老年患者手術(shù)麻醉的臨床核心技術(shù)分析

黃文起

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，廣東廣州510080）

目前，中國正處于老齡化社會，老年患者（定義為65歲以上）持續(xù)增加。2017年底，我國60歲及以上老年人口有2.41億人（占總?cè)丝?7.3%），80歲以上0.27億。高齡者經(jīng)歷手術(shù)幾率是青年人群的4倍，而且并發(fā)癥更多、手術(shù)風(fēng)險更高［1］。2006年美國疾病控制中心年度報告的患者3個主要死亡原因是：心血管疾?。?31 636例），惡性腫瘤（559 888例）和腦血管疾?。?37 119例）。而同年全美國住院患者術(shù)后30 d死亡例數(shù)為189 690。因此，從數(shù)量上看，術(shù)后30 d死亡例數(shù)接近美國的第三大死亡原因［2］。美國加利福尼亞州麻醉醫(yī)師協(xié)會指出，麻醉醫(yī)生把死亡率從1/5 000降至接近1/250 000，降低了約50倍，因此，麻醉醫(yī)生是唯一能夠降低患者死亡率的醫(yī)生。然而，作為短醫(yī)囑學(xué)科，麻醉學(xué)科在整個療程中占據(jù)的時間十分有限。手術(shù)患者平均住院時間為5～7 d，麻醉時間約4 h，僅占患者總住院時間的2.4%～3.3%。麻醉學(xué)科如何能夠高效地發(fā)揮如此重要的作用，這主要歸功于麻醉學(xué)科的臨床核心技術(shù)。幼年和老年階段是大腦的易損期。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉團隊曾于2004年報道了1例17月連頭嬰兒的分離手術(shù)麻醉，手術(shù)歷時52 h，術(shù)中出血量10倍于患兒血容量［3］，嬰兒目前（2019年）已16歲。2017年和2018年本團隊完成107歲老人的全身麻醉手術(shù)，麻醉時間各為4 h，患者均在手術(shù)結(jié)束后半小時內(nèi)清醒拔除氣管導(dǎo)管。這些危重癥患者手術(shù)麻醉的順利完成，離不開精確的圍術(shù)期評估和管理，包括麻醉藥物、阻滯疼痛、呼吸循環(huán)管理、臟器保護等老年人麻醉核心技術(shù)的應(yīng)用。

1 圍術(shù)期評估

中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會第12屆委員會提出麻醉學(xué)科發(fā)展方向為“從麻醉學(xué)到圍術(shù)期醫(yī)學(xué)”，明確了麻醉學(xué)科和麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期醫(yī)學(xué)中的重要作用，使麻醉醫(yī)生在患者圍術(shù)期安全和術(shù)后轉(zhuǎn)歸中主動承擔(dān)更多責(zé)任，在改善手術(shù)患者遠期預(yù)后中發(fā)揮更加重要的作用。因此，提倡麻醉醫(yī)生走出手術(shù)室，與內(nèi)、外、婦、兒以及其他同行一起進行病情全過程、全要素分析，包括參與多學(xué)科會診診斷病因、決定手術(shù)治療和/或內(nèi)科治療，全面進行臟器評估，麻醉手術(shù)處理，術(shù)后康復(fù)階段等，以便對患者情況進行全面了解和掌握。

1.1 高危手術(shù)患者的識別

除ASA分級外，麻醉醫(yī)生應(yīng)熟練運用各種評價方法全面評估患者重要臟器功能和圍術(shù)期風(fēng)險，如序貫器官衰竭評估評分（sequential organ failure assessment，SOFA）、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）等等，必須牢記并識別高危手術(shù)患者的特征，它們包括：既往有嚴重心肺疾病，如急性心肌梗死、慢性阻塞性肺病、中風(fēng)等；大范圍癌根治術(shù)，如食管癌及胃癌全切，長于8 h的手術(shù)等；嚴重的多發(fā)創(chuàng)傷，如涉及到多于3個器官或多于2個系統(tǒng)或需打開2個體腔的手術(shù)；急性大出血，血容量＜1.5 L/m2，紅細胞壓積＜20%；年齡＞70歲，且有證據(jù)表明至少1個重要器官儲備功能下降；休克，平均動脈壓（MAP）＜60 mmHg，CVP＞15 cmH2O，尿量＜20 mL/h；血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急腹癥，如胰腺炎、壞死性腸炎、腹膜炎、內(nèi)臟穿孔、胃腸道出血等；涉及主動脈的晚期血管疾?。?］。另外，70歲以上患者多伴有5個以上的并發(fā)癥，包括高血壓、腫瘤、糖尿病、冠心病、心力衰竭、癡呆、聽力下降、關(guān)節(jié)疾病、反復(fù)跌倒、視力降低等，這些心肺儲備與認知功能減退對預(yù)后產(chǎn)生深遠影響［1］。

1.2 臨床檢驗危機值——不可跨越的紅線

麻醉醫(yī)生對臨床狀況的快速評估和處理是患者術(shù)中生命安全的重要保證。圍術(shù)期評估和管理的重要依據(jù)是各種檢驗結(jié)果，當(dāng)出現(xiàn)危機值時表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，是我們不可輕易跨越的紅線。因此，對于臨床危機值我們應(yīng)熟記于心。例如心電檢查的危機值（心臟停搏、急性心肌缺血、急性心肌損傷、急性心肌梗死、致命性心律失常等）；血鉀低于2.8 mmol/L或者高于6.5 mmol/L；血糖低于2.20 mmol/L或者高于28 mmol/L；血紅蛋白濃度低于45 g/L或者高于230 g/L；血小板低于40×109或者高于1 000×109；APTT超過100 s，PT超過45 s；TCO2低于10 mmol/L或者高于40 mmol/L等等。麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床癥狀體征以及檢查結(jié)果迅速作出正確診斷，同時采用行業(yè)推薦認同的針對性治療策略。

2 圍術(shù)期管理

圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的管理范疇包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個階段，麻醉醫(yī)生應(yīng)綜合應(yīng)用麻醉藥物、疼痛管理、呼吸循環(huán)管理和臟器保護等技術(shù)手段，針對老年患者的特異性情況采用個體化的方案，以期達到最佳的預(yù)后。

2.1 老年危重患者藥物代謝特征

Lancet雜志報道，在1999年至2005年美國麻醉相關(guān)死亡風(fēng)險中，麻醉藥物過量導(dǎo)致風(fēng)險比例為46.6%［5］。因此，除了牢記麻醉藥物臨床治療劑量，麻醉醫(yī)生必須關(guān)注麻醉相關(guān)藥物代謝特征。老年患者對于藥物的代謝顯著減緩，經(jīng)肝臟血流每年緩慢下降0.3%～1.5%，25～65歲，肝血流下降40%左右［6-7］；20～90歲，腎小球濾過率下降25%～50%左右［8-9］。肌酐清除率（Creatinine clearance rate，Ccr）［10-11］為:

由公式可以看出，肌酐清除率不僅受血清肌酐的影響，還與患者的年齡、體質(zhì)量有關(guān)。年齡越大，體質(zhì)量越低，肌酐清除率越低，男性高于女性。以69歲、體質(zhì)量50 kg、血肌酐為1 mg/dL的女性患者為例，患者肌酐清除率僅為41.9 mL/min。盡管患者血清肌酐在正常范圍內(nèi)，但肌酐清除率已經(jīng)下降至50 mL/min以下，達到中度腎損傷診斷標準，提示應(yīng)當(dāng)調(diào)整麻醉藥物的劑量。此外，香港中文大學(xué)的研究者［12］對33項隨機對照前瞻性隊列研究進行了系統(tǒng)性評價，共納入1 803例患者，研究了35種藥物，發(fā)現(xiàn)長期輸注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的重癥患者，藥代動力學(xué)參數(shù)（包括穩(wěn)態(tài)分布容積、清除率和消除半衰期）發(fā)生了顯著的改變。其中，與非危重病患者相比，在重癥患者中長期輸注咪達唑侖，異丙酚和勞拉西泮，穩(wěn)態(tài)分布容積至少增加2～4倍；咪達唑侖的清除率降低2倍，嗎啡降低10倍；咪達唑侖、異丙酚、瑞芬太尼和舒芬太尼的消除半衰期延長了至少2倍。同時，麻醉醫(yī)生應(yīng)該嚴格區(qū)分實際體重（total body weight，TBW）、理想體重（ideal body weight，IBW）、去脂體重（lean body weight，LBW）和調(diào)整體重（adjusted body weight，ABW）的概念，準確把握麻醉用藥劑量依據(jù)。

2.2 無痛舒適化診療

2018年，中國麻醉周活動以“人民美好生活從無痛診療開始”為主題，旨在向公眾進一步普及麻醉相關(guān)知識，推廣無痛舒適化診療理念，促進麻醉醫(yī)學(xué)在保障人民群眾健康方面發(fā)揮更大作用。John在2010年蒙特利爾第十三屆世界疼痛大會上指出：“最有效的疼痛治療源于最好的研究”。目前疼痛領(lǐng)域的研究集中在探索從急性疼痛到慢性疼痛的機制以及慢性疼痛的預(yù)測因素，以阻斷持續(xù)性術(shù)后疼痛（persistent postoperative pain，PPP）的發(fā)生。研究顯示圍術(shù)期疼痛刺激不僅可以加劇應(yīng)激反應(yīng)，同時可發(fā)展成為PPP。預(yù)防性鎮(zhèn)痛被認為可以減少術(shù)后感覺過敏及感覺異常的發(fā)病率，還可以減少術(shù)后痛的嚴重程度及持續(xù)時間。

從鎮(zhèn)痛方式來看，患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（patient controlled analgesia，PCA）是目前最優(yōu)的選擇，其核心理念是患者逐漸小劑量用藥直至沒有疼痛，患者自己就是最佳評價系統(tǒng)。Hudcova［13］等通過系統(tǒng)分析553例接受PCA的患者和1 838例接受對照組的患者的55項研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)腸外“按需”鎮(zhèn)痛相比，PCA提供了更好的疼痛控制和更高的患者滿意度。另一項開放多中心隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，相對于肌內(nèi)注射哌替啶緩解分娩疼痛，靜脈注射瑞芬太尼患者自控鎮(zhèn)痛可以提供更好的鎮(zhèn)痛效果以及更小的副作用［14］。PCA因其本身包含著多模式鎮(zhèn)痛和連續(xù)的超前鎮(zhèn)痛，是目前解決疼痛個體化差異大的最有效手段，同時，PCA對麻醉學(xué)科的發(fā)展起到了重要的平臺作用。

2015年以來，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科利用智能化鎮(zhèn)痛系統(tǒng)全面推進急性鎮(zhèn)痛服務(wù)（acute pain service，APS）工作，通過數(shù)據(jù)實時傳輸，使麻醉醫(yī)生可以遠程監(jiān)控病人的使用情況，在信息化智能化的基礎(chǔ)上，進一步優(yōu)化PCA工作流程，完善制度，極大地方便了麻醉科科學(xué)、高效、標準化管理，提升了麻醉科醫(yī)護人員的工作效率、服務(wù)水平及能力。2018年初，我科又將“舒適化指數(shù)”納入科室圍術(shù)期疼痛管理質(zhì)量控制指標，實現(xiàn)了對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的智能質(zhì)控、智能管理、智能考評。

2.3 呼吸循環(huán)的優(yōu)化管理

麻醉醫(yī)生可以信手拈來的“雕蟲小技”，如氣管插管機控呼吸、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺、硬外穿刺、傳統(tǒng)穿刺、神經(jīng)阻滯尤其是可視化操作、床旁超聲診斷、心、肺、腦、腎、體溫、出凝血等處于行業(yè)領(lǐng)先水平的監(jiān)測技術(shù)，是圍術(shù)期患者生命安全的保障和舒適醫(yī)療的前提。

麻醉醫(yī)生已有氣道呼吸管理的突破進展，并適應(yīng)所有醫(yī)院的急救場所或醫(yī)療單元。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，手術(shù)患者情況越來越復(fù)雜，老年患者合并有心血管及呼吸功能不全、重度肥胖、困難氣道的情況日益增多，傳統(tǒng)的預(yù)充氧方式往往無法達到理想的效果。而且，傳統(tǒng)的預(yù)充氧方式通常會使用非重復(fù)呼吸的儲氧面罩預(yù)充氧以提高血液及肺泡內(nèi)氧氣儲備。心肺功能正常的患者全麻插管，這種方法可以在至多8.8 min的時間內(nèi)保證SpO2不低于90%。為此，本課題組2017年率先采用高流量鼻導(dǎo)管（high flow nasal cannula，HFNC）用于麻醉誘導(dǎo)期［15］，并確保誘導(dǎo)期成人或兒童30 min不出現(xiàn)低氧狀況。高流量鼻導(dǎo)管可以提供經(jīng)過加溫加濕且最大流量70 L/min，100%濃度氧氣的氣體，與傳統(tǒng)氧氣面罩相比，HFNC具有解剖死腔小，吸入氣體中的氧氣濃度高，能夠增加呼氣末肺容積等優(yōu)勢。更重要的是，其鼻導(dǎo)管的佩戴方式，不影響經(jīng)口進行的插管操作，可以進一步強化窒息氧合，延遲低飽和度的發(fā)生，因此是一種理想的插管過程中維持氧合的技術(shù)。筆者嘗試通過顛覆全麻誘導(dǎo)常規(guī)流程（麻醉誘導(dǎo)藥物-正壓輔助通氣-氣管插管-正壓機械通氣），將其更新為“麻醉誘導(dǎo)藥物-經(jīng)鼻高流量吸氧-氣管插管-正壓機械通氣”。這一創(chuàng)新技術(shù)明顯降低了老年患者圍術(shù)期肺并發(fā)癥，減少了醫(yī)療費用、住院時間，在提高患者的舒適度的同時，降低麻醉醫(yī)師職業(yè)焦慮，麻醉誘導(dǎo)期循環(huán)也更穩(wěn)定，進而減少了麻醉肌肉松弛藥物的使用。

近年來，由于高新技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步，以及高效快節(jié)奏的工作方式，使得具有實驗儀器小型化、操作簡單化、報告結(jié)果即時化的即時檢驗（point of care testing，POCT）越來越受到麻醉醫(yī)生的青睞。連續(xù)無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（continuous non-invasive arterial pressure monitoring，CNAP），可以通過手指傳感套對心排量和血壓進行準確即時的評估［16］；手持凝血儀器操作方便、需血量少，5 min內(nèi)可出結(jié)果。這一系列的科技進步使得麻醉醫(yī)生可以及時觀察并應(yīng)對危重患者情況的變化，精準醫(yī)療和快速診療實現(xiàn)有證可循。

2.4 器官功能保護

垂體-下丘腦-腎上腺軸（hypothalamus pituitary adrenal axis，HPA）是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要部分，參與控制應(yīng)激的反應(yīng)，表現(xiàn)有心率快、血壓升高、高血糖、應(yīng)急反應(yīng)、炎癥因子強烈變化等［17］。對于老年患者，各臟器儲備功能降低，研究［18］表明，過度炎癥狀態(tài)必然會導(dǎo)致不良的圍手術(shù)期結(jié)果。手術(shù)、麻醉和藥理學(xué)的干預(yù)措施可以促進術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥。因此，對于老年患者，我們應(yīng)“將零傷害定為目標”［19］，提倡從減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)從手術(shù)室開始。

合理利用瑞芬太尼可以有效抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后恢復(fù)。2014年發(fā)表在神經(jīng)外科麻醉雜志上的一項臨床研究顯示［20］，在包含2 760例全麻術(shù)中使用瑞芬太尼或芬太尼鎮(zhèn)痛的行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的病例中，根據(jù)術(shù)中麻醉性鎮(zhèn)痛藥的不同選擇分瑞芬太尼組（n=1 380）和芬太尼組（n=1 380），結(jié)果提示全身麻醉使用了瑞芬太尼的患者死亡率明顯降低、住院時間明顯縮短，瑞芬太尼是降低住院死亡率的獨立因素（odd sratio=0.52，95%CI 0.37～0.74，P＜0.001）。同時 Taniguchi等［21］進行的一項隨機對照表明，在選擇性胃切除術(shù)中使用大劑量瑞芬太尼作為術(shù)中鎮(zhèn)痛可降低術(shù)后胰島素抵抗。

烏司他丁在臨床抗炎、臟器保護、腦損傷神經(jīng)保護、改善微循環(huán)等方面具有重要作用。2014年，本團隊探討了烏司他丁和輸血對圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）評分以及炎癥因子如白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6），白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8），和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等的影響。我們發(fā)現(xiàn)，異體輸血前單劑量烏司他丁可降低術(shù)后SIRS發(fā)生率，降低異體輸血相關(guān)IL-6、IL-8和TNF-α水平，進而改善患者術(shù)后恢復(fù)情況［22］。

本團隊于2014年進行的一項前瞻性隨機對照研究觀察了右美對全麻下行肝切除術(shù)的患者在肝門靜脈阻斷后，患者的腸、肝臟、心臟和肺生物學(xué)指標的變化，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期給予右美托咪定可減輕肝切除術(shù)患者門靜脈阻斷后的腸損傷和肝損傷［3］。除了具有腸保護和肝保護作用外，右美托咪定可穩(wěn)定心血管手術(shù)及心臟病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期血流動力學(xué)，改善心肌氧供需平衡，顯著降低心臟并發(fā)癥（如心肌缺血）而改善患者預(yù)后；通過抗交感、抗炎、抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)化孔開放、抑制心肌細胞凋亡等機制產(chǎn)生心臟保護作用；對于腦損傷、腦出血、顱腦病變及功能性神經(jīng)外科手術(shù)患者，可穩(wěn)定血流動力學(xué)、降低顱內(nèi)壓、減少術(shù)后譫妄及認知功能障礙的發(fā)生；可減少抗利尿激素的釋放，增加腎血流量和腎小球濾過，增加尿量，有助于減少急性腎損傷的發(fā)生率及嚴重程度而發(fā)揮腎保護作用；通過降低TNF-α、IL-6和肺趨化因子水平而減少肺部炎性因子的產(chǎn)生、抑制細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶，產(chǎn)生一定的肺保護作用［24］。

3 總結(jié)與展望

2019年中國麻醉周以“敬畏生命，關(guān)注麻醉——安全舒適保健康，麻醉醫(yī)生在身旁”為主題，旨在進一步促進麻醉學(xué)科發(fā)展。麻醉科學(xué)家們要以嚴謹?shù)目茖W(xué)態(tài)度、飽滿的研究熱情、創(chuàng)新的思維理念，積極關(guān)注并推動圍術(shù)期抗炎、鎮(zhèn)痛、呼吸循環(huán)管理、臟器保護等老年人麻醉學(xué)科臨床核心技術(shù)的發(fā)展，共同迎接麻醉學(xué)科建設(shè)、臨床實踐、科學(xué)研究百花齊放的春天。