊娠率有顯著的效果。最后，很多患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間不孕會(huì)選擇生殖輔助技術(shù)，生殖輔助技術(shù)的實(shí)施可提高顯著提高患者的妊娠率，采取多種方式促進(jìn)妊娠，效果明顯[11]。

綜上所述，對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者來(lái)說(shuō)，年齡、是否合并子宮肌腺病、病情分期、術(shù)后是否用藥、術(shù)后是否接受輔助生殖技術(shù)是影響患者術(shù)后能否妊娠的主要原因，對(duì)此，要更加客觀的判斷生殖預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 吳能秀，謝熙，劉超斌，等.腹腔鏡手術(shù)治療盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥術(shù)后自然妊娠相關(guān)分析[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，51（5）：326-329.

[2]? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組.子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，25（3）：161-169.

[3]? 侯文杰，徐建英，王芳，等.子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者術(shù)后自然妊娠率的影響因素分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（12）：112-115.

[4]? 趙寧，雷勇.子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠的相關(guān)因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（27）：3517-3520.

[5]? 劉淑琴.子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者腹腔鏡手術(shù)后妊娠情況及其影響因素[J].山東醫(yī)藥，2016，56（4）：71-72.

[6]? 李仕珍，鄧曉惠.盆腔子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術(shù)后妊娠相關(guān)因素分析[J].國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2017， 36（4）：291-294.

[7]? 趙磐琳，龐春元.子宮內(nèi)膜異位癥不孕病人腹腔鏡術(shù)后妊娠的影響因素分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，42（6）：781-783.

[8]? 梁秀文，季新梅.腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的療效及影響術(shù)后妊娠的因素[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2017，34（4）：711-714.

[9]? 高艷，宋靜慧.子宮腺肌病及其不孕相關(guān)因素[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志， 2014，23（6）：624-627.

[10]? 尤麗芳. 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療子宮內(nèi)膜異位癥療效的比較研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2015，15（4）：1119-1121.

[11]? 權(quán)麗麗，曲麗霞.子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2015，32（1）：86-87.

（收稿日期：2019-02-22）