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    基于3D-TVS子宮內(nèi)膜面積成像評估宮腔粘連的新方法

    2019-08-15 01:24:48方庭楓向婷婷王良岸謝梅青王文軍
    關(guān)鍵詞:宮角宮腔宮腔鏡

    方庭楓,蘇 正,向婷婷,丁 淼,丁 紅,王良岸,謝梅青,王文軍

    (中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院1.婦產(chǎn)科;2.整形外科,廣東廣州510120)

    宮腔粘連(intrauterine adhesion,IUA)作為婦科常見病、多發(fā)病,嚴重影響女性生育力及生活質(zhì)量,造成不孕癥、月經(jīng)過少、閉經(jīng)、宮腔積液甚至感染積膿[1]。宮腔鏡檢查是診斷IUA的金標準[2-3]。但是,宮腔鏡作為一種有創(chuàng)檢查,可能因疼痛、并發(fā)癥等原因不容易被部分患者接受。經(jīng)陰道三維超聲(three-dimensional transvaginal ultrasonography,3D-TVS)對IUA的診斷價值近年來已受到臨床的重視,多項研究已證實其具有較高的特異性及敏感性,并且具有簡便、無創(chuàng)、可重復(fù)性強、易于隨訪等優(yōu)點而容易被廣大患者所接受。例如可通過三維彩色血管成像或者三維宮腔聲學(xué)造影等診斷宮腔粘連,間接評估預(yù)后[4-8],但操作比較復(fù)雜,需要評估的指標較多,臨床耗時較長。研究顯示IUA的程度與患者的預(yù)后密切相關(guān)[9-10]。但是,是否能通過無創(chuàng)3D-TVS評估IUA的嚴重程度,避免不必要的宮腔鏡檢查,減輕患者的經(jīng)濟、心理負擔(dān),目前研究較少見。本文旨在探討通過一種簡單的3D-TVS下子宮內(nèi)膜面積成像方法診斷和評估IUA。

    1 材料與方法

    1.1 研究對象

    收集2017年1月至2018年1月因可疑IUA或不孕癥到我院行宮腔鏡檢查或手術(shù)的患者病史,術(shù)前3D-TVS子宮內(nèi)膜面積大小及手術(shù)資料。所有的患者均有生育需求,沒有手術(shù)禁忌癥。排除:①合并有子宮異常的患者:如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜息肉、生殖道畸形等。②因子宮軸向偏移無法獲得最大3D-TVS子宮內(nèi)膜面積者,采取腹部按壓宮體或抬高臀部等措施后,若仍無法獲得滿意3D-TVS子宮內(nèi)膜面積成像,則剔除研究。共有121例患者納入研究,年齡20~47歲(中位年齡32歲)。宮腔鏡檢查或手術(shù)前均在黃體期(約月經(jīng)第15~20天)行3D-TVS檢查,部分患者因IUA在閉經(jīng)期。這些用于科研目的的臨床資料已經(jīng)提前得到患者的書面同意,并且獲得中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院倫理委員會的批準(倫理號:SYSEC-KY-KS-065)。

    1.2 超聲評估

    儀器:Voluson E6(Salzburg,Austria)超聲診斷儀,三維容積陰式探頭(RIC5-9-D,探頭頻率為5.0~9.0 MHz),掃描角度為180°,均以獲得滿意的成像為止。操作流程:①3D-TVS檢查。囑患者排空膀胱后,取截石體位,經(jīng)陰道二維超聲常規(guī)掃查,測量子宮大小、雙側(cè)卵巢大小,排除子宮附件其他病變后,重點觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)、是否存在斷裂、缺損,疑似宮腔粘連的患者,掃查并獲得清晰的二維子宮縱切面聲像,固定探頭并啟動三維程序,調(diào)節(jié)三維取樣框,范圍包涵整個內(nèi)膜,容積邊框盡量與子宮內(nèi)膜平行,囑患者屏氣,啟動3D程序,完成三維數(shù)據(jù)采集,調(diào)整X、Y、Z軸,顯示較為理想的冠狀切面圖像。囑對可疑IUA的患者,仔細觀察內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜回聲、宮腔形態(tài)以及內(nèi)膜是否連續(xù)。②3D-TVS子宮內(nèi)膜面積測量:對所采集的數(shù)據(jù)重建后可獲得子宮冠狀面的圖像,選擇最佳的圖像,測量兩側(cè)宮角的間距,由于育齡期婦女子宮體長徑范圍一般約為4~7 cm[11],我們?nèi)蓚?cè)宮角連線中點向下延伸至30 mm作為面積取樣框的長,經(jīng)其下端與子宮兩側(cè)壁的連線作為取樣框下段的寬度。由此得到三維彩超下的內(nèi)膜面積范圍:上端為兩側(cè)宮角的間距,下端為下段寬度,兩側(cè)為連接宮角與下段并平行于內(nèi)膜線的連線,通過area自動測量出面積大小,圖1A表示正常宮腔三維內(nèi)膜面積,圖1B表示中度周圍型IUA三維超聲子宮內(nèi)膜面積。③若患者在取樣框內(nèi)存在內(nèi)膜缺損,測量出缺損面積大小,實際有效內(nèi)膜面積為總面積-缺損內(nèi)膜面積(圖1C)。以上檢查均由高年資婦產(chǎn)科超聲專業(yè)2名醫(yī)師完成。

    圖1 正常宮腔和IUA三維超聲子宮內(nèi)膜面積成像Fig.1 Photograph of 3D-TVS endometrial area imaging of normal and IUA uterine cavity

    1.3 宮腔鏡檢查及分類

    儀器:宮腔鏡(直徑6或8 mm,30°),微剪或者電針(Collins,Karl Storz,Tuttlingen,Germany)。根據(jù)宮腔鏡檢查結(jié)果,進行IUA的AFS分期[12]。對于IUA的患者,在靜脈麻醉下采用微剪或者電針以生理鹽水或者甘露醇作為膨?qū)m介質(zhì)同時進行IUA松解術(shù),以上操作均有高年資婦科醫(yī)師完成,并描述和填寫IUA的AFS分期。術(shù)后放置cook球囊2~3月,并予芬嗎通(每片含雌二醇2 mg和地屈孕酮10 mg)每日口服1片,口服修復(fù)子宮內(nèi)膜。

    1.4 統(tǒng)計分析

    采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量及正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示,組間比較采用t檢驗或秩和檢驗,非正態(tài)分布變量用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,組間比較采用秩和檢驗。定性資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述,組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。多因素Logistic回歸分析評估IUA與3D-TVS主要參數(shù)的關(guān)系。ROC曲線評估3D-TVS子宮內(nèi)膜面積對IUA的診斷價值,并根據(jù)AFS分期,計算不同程度IUA的3D-TVS子宮內(nèi)膜面積界值點。檢驗水準α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    1.5 樣本量計算

    應(yīng)用Power Analysis&Sample Size 11.0軟件計算診斷性試驗樣本需求量,取Power=0.9,α=0.05,AUC0=0.5,AUC1=0.8,F(xiàn)PR1=0.000,F(xiàn)PR2=1.000,N+/N-=0.5,計算得 N+=23,N-=12,本研究中粘連組患者有99人,未粘連組患者有22人,達到樣本需求。

    2 結(jié)果

    2.1 患者基本資料

    納入研究的121例患者平均年齡為(20~47)(31.8±5.3)歲。IUA組和非IUA組的妊娠次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、手術(shù)流產(chǎn)次數(shù)及流產(chǎn)孕周的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。IUA組的流產(chǎn)率(95.0%vs.45.5%,P<0.001)和手術(shù)流產(chǎn)率(91.9%vs.31.8%,P<0.001)明顯高于非IUA組(表1)。年齡、分娩史、藥物流產(chǎn)次數(shù)(率)、診刮次數(shù)(率)及異位妊娠次數(shù)(率)在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

    表1 IUA和非IUA患者一般情況Table 1 Baseline characteristics in the women with and without IUA [n or(± S)orM(P25,P75)]

    表1 IUA和非IUA患者一般情況Table 1 Baseline characteristics in the women with and without IUA [n or(± S)orM(P25,P75)]

    1)T-tests were used.2)The nonparametric Mann-Whitney test was used to calculate the Z-score.3)The continuity correction chi-square(χ2)test was used.4)Fisher′s exact test was used.Medical abortions are performed with mifepristone combined with misoprostol(gestational age≤7 weeks).Dilation and curettage indicate use in surgeries in nonpregnant women for hypermenorrhoea or any other reason.

    t/z/χ2P Characteristics n Age/years Pregnant times,n Live birth history,n Abortions,n Abortion rate,%Surgical abortions,n Surgical abortion rate,%Medical abortions,n Medical abortion rate,n(%)Dilation and curettage,n Dilation and curettage rate,n(%)Extrauterine pregnancies,n Extrauterine pregnancy rate,n(%)Abortive gestational age/weeks 99 31.6±5.3 2(1,4)0(0,1)2(1,3)95.0(94/99)2(1,3)91.9(91/99)0(0,0)6.0(6/99)0(0,0)3(3/99)0(0,0)9.1(9/99)8(7,12)22 31.6±5.5 1(0,2)0(0,1)0(0,1.25)45.5(10/22)0(0,1)31.8(7/22)0(0,0)4.55(1/22)0(0,0)0(0/22)0(0,0)13.6(3/22)0(0,8)-0.2421)-3.3712)-0.3182)-4.1742)32.5323)-5.2073)38.4193)-0.2412)<0.0013)-0.8232)--0.6812)0.0873)-3.3912)0.809 0.001 0.751<0.001<0.001<0.001<0.001 0.810 1.000 0.410 1.0004)0.496 0.768<0.001 IUA Non-IUA

    2.2 3D-TVS相關(guān)參數(shù)與IUA與的關(guān)系

    非IUA組3D-TVS下兩側(cè)宮角間距和下段寬度明顯大于IUA組(P <0.05,表2);3D-TVS下子宮內(nèi)膜面積和子宮內(nèi)膜厚度明顯高于IUA組(P <0.05,表2)。

    表2 IUA組與非IUA組3D-TVS相關(guān)參數(shù)的比較Table 2 Comparisons of 3D-TVS parameters in women with and without IUAs (±s)

    表2 IUA組與非IUA組3D-TVS相關(guān)參數(shù)的比較Table 2 Comparisons of 3D-TVS parameters in women with and without IUAs (±s)

    Characteristics n Distance between thetwo uterine horns/mm Lower width/mm Endometrial area/cm2 Endometrial thickness/mm IUA 99 27.3±5.2 7.4±2.1 3.7±0.9 5.5±1.8 Non-IUA 22 30.3±3.9 8.6±2.4 5.1±1.2 6.9±1.4 t P 2.525 2.205 6.332 3.505 0.013 0.029<0.001<0.001

    采用逐步Logistic回歸分析方法篩選IUA的影響因素:在引入子宮大小、3D-TVS子宮內(nèi)膜面積、兩側(cè)宮角的間距、下段寬度、子宮內(nèi)膜厚度及流產(chǎn)孕周的相關(guān)影響因素后,進入模型的變量有流產(chǎn)孕周和3D-TVS子宮內(nèi)膜面積。流產(chǎn)孕周每增加一周,宮腔粘連的發(fā)生率就增加30.6%[OR=1.306,95%CI(1.112-1.532),P=0.001;表3],3D-TVS子宮內(nèi)膜面每減少1 cm2,IUA的發(fā)生率就增加 18.9%[OR=0.189,95%CI(0.079-0.450),P < 0.001;表3]。

    表3 Logistic回歸分析IUA的影響因素Table 3 Logistic regression for analyzing the influence factors of IUA

    2.3 3D-TVS診斷IUA的準確性

    121例患者中有99例被宮腔鏡確診為IUA,其中98例經(jīng)3D-TVS診斷為IUA,3D-TVS診斷IUA的靈敏度為0.99,特異度為0.73,正確率為94.21%,陽性預(yù)測值為94.23%,陰性預(yù)測值為94.11%。漏診的1例患者由于為周圍型IUA,3D-TVS未顯示明顯粘連帶。當(dāng)我們用宮腔鏡作為診斷IUA的金標準,ROC曲線分析3D-TVS子宮內(nèi)膜面積診斷IUA的準確性,ROC曲線下面積為0.839,標準誤為0.043,95%CI(0.754~0.923),P < 0.001,診斷IUA的3D-TVS三維子宮內(nèi)膜面積的界值點為4.23 cm2(Youden指數(shù)最大),靈敏度為0.86,特異度為0.74,診斷準確率76.03%,3D-TVS子宮內(nèi)膜面積與IUA的AFS分期密切相關(guān)(r=-0.54,P < 0.001)。

    2.4 根據(jù)3D-TVS子宮內(nèi)膜面積進行IUA的分類

    由于3D-TVS子宮內(nèi)膜面積與IUA的AFS分期密切相關(guān),我們以AFS分期作為診斷金標準,采用ROC曲線分析分別計算輕度(stageⅠ)和重度(stageⅢ)3D-TVS子宮內(nèi)膜面積的界值點。3DTVS子宮內(nèi)膜面積診斷輕度IUA的ROC曲線下面積為0.807,標準誤為0.053,95%CI(0.704~0.911),P < 0.001;界值點為4.02 cm2,Youden指數(shù)最大為0.5,靈敏度為0.74,特異度為0.80。3D-TVS子宮內(nèi)膜面積診斷重度IUA的ROC曲線下面積為0.792,標準誤為0.063,95%CI(0.668~0.915),P < 0.001;界值點為3.23 cm2,Youden指數(shù)最大為0.49,靈敏度為0.81,特異度為0.68。具體為:4.02 cm2<輕度 IUA ≤ 4.23 cm2,3.23 cm2<中度 IUA ≤ 4.02 cm2,以及重度IUA≤3.23 cm2(圖2)。

    圖2 3D-TVS子宮內(nèi)膜面積診斷不同程度IUA的ROC曲線分析Fig.2 ROC curve analysis of 3D-TVS endometrial area diagnosis of the severity of IUA

    3 討論

    宮腔鏡檢查多年來一直被廣泛認為是診斷IUA的金標準。然而,作為一種侵入性檢查方法,可能引起子宮穿孔、感染甚至水中毒等并發(fā)癥。3D-TVS診斷和評估IUA的價值已得到證實,但是根據(jù)3D-TVS對IUA進行分類的研究較少。有研究[13-15]顯示在輔助生殖技術(shù)中,子宮內(nèi)膜容積是子宮內(nèi)膜容受性和妊娠結(jié)局的有效預(yù)測因子,三維子宮內(nèi)膜面積是否與IUA有關(guān)?

    本研究采用面積而不是宮腔容積評估IUA,主要原因有部分患者子宮軸向后傾屈,內(nèi)口到宮底的內(nèi)膜厚度逐漸增大,目前為止,業(yè)界未有對厚徑的定位標準,雖然用面積進行比較也有缺陷,但相對于容積而言,可變參數(shù)較只有長和寬兩條徑線,面積平面尚可掌控,容積有長、寬及厚徑三條可變徑線,立體容積較難定位獲取。鑒于目前,業(yè)界未有對面積或容積作為測量標準進行比較,我們的研究采用面積作為參數(shù)進行比較。

    本研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)3D-TVS子宮內(nèi)膜面積診斷IUA的靈敏度為0.86,特異度為0.74,診斷準確率76.03%,診斷效率與 Yan[7]等和 Ludwin[16]等研究相似,但是通過3D-TVS子宮內(nèi)膜面積診斷IUA較三維彩色血管成像或者三維宮腔聲學(xué)造影簡單和快速。此外,我們根據(jù)3D-TVS子宮內(nèi)膜面積對IUA的嚴重程度進行分類(4.02 cm2<輕度IUA ≤ 4.23 cm2,3.23 cm2<中度 IUA ≤ 4.02 cm2以及重度IUA≤3.23 cm2),可能有助于婦科宮腔鏡醫(yī)師做好充分的術(shù)前準備和評估手術(shù)的難易程度,如是否需要超聲引導(dǎo)下行IUA松解術(shù),以避免子宮穿孔等手術(shù)并發(fā)癥。本研究中,logistic回歸分析顯示流產(chǎn)孕周與IUA呈正相關(guān),流產(chǎn)孕周增加一周,IUA的風(fēng)險增高30.6%,與Gilman[17]等報道相似。根據(jù)這個研究結(jié)果,我們對于較大孕周行人工流產(chǎn)的患者,術(shù)前應(yīng)當(dāng)充分告知發(fā)生IUA的高風(fēng)險,以及術(shù)后早期應(yīng)當(dāng)采取必要的措施預(yù)防IUA的發(fā)生。此外,3D-TVS子宮內(nèi)膜面積與IUA呈負相關(guān),三維子宮內(nèi)膜面積每減少1 cm2,發(fā)生IUA的風(fēng)險就增高18.9%。但是,子宮內(nèi)膜厚度、子宮大小、兩側(cè)宮角間距以及下段寬度與IUA無明顯相關(guān)性。因此,子宮大小和子宮內(nèi)膜厚度并不影響3D-TVS子宮內(nèi)膜面積大小。Ludwin[18]等研究顯示子宮縱膈的面積大小在一定程度上能夠預(yù)測預(yù)后,較大的子宮縱膈的表面積可能是子宮縱膈切除術(shù)后形成IUA標志。結(jié)合這些研究結(jié)果,我們認為3D-TVS子宮內(nèi)膜面積在IUA的診斷和評估中可能具有重要作用。

    我們的研究顯示IUA組流產(chǎn)次數(shù)(率)和人工流產(chǎn)次數(shù)(率)明顯高于非IUA組,但是診刮次數(shù)(率)和藥物流產(chǎn)次數(shù)(率)在兩組間并無明顯差異,證實流產(chǎn)后的宮腔創(chuàng)傷是IUA常見的高危因素,與之前的研究相一致[19-20]。本研究流產(chǎn)率(94.95%)明顯高于其它研究IUA患者中的流產(chǎn)率 19%~68%[9,21],一個可能的原因是中國較高手術(shù)人工流產(chǎn)率[22],其次缺血和炎癥導(dǎo)致的宮腔創(chuàng)傷可能是IUA患者流產(chǎn)率高發(fā)的原因。

    本研究局限性是沒有對納入患者術(shù)后的妊娠結(jié)局進行隨訪。后續(xù)研究應(yīng)當(dāng)探討是否可以根據(jù)3D-TVS子宮內(nèi)膜面積的大小預(yù)測患者生育結(jié)局。其次是回顧性研究,尚需要前瞻性隨機對照研究證實我們的研究結(jié)果。是否可以將年齡與3D-TVS子宮內(nèi)膜面積相結(jié)合,為IUA患者提供個體化的治療,值得進一步研究。

    綜上所述,我們的研究提示3D-TVS下子宮內(nèi)膜面積可以作為一種簡單、快速的診斷IUA的指標,并在一定程度上反映IUA的嚴重程度,為婦科宮腔鏡醫(yī)師IUA手術(shù)前提供參考。

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