踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓前韌帶損傷的影像學(xué)分析

沈 鈺，岳 悅，余景武，蘇佩華，俞立新（通訊作者）

（1中國人民解放軍第九八醫(yī)院放射科 浙江 湖州 313000）（2中國人民解放軍第九八醫(yī)院骨三科 浙江 湖州 313000）

踝關(guān)節(jié)骨折占運動損傷的10%～15%，其中23%伴有下脛腓聯(lián)合損傷[1]，ATIFL常最先、最易撕裂[2]。本文通過2017年3月-2018年3月在我院行踝關(guān)節(jié)X、CT、MRI檢查，診斷踝關(guān)節(jié)骨折合并ATIFL損傷的48例資料進(jìn)行分析，總結(jié)踝關(guān)節(jié)骨折合并ATIFL損傷的影像學(xué)特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例患者，男性30例，女性18例，年齡12～73歲，平均年齡43.4±25.8歲。所有病例均有明確外傷史，其中車禍傷9例，扭傷26例，墜落傷7例，其它傷6例。臨床表現(xiàn)為外踝疼痛、軟組織腫脹，活動受限、伴有跛行；所有患者均進(jìn)行X、CT、MR檢查。

1.2 檢查方法

X線：采用PHILIPS公司Digital diagnonst直接數(shù)字化攝影系統(tǒng)（DR），標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位投照，膠片距離110cm，曝光時間0.2s，管電壓55kV，管電流200mA。CT：采用Toshiba公司16排螺旋CT，130kV，240mAs，掃描時間0.5s，原始層厚5mm，螺距5。掃描范圍包括整個踝關(guān)節(jié)，掃描后數(shù)據(jù)重建：層厚2mm，層間距2mm。MR：采用GE公司3.0TMR、GE踝關(guān)節(jié)專用線圈。采集序列及參數(shù)：Sag T1 FSE（TR/TE=550/MinFull），Sag fs T2（TR/TE=2600/68），Ocor fs T2（TR/TE=2000/68），OAx fs T2（TR/TE=2600/56）；層厚3mm，層間0.5mm，NEX=2，F(xiàn)OV：180mm。

所有圖像傳輸至計算圖像存儲和傳輸系統(tǒng)，由一名影像科醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測量。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

在踝關(guān)節(jié)正位X線片距下脛距關(guān)節(jié)10mm處，進(jìn)行TFCS、TFO測量、判斷（圖1）；踝關(guān)節(jié)CT，取脛距關(guān)節(jié)面上方10mm處的軸位，以脛骨長軸及脛距關(guān)節(jié)面作為垂直及水平參考線，使測量平面與脛距關(guān)節(jié)面平行。測量TFO、腓骨內(nèi)側(cè)壁和脛骨外側(cè)面切跡前、中、后3處距離，測量三次，取平均值[3]（圖2a）。正常下脛腓關(guān)系在踝關(guān)節(jié)正位片上測量踝關(guān)節(jié)面上10mm處TFCS＜6mm，TFO＞6mm，當(dāng)TFCS＞6mm，TFO＜6mm，考慮下脛腓關(guān)節(jié)分離。

踝關(guān)節(jié)MR對ATIFL分級[4]：Ⅰ級，韌帶完整，僅見圍繞韌帶的軟組織水腫，Ⅱ級，韌帶部分撕裂，顯示為韌帶形態(tài)不規(guī)則，纖維束部分完整，韌帶內(nèi)顯示韌帶內(nèi)有高信號、液體信號；Ⅲ級，韌帶完全斷裂損傷，即韌帶形態(tài)消失或連續(xù)性中斷。

圖1 男，18歲，右外踝骨折；踝關(guān)節(jié)正位片X線，白色雙剪頭所示下脛腓間隙TFCS、黑色雙箭頭所示脛腓重疊影（TFO）。

圖2 男，73歲，內(nèi)、外、后三踝骨折，伴下脛腓關(guān)節(jié)脫位，脛腓前韌帶損傷。圖2a 踝關(guān)節(jié)CT橫斷位，骨折斷端分離，黑色圓點連線分別示下脛腓前、中、后間隙，所示前寬后窄；圖2b踝關(guān)節(jié)CT三維VR像：黑色雙箭頭所示增寬的下脛腓前緣間隙增寬。

2 結(jié)果

48例中，x線診斷：內(nèi)踝骨折2例，外踝骨折12例，內(nèi)、外踝骨折22例，內(nèi)、外、后三踝骨折5例，撕脫性骨折7例；TFCS（3.43±0.98）mm，TFCS＞6mm為16例，TFO（4.78±2.21），TFO＜6mm為21例；X線主要表現(xiàn)骨質(zhì)斷裂、分離，部分?jǐn)喽诵D(zhuǎn)、移位，下脛腓聯(lián)合間隙增寬（圖1、圖3a）。CT診斷：踝關(guān)節(jié)骨折旋后-內(nèi)收6例，旋后-外旋20例，旋前-外旋16例；TFO（3.87±0.97），TFO＜3.5mm為10例；CT橫斷位主要表現(xiàn)脛腓間隙前寬后窄（圖2a、2b）、前窄后寬（圖3b）或完全分離。MR評估ATIFL損傷：Ⅰ級24例，Ⅱ級16例，Ⅲ級8例；MR表現(xiàn)為T2脂肪抑制像上骨折與骨髓水腫高信號，皮質(zhì)欠光整（圖3d-圖3f），ATIFL及伴隨損傷的其他韌帶T2WI脂肪抑制像信號增高（圖3c～圖3e），連線或不連續(xù)，邊緣毛糙。

圖3 男，31歲，左外踝骨折，后踝撕脫性骨折，周圍軟組織挫傷，脛腓前韌帶、三角韌帶損傷。圖3a：黑色實線所示下脛腓間隙TFCS=0.71cm＞0.6cm，白色實線所示脛腓重疊影TFO=0.26cm＜0,6cm；圖3b：白點之間連線分別示脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)緣與腓骨內(nèi)側(cè)緣前、中、后間隙距離：前窄后寬；黑色實線所示脛腓重疊影（TFO）=0.22cm＜0,35cm。圖3c～3f：白色粗箭頭示外踝、后踝骨折及骨髓水腫；白色細(xì)箭頭所示ATIFL損傷；白色虛線箭頭所示內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的運動、承重關(guān)節(jié)，下脛腓聯(lián)合韌帶是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。ATIFL從脛骨前結(jié)節(jié)以斜行止于腓骨下端前側(cè)，是抵抗外旋應(yīng)力最強(qiáng)的韌帶。踝關(guān)節(jié)骨折常合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，在損傷機(jī)制中距骨的強(qiáng)力外旋沖擊下，距骨與脛骨間隙增大，使距骨產(chǎn)生水平移動和垂直移動而引起轉(zhuǎn)動導(dǎo)致ATIFL首先損傷。當(dāng)ATIFL發(fā)生斷裂，平均壓力、峰值壓力和距骨表面的滑車的應(yīng)力分布發(fā)生改變，這可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[5]。

急診80%～98%足踝扭傷患者會拍攝X線片，通過踝關(guān)節(jié)正位X片觀察TFCS、TFO評估下脛腓聯(lián)合損傷。Pneumaticos[6]等研究發(fā)現(xiàn)，TFO隨踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)而變化，是重要的影像學(xué)參數(shù)；Ebraheim等[2]以TFCS＞6mm、TFO＜6mm為診斷下脛腓聯(lián)合損傷標(biāo)準(zhǔn)；本研究X線提示TFCS＞6mm為16例，TFO＜6mm為21例。國內(nèi)一些研究發(fā)現(xiàn)TFCS＞5.0mm時可提示存在損傷的可能，具備下脛腓重疊＜1mm或無重疊可診斷下脛腓聯(lián)合分離[7]。結(jié)合國內(nèi)外研究，踝關(guān)節(jié)骨折導(dǎo)致部分下脛腓間隙增寬，使下脛腓聯(lián)合分離。本研究下脛腓聯(lián)合分離中旋后-外旋7例，旋前-外旋-9例，提示ATIFL的損傷一部分主要由下脛腓聯(lián)合分離導(dǎo)致，在損傷機(jī)制中以旋前-外旋、旋后-外旋為主。但是對于TFCS、TFO在正常范圍之內(nèi)，而ATIFL存在損傷的情況，我們認(rèn)為踝關(guān)節(jié)做為穩(wěn)定性負(fù)重結(jié)構(gòu)，在損傷以后的不穩(wěn)定活動以及關(guān)節(jié)囊、韌帶、結(jié)締組織的多重應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致TFCS、TFO處于臨界及正常范圍，這也是X線在ATIFL損傷診斷中易見于下脛腓聯(lián)合分離，而對隱匿性損傷易遺漏的原因。

X線診斷下脛腓聯(lián)合分離的漏診率為16.7%，而CT的漏診率約為5.6%[8]，X線診斷正確率明顯低于螺旋CT。本研究中，CT測量TFO比X線測得TFO數(shù)值小，這可能與X線檢查中投照角度、骨質(zhì)重疊、石膏外固定等因素影響有關(guān)。Beumer[9]研究認(rèn)為，CT比X線診斷下脛腓聯(lián)合分離更可靠、更敏感。下脛腓聯(lián)合分離以腓骨外旋、外展分離移位為主，CT橫斷位見下脛腓聯(lián)合前寬后窄，與文獻(xiàn)報道相符[3]。腓骨外展分離移位時，CT表現(xiàn)下脛腓聯(lián)合前后等寬；旋后外旋骨折時導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合后部和外踝的外旋，CT表現(xiàn)明顯的下脛腓聯(lián)合分離。所以，在CT標(biāo)準(zhǔn)橫斷位上，消除了踝關(guān)節(jié)位置改變及旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的評估不利因素，測量TFO較X線更精確。本研究中TFO（3.87±0.97），TFO＜3.5mm為10例。王林等[10]研究顯示：按脛腓重疊≤3.55mm的標(biāo)準(zhǔn)，對下脛腓前韌帶損傷的診斷敏感性、特異性分別為96.97%、76.74%，為臨床診斷ATIFL損傷提供參考依據(jù)，這與本研究基本相符。另外，通過三維成像及冠矢狀位重建圖像，可立體展現(xiàn)踝關(guān)節(jié)組成各骨損傷程度[11]，準(zhǔn)確顯示踝關(guān)節(jié)細(xì)微骨折[12]，本研究中可見ATIFL附著處脛骨前下緣及腓骨結(jié)節(jié)骨皮質(zhì)欠光整，這些征象都可作為ATIFL損傷的間接依據(jù)。

MRI軟組織分辮率高，不僅對韌帶形態(tài)、信號改變顯示清晰，也對骨質(zhì)、軟骨、關(guān)節(jié)囊、周圍軟組織的損傷程度和病理改變診斷明確。ATIFL損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)鏡，而MR對ATIFL損傷的診斷敏感性為100%，特異性為93%[13]。本研究ATIFL-I級損傷中，T2WI脂肪抑制像上軟組織損傷引起滲出水腫的高信號與韌帶明顯對比，不完全損傷的ATIFL走行連續(xù)、信號稍增高或等信號，邊緣毛糙，III級損傷的ATIFL斷裂、攣縮，周圍軟組織結(jié)構(gòu)紊亂、信號不均。通過MR檢查，對ATIFL損傷程度明確，其診斷價值顯著優(yōu)于X線、CT檢查。

踝關(guān)節(jié)骨折合并ATIFL損傷的診斷與治療延誤將導(dǎo)致慢性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，合理的影像學(xué)檢查，對早期診斷尤為重要。X線可診斷骨折，對韌帶損傷無法獲得可靠信息，TFCS、TFO可作為診斷下脛腓聯(lián)合分離的參考依據(jù)，對ATIFL損傷可做間接評估。對于骨折不明顯或X線診斷骨折而TFCS、TFO臨界或正常范圍內(nèi)，在C T標(biāo)準(zhǔn)軸位上測量脛腓間關(guān)系穩(wěn)定可靠，此外CT三維成像也可提供直觀得診斷信息。MR對踝關(guān)節(jié)骨折合并ATIFL損傷程度的評估更加準(zhǔn)確，可為臨床早期診斷、治療提供更加全面、重要的依據(jù)。因此，踝關(guān)節(jié)急性損傷中，除了常規(guī)X線檢查外，首先建議行MRI檢查；而CT檢查中不能忽視橫軸位對脛腓間關(guān)系的評估，以避免隱匿性骨折和下脛腓聯(lián)合損傷的漏診，提高踝關(guān)節(jié)骨折合并ATIFL損傷的準(zhǔn)確性。