妊娠期高血壓疾病患者采取不同濃度羅哌卡因用于程序化間斷硬膜外給藥分娩鎮(zhèn)痛的比較研究

梁 剛，楊月琴，何 斌

0 引言

妊娠期高血壓為婦女妊娠期間并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰健康[1-2]。硬膜外阻滯為常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，通常使用高濃度局麻藥，會輕度延長第二產(chǎn)程[3]。近年來，臨床更傾向于小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥(以0.1%羅哌卡因最常見)持續(xù)硬膜外輸注聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled epidural analgesia，PCEA)，其可減輕對運(yùn)動阻滯、器械助產(chǎn)率的影響[4]。近年來，臨床出現(xiàn)程序化間歇硬膜外給藥(Programmed intermittent epidural bolus，PIEB)聯(lián)合PCEA，與持續(xù)硬膜外輸注聯(lián)合PCEA相比，雖無法降低剖宮產(chǎn)率，但可縮短第二產(chǎn)程，減少局麻藥用量，但PIEB聯(lián)合PCEA模式是否可進(jìn)一步減少局麻藥濃度仍需更多臨床研究證實(shí)。本研究以116例妊娠期高血壓疾病孕婦作為研究對象，比較0.06%與0.1%羅哌卡因用于PIEB聯(lián)合PCEA進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛在妊娠期高血壓疾病患者中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期高血壓疾病孕婦，血壓140/90～160/110 mmHg，較孕前血壓升高25/15 mmHg以上至少2次，部分伴輕度水腫和微量蛋白尿；②足月單胎；③ASA分級Ⅰ、Ⅱ級，采取硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；④初產(chǎn)婦；⑤年齡20～35歲；⑥患者對研究知情并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴子癇前期、前置胎盤、凝血功能障礙等其他產(chǎn)科合并癥者；②胎位不正者；③嚴(yán)重貧血(血紅蛋白<60 g/L)者；④有神經(jīng)精神疾病史者；⑤伴腰椎穿刺禁忌證者；⑥要求鎮(zhèn)痛時(shí)宮口已擴(kuò)張≥5 cm者；⑦長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物者。

1.3 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2017年1-12月于我院進(jìn)行順產(chǎn)、且要求硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的116例妊娠期高血壓疾病孕婦進(jìn)行前瞻性研究，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對照組，各58例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.4 方法 于產(chǎn)婦宮口開至1～3 cm時(shí)開放上肢靜脈，輸注乳酸鈉林格氏注射液。于L2～L3間隙行硬膜外穿刺，頭向置管4 cm左右。予1%利多卡因3 ml，3 min后確認(rèn)無脊麻及誤入血管征象，則硬膜外腔一次性注入10 ml鎮(zhèn)痛藥液(由麻醉護(hù)士預(yù)先配制)，其中觀察組為0.06%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，對照組為0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼，鎮(zhèn)痛平面控制在T8以下。15 min后采用VAS進(jìn)行疼痛評分，將VAS評分控制在4分以下，對于VAS評分≥4分者，可追加該組鎮(zhèn)痛溶液5 ml。30 min后VAS評分仍≥4分者將局麻藥換為0.125%羅哌卡因，且剔除該病例。本研究中無患者因換局麻藥而被剔除。

連接硬膜外導(dǎo)管與脈沖式鎮(zhèn)痛泵(南通愛普醫(yī)療器械有限公司，型號：愛朋ZZB-150)，鎮(zhèn)痛泵背景劑量8 ml/h，患者自控劑量6 ml/次，鎖定時(shí)間10 min。該裝置啟動后，會在2 min內(nèi)將每小時(shí)的背景劑量輸注完畢。若產(chǎn)婦PCEA時(shí)間在脈沖給藥前后10 min內(nèi)，鎮(zhèn)痛泵遵循10 min鎖定原則視為無效按壓；若因疼痛在20 min內(nèi)連續(xù)按壓2次自控鎮(zhèn)痛仍未緩解，則記錄為爆發(fā)痛，由麻醉師追加羅哌卡因10 ml左右(濃度0.125%)至疼痛緩解。

表1 兩組患者一般資料比較

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 疼痛VAS評分 記錄兩組穿刺前即刻(T0)、給藥15 min(T1)、給藥30 min(T2)、給藥2 h(T3)、宮口開全時(shí)(T4)、第二產(chǎn)程中感覺到最大縮宮痛時(shí)(T5)的VAS評分。采用0～10 cm標(biāo)尺，0分為無痛、1～3分為可忍受疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛。

1.5.2 產(chǎn)程與鎮(zhèn)痛結(jié)局 比較兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、羅哌卡因消耗量、舒芬太尼消耗量。

1.5.3 縮宮素使用率、新生兒結(jié)局與不良反應(yīng) 比較兩組縮宮素使用率、新生兒1 min Apgar評分<8分發(fā)生率。不良反應(yīng)包括瘙癢、爆發(fā)痛、產(chǎn)婦發(fā)熱、運(yùn)動阻滯。運(yùn)動阻滯：改良Bromage評分≥1分。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 受到產(chǎn)婦發(fā)熱、胎兒窘迫等原因影響，觀察組與對照組均有轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)與產(chǎn)鉗助產(chǎn)的情況。觀察組與對照組自然分娩率分別為68.97%(40/58)與67.24%(39/58)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.04，P>0.05)。見表2。

表2 兩組分娩方式比較(例，%)

2.2 疼痛VAS評分 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)(T1～T5)的VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 產(chǎn)程與鎮(zhèn)痛結(jié)局 兩組第一產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、舒芬太尼消耗量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組第二產(chǎn)程短于對照組，羅哌卡因消耗量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 縮宮素使用率、新生兒結(jié)局與不良反應(yīng) 兩組均未見新生兒1 min Apgar評分<8分與運(yùn)動阻滯者。兩組縮宮素使用率、不良反應(yīng)(瘙癢、爆發(fā)痛、產(chǎn)婦發(fā)熱)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)的疼痛VAS評分比較(分)

表4 兩組產(chǎn)程與鎮(zhèn)痛結(jié)局的比較

表5 兩組縮宮素使用率、新生兒結(jié)局與不良反應(yīng)的比較(例，%)

注：*表示連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)

3 討論

舒芬太尼為阿片類藥物，羅哌卡因?yàn)殚L效酰胺類局麻藥，二者單獨(dú)使用均可有效鎮(zhèn)痛。近年研究發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合可協(xié)同鎮(zhèn)痛，在強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)還可減少藥物用量、縮短起效時(shí)間，成為分娩鎮(zhèn)痛的常用方案[5-7]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛多采取持續(xù)硬膜外輸注聯(lián)合PCEA，效果良好[8-9]。近年來，有專家提出一種改進(jìn)的背景輸注方式—PIEB，其較持續(xù)硬膜外輸注而言，有利于減少局麻藥消耗量，縮短第二產(chǎn)程，減少爆發(fā)痛，鎮(zhèn)痛質(zhì)量更高[10-11]。方向東等[12-13]的研究證實(shí)，PIEB在分娩鎮(zhèn)痛中的效果優(yōu)于持續(xù)硬膜外輸注。研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外混合0.4 μg/ml舒芬太尼進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，羅哌卡因的半數(shù)有效濃度為0.059%[14]，考慮到脈沖式給藥會在一定程度上降低局麻藥濃度，故本研究在舒芬太尼0.5 μg/ml的劑量基礎(chǔ)上，將羅哌卡因濃度選定為0.06%，并以常規(guī)應(yīng)用濃度0.1%作為對照。

本研究結(jié)果顯示，兩組不同觀察時(shí)間點(diǎn)的疼痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組麻醉方案均可有效鎮(zhèn)痛。觀察組第二產(chǎn)程明顯短于對照組，進(jìn)一步證實(shí)局麻藥濃度是影響第二產(chǎn)程的重要原因[15]，在常規(guī)0.1%羅哌卡因的基礎(chǔ)上將其濃度降為0.06%，對妊娠期高血壓產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的影響更小。此外，觀察組羅哌卡因消耗量明顯低于對照組，提示在相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果下，觀察組方案可減少羅哌卡因消耗量。邱鵬等[16]認(rèn)為，阿片類藥或局麻藥用量的減少有利于減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。本研究中，觀察組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.50%、17.95%，觀察組略低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測與樣本量較少有關(guān)。馬麗等[17-18]的研究認(rèn)為，與高濃度局麻藥相比，低濃度局麻藥對分娩方式及產(chǎn)科結(jié)局的影響更小。本研究中，兩組的縮宮素使用率、新生兒結(jié)局比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在0.1%羅哌卡因的基礎(chǔ)上進(jìn)一步將濃度降低為0.06%可獲得與常規(guī)劑量相當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科結(jié)局，不會增加縮宮素使用率與新生兒1 min Apgar評分<8分發(fā)生率，可優(yōu)先選擇濃度低、用量少的方案。李輝等[19]的研究也證實(shí)，與0.1%羅哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼相比，0.08%羅哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的效果更佳，與本研究結(jié)論一致，都更傾向于羅哌卡因低濃度用藥。本研究的結(jié)論僅說明，PIEB聯(lián)合PCEA模式下羅哌卡因的濃度可進(jìn)一步降低，但無法證實(shí)其為最佳麻醉方案，舒芬太尼的劑量也可進(jìn)行調(diào)整，如何對二者進(jìn)行平衡以探討最佳的用藥方案，將成為后續(xù)的研究方向。

綜上所述，PIEB聯(lián)合PCEA模式下低濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼可滿足妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求，并可減輕對產(chǎn)婦第二產(chǎn)程的影響，減少羅哌卡因用量，對產(chǎn)婦與胎兒均較為安全，具有較大的臨床價(jià)值。