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    左心室輔助裝置在高危經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中應(yīng)用1例

    2019-08-13 02:29:10高好考陳根銳李成祥
    關(guān)鍵詞:主動(dòng)脈瓣主干球囊

    高好考 陳根銳 李成祥

    1 臨床資料

    患者 男,53 歲。主因“反復(fù)胸悶、氣短4個(gè)月,加重1周”于2019年2月入住空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院。4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短,夜間頻繁,1周前加重伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行冠狀動(dòng)脈造影示:左主干全程病變,累及末段分叉部,最嚴(yán)重部位70%狹窄;左前降支(left anterior descending coronary artery,LAD)近段80%狹窄,中段99%狹窄,心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級(jí)Ⅰ級(jí);左回旋支(left circumflex coronary artery,LCX)中段80%狹窄;第一鈍緣支、第二鈍緣支均為70%狹窄。右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery,RCA)近段99%狹窄,TIMI血流分級(jí)Ⅱ級(jí),中段90%狹窄,后降支和后側(cè)支分別為80%和70%狹窄(圖 1)。為進(jìn)一步治療收入本院。既往高血壓病史20年,血壓最高180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),控制可,糖尿病史2年。入院查體:雙肺可聞及少量干、濕性啰音,心率 110 次/分,血壓 150/100 mmHg。血常規(guī)示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.53×109/L,中性粒細(xì)胞0.78。B型腦鈉肽前體(pro-BNP) 1854 pg/ml(正常值<125 pg/ml),肌酸酐122 μmol/L(正常值53~115 μmol/L)。心肌酶譜正常。入院心電圖示: 竇性心律,心率92次/分;Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn) Q波,V1~V4導(dǎo)聯(lián) R波遞增不良(圖2)。超聲心動(dòng)圖示: 腱索水平以下左心室前壁、下壁心肌梗死;高位乳頭肌水平以下余左心室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低;全心大,二尖瓣反流中量,三尖瓣反流少量,左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)30%,左心室舒張末期容積173 ml。

    初步診斷:(1)冠心病,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)(New York heart association,NYHA)心功能Ⅲ級(jí);(2)高血壓病3級(jí);(3)2型糖尿病。入院后繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板、抗凝治療,利尿、擴(kuò)血管控制心力衰竭,降壓、降糖等治療,擇期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)開(kāi)通血管改善心肌缺血。PCI 術(shù)前策略分析:(1)患者反復(fù)胸悶、氣短,1周前加重伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難,心力衰竭癥狀明顯,考慮患者NYHA心功能Ⅲ級(jí)。(2)患者心電圖示下壁和前壁心肌梗死。超聲心動(dòng)圖示LVEF 30%,全心大,腱索水平以下左心室前壁、下壁心肌梗死;高位乳頭肌水平以下余左心室壁運(yùn)動(dòng)搏動(dòng)普遍減低;二尖瓣反流(中量),提示患者心肌梗死形成和心臟儲(chǔ)備能力較差。(3)冠狀動(dòng)脈病變?yōu)樽笾鞲刹∽儯喜⑷а車?yán)重狹窄,大面積心肌處于缺血狀態(tài)。Logic EuroSCORE評(píng)分評(píng)估患者死亡率為10.40%和 SYNTAX 評(píng)分為44 分,表明行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)或PCI術(shù)均屬極高危,建議首選 CABG。(4)患者合并高血壓病、糖尿病多種疾病。心外科會(huì)診意見(jiàn),患者全心大,心功能差,有心力衰竭癥狀,行CABG風(fēng)險(xiǎn)較大。溝通后家屬拒絕CABG,愿意接受PCI術(shù)。(5)患者屬于高風(fēng)險(xiǎn)PCI術(shù)人群,心肌儲(chǔ)備功能差,為降低手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)崩潰風(fēng)險(xiǎn),考慮應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)輔助裝置Impella 2.5裝置(圖3)輔助手術(shù),家屬同意目前手術(shù)方案。

    Impella 2.5裝置的應(yīng)用:(1)術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示患者主動(dòng)脈瓣無(wú)狹窄或關(guān)閉不全,瓣膜功能正常。(2)局部麻醉后,將6 F鞘管經(jīng)皮插入右側(cè)股動(dòng)脈,應(yīng)用JR 4.0造影管顯示左側(cè)股動(dòng)脈和兩側(cè)髂動(dòng)脈血管無(wú)異常,患者適合行輔助裝置(圖4A)。(3)穿刺左側(cè)股動(dòng)脈,置入6 F鞘管后換為14 F鞘管放置到同側(cè)股動(dòng)脈,給予5000 U普通肝素(UFH)后,將豬尾導(dǎo)管送入左心室,把Impella 2.5專用0.018 in(1 in=2.54 cm)導(dǎo)絲送到左心室,撤除豬尾導(dǎo)管。(4)在影像指引下使Impella 2.5裝置(美國(guó)ABIOMED)沿導(dǎo)絲通過(guò)主動(dòng)脈瓣,將JR 4.0導(dǎo)管放置在主動(dòng)脈竇位置造影,明確Impella 2.5泵的中體在主動(dòng)脈瓣水平(圖4B~C),隨后啟動(dòng)泵,設(shè)置最大流量2.5 L/min,在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

    圖1 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 A. LCX中段80%狹窄;B.左主干70%狹窄;LAD近段80% 狹窄,中段99%狹窄,TIMI血流分級(jí)Ⅰ級(jí);C.RCA近段99%狹窄,TIMI血流分級(jí)Ⅱ級(jí),中段90%狹窄

    圖2 入院后心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn) Q波(黑色箭頭),V1~V4導(dǎo)聯(lián) R波遞增不良(灰色箭頭)

    圖3 Impella 2.5裝置置入左心室正確位置結(jié)構(gòu)及影像示意圖

    圖4 Impella 2.5裝置置入左心室 A.造影顯示左側(cè)髂動(dòng)脈/股動(dòng)脈血管正常;B.Impella 2.5裝置沿導(dǎo)絲輸送;C.JR 4.0導(dǎo)管造影顯示Impella 2.5裝置位置正確

    經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈入徑,將6F JR 4.0指引導(dǎo)管成功放置于RCA口;將Runthrough NS工作導(dǎo)絲放置在RCA遠(yuǎn)段;首先應(yīng)用2.5 mm×20 mm球囊以14~16 atm(1 atm=101.325 kPa)壓力分別于中段和近段擴(kuò)張,擴(kuò)張后可見(jiàn)近段有輕度夾層形成(圖5A~B) ;然后于中遠(yuǎn)段和近段分別置入Promus Element 3.0 mm×38 mm,Promus Element 3.5 mm×32 mm支架,造影顯示殘余狹窄<20%,效果較好(圖5C)。隨后將6F EBU 3.5指引導(dǎo)管成功放置于左冠狀動(dòng)脈口;為避免支架后LCX丟失, 將Sion導(dǎo)絲和Runthrough NS導(dǎo)絲分別放置在LAD和LCX遠(yuǎn)段;應(yīng)用2.5 mm×20 mm球囊以14~16 atm壓力擴(kuò)張LAD中遠(yuǎn)段和左主干-LAD近段 (圖5 D);再次應(yīng)用3.5 mm×10 mm 切割球囊以12 atm壓力擴(kuò)張左主干-LAD開(kāi)口,重塑開(kāi)口部斑塊,左主干分叉血流顯著改善(圖5 E~F)。分別于LAD中遠(yuǎn)段、近-中段和左主干-LAD近段成功放置3枚藥物洗脫支架,直徑分別為Promus Element 2.5 mm×38 mm,Promus Element 3.0 mm×28 mm,XIENCE PRIME3.5 mm×28 mm(圖5 G),隨后進(jìn)行高壓力后擴(kuò)張支架。多角度造影提示:LCX血流分級(jí)TIMI Ⅲ級(jí),開(kāi)口無(wú)明顯受壓(圖5 H),左主干-LAD開(kāi)口無(wú)明顯殘余狹窄(圖5 I)。

    PCI術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),血壓130/100 mmHg,停用Impella 2.5裝置后5 min血壓、心率平穩(wěn),撤除Impella 2.5裝置,患者安返病房。術(shù)后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查未見(jiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全發(fā)生及瓣膜損傷,無(wú)下肢缺血發(fā)生,腎功能未受影響。術(shù)后觀察3 d,無(wú)典型癥狀后出院,定期門診觀察。隨訪9個(gè)月患者一般情況良好。

    2 討論

    圖5 RCA和LCX支架置入過(guò)程 A.球囊擴(kuò)張RCA病變;B.球囊擴(kuò)張后近段輕度夾層形成; C. RCA支架后影像結(jié)果;D. 球囊擴(kuò)張LAD病變;E.LAD近段切割球囊擴(kuò)張;F. 左主干-LAD擴(kuò)張后血流改善;G. 左主干-LAD支架置入;H. LCX近段病變無(wú)明顯加重;I. 最后影像結(jié)構(gòu)

    2015年美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)(Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,SCAI)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology,ACC)/美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)(Heart Failure Society of Amerrica,HFSA)/美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(Society of Thoracic Surgeons,STS)高危PCI術(shù)使用心臟輔助裝置的建議[1]指出:對(duì)于左主干病變、僅存單支血管或嚴(yán)重的多支血管病變,嚴(yán)重的左心功能不全(LVEF<35%)或近期曾發(fā)生失代償心力衰竭,復(fù)雜的PCI技術(shù),可以根據(jù)具體情況使用Impella或Tandemheart裝置,體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)在患者合并有低氧血癥或右心衰竭時(shí)使用[1]?!吨袊?guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》[2]建議:對(duì)于ECMO等左心室輔助裝置,可降低高危復(fù)雜患者PCI死亡率,有條件時(shí)可選用。本例患者心功能低下(LVEF 30%),左主干病變合并嚴(yán)重的三支血管病變,PCI過(guò)程中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)崩潰的風(fēng)險(xiǎn)較高,采用臨時(shí)進(jìn)行循環(huán)支持,可幫助順利渡過(guò)PCI術(shù)時(shí)短暫的冠狀動(dòng)脈阻斷,提高手術(shù)成功率。

    目前臨床較常用的心臟機(jī)械輔助裝置包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra aortic ballooncounterpulsation,IABP)、ECMO、Impella、Tandemheart等裝置。IABP是最常用于心肌梗死后或PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)支持裝置。研究顯示,在高危PCI術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用IABP是有效的[3-4]。然而,由于IABP僅能輕度增加心輸出量和冠狀動(dòng)脈血流,且其作用需要依賴于尚存的左心室功能和心臟自身節(jié)律,因此當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)完全崩潰時(shí)并不能提供完全的循環(huán)支持[5]。而ECMO因動(dòng)脈入徑并發(fā)癥發(fā)生率較高,治療復(fù)雜,需要外科醫(yī)師協(xié)助等缺點(diǎn),目前的趨勢(shì)將ECMO作為PCI術(shù)中備用[6]。因此,近年來(lái),在高危PCI術(shù)中ECMO的使用率降低,而心室輔助裝置的使用逐漸增多。

    Impella 2.5裝置是一種新的心室輔助裝置,應(yīng)用短期循環(huán)支持,可以降低PCI術(shù)潛在的相關(guān)并發(fā)癥[7]。Impella 2.5裝置主要作用機(jī)制是通過(guò)插入到左心室的中空軸流導(dǎo)管將左心室的氧合血液泵入到升主動(dòng)脈,從而降低左心后負(fù)荷,減少心肌氧耗,提高心輸出量,改善冠狀動(dòng)脈灌注,其操作簡(jiǎn)便易學(xué),可實(shí)現(xiàn)2.5~5.0 L/min心臟輔助泵血[8]。研究表明,該裝置在心原性休克和高危復(fù)雜冠心病救治中具有確切的心臟輔助功能[9-10]。該裝置的使用禁忌證包括嚴(yán)重外周血管病、機(jī)械主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重鈣化患者。既往研究顯示,Impella 2.5裝置對(duì)循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改善作用優(yōu)于IABP[11-12],但是其價(jià)格更昂貴、操作更復(fù)雜,并且在高危PCI中應(yīng)用的安全性和有效性是否優(yōu)于IABP并不清楚。PROTECTⅡ研究[13]是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),在非急診高危PCI 患者中對(duì)比研究Impella 2.5裝置和IABP的安全性和有效性,共入選了452例,該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),相比IABP,Impella 2.5裝置減少了33%的心臟及血管病風(fēng)險(xiǎn),如死亡、心肌梗死、卒中、再血管化治療和30 d內(nèi)腎功能不全。目前美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準(zhǔn)Impella 2.5裝置用于擇期高危PCI中血流動(dòng)力學(xué)支持。 本例患者表明高?;颊逷CI術(shù)中Impella 2.5裝置可以提供有效血流動(dòng)力學(xué)支持,幫助完成部分或完全血運(yùn)重建。

    盡管本例患者結(jié)果表明Impella 2.5裝置可以輔助血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,不增加主動(dòng)脈瓣損傷和血管并發(fā)癥,需要臨床大規(guī)模前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)明確其在高危PCI中提供循環(huán)支持的安全性和有效性。

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