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    多模式CT在支架取栓術(shù)治療急性缺血性卒中的應(yīng)用

    2019-08-13 07:20:10李立恒肖承江蘇歡歡劉金武汪天悅
    關(guān)鍵詞:栓術(shù)暗帶缺血性

    李立恒,肖承江,吳 宏,蘇歡歡,劉金武,汪天悅

    (廣東省第二人民醫(yī)院1.介入科,2.神經(jīng)內(nèi)科,3.影像科,廣東廣州510317)

    急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)是指腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支急性循環(huán)障礙導(dǎo)致腦組織缺血缺氧,迅速引起局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件[1]。近年來(lái)臨床應(yīng)用Solitaire支架取栓術(shù)治療AIS得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者[2-4]的一致認(rèn)可。如何進(jìn)一步擴(kuò)大腦卒中治療的時(shí)間窗、最大限度的挽救卒中患者缺血的腦組織成為目前研究的熱點(diǎn)[3]。多模式CT能快速顯示卒中患者責(zé)任血管閉塞情況和責(zé)任病灶血流灌注狀態(tài),判斷是否存在可挽救的缺血半暗帶(ischemic penumbra,IP)[4]。通過(guò)自身對(duì)照研究,本文探討了多模式CT指導(dǎo)下急性缺血性卒中行Solitaire支架取栓術(shù)的療效,擬對(duì)臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

    1 材料與方法

    1.1 臨床資料

    選擇從2015年1月至2016年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科臨床診斷為急性缺血性卒中患者62例(男43,女 19),年齡42~69(61.18±6.20)歲。本項(xiàng)目經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)審核通過(guò),所有被試均需本人或法定監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書(shū),患者在支架取栓術(shù)前均未實(shí)施過(guò)靜脈溶栓治療。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡為40~70歲;②有急性腦卒中的臨床癥狀和體征,癥狀和體征不能自行緩解或出現(xiàn)進(jìn)行性加重,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(National Institute of Health Stroke Scale USA,NIHSS)評(píng)分為10~17分;③發(fā)病時(shí)間為3~8 h;④頭顱CT平掃排除腦出血、未出現(xiàn)明顯腦梗死灶病例;⑤患者臨床診斷符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010標(biāo)準(zhǔn);⑥血壓控制在140/90~180/100 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn):①腎功能不全史或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏史以及其他禁忌癥如凝血功能障礙、多器官功能衰竭等;②腦卒中后遺癥所致的嚴(yán)重殘疾或癡呆或NIHSS評(píng)分>25;③合并腦腫瘤;④1周內(nèi)有顱腦手術(shù)史;⑤最近1個(gè)月有腦梗死或心肌梗死病史;⑥合并雙側(cè)髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈慢性閉塞或入路側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈慢性閉塞?;颊呒痹\入院后立即啟動(dòng)急性缺血性腦卒中綠色通道,完成多模式CT檢查到開(kāi)始行支架取栓術(shù)整個(gè)過(guò)程應(yīng)在40~60 min之內(nèi)完成。

    1.2 方法

    1.2.1 多模式CT圖像采集 使用Philips Brilliance 256排螺旋CT進(jìn)行多模式CT檢查,先行CT平掃(non-contrast CT,NCCT),再行CT灌注成像(CT perfusion,CTP),隔5 min行CT血管成像(CT Angiography,CTA)掃描。以聽(tīng)眥線為標(biāo)準(zhǔn)定位線,其中NCCT及CTP的掃描范圍為全腦,CTA的掃描范圍為主動(dòng)脈弓至頭頂。

    NCCT:采用軸掃,層厚2.5 mm,層間距10 mm,電壓120 kv,電流350 mA。

    CTP:使用高壓注射器經(jīng)右肘正中靜脈注入碘海醇(300 mgI/mL)50 mL,生理鹽水40 mL,注射速度5 mL/s,延遲4 s,電壓80 kv,電流125 mA,掃描速度0.33 s/r,間隔時(shí)間為4 s,層厚5 mm,層間距5 mm,覆蓋范圍:全腦,共獲得圖像360幅。

    CTA:使用高壓注射器經(jīng)右肘正中靜脈注入碘海醇(350 mgI/mL)60~70 mL,生理鹽水20 mL,注射速度5 mL/s,以18 s時(shí)間作為延遲時(shí)間,采用螺旋掃描,層厚0.8 mm,螺距0.946,電壓100 kv,電流250 mA,獲得原始圖像。

    1.2.2 圖像后處理 原始圖像自動(dòng)傳至Philips Intellispace Portal V5.0.1工作站,用Brain Perfusion軟件對(duì)CTP原始數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理,選取大腦前動(dòng)脈為輸入動(dòng)脈,上矢狀竇為輸出靜脈,獲得感興趣區(qū)域(region of interests,ROI)的時(shí)間-密度曲線(time-density curve,TDC),系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出腦血流量(cerebral blood flow,CBF)、腦血容量(cerebral blood volume,CBV)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak,TTP)、平均通過(guò)時(shí)間(mean transmit time,MTT)等參數(shù)的偽彩圖像以及根據(jù)CBV/CBF的不匹配模型得到的mismatch圖像。

    用AVA軟件對(duì)CTA原始圖像進(jìn)行后處理,得到重建出的容積重建(volume rendering,VR)圖像、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)圖像及頸部血管的曲面重建(curved planar reconstruction,CPR)圖像。

    本課題組專門(mén)負(fù)責(zé)的影像診斷醫(yī)師對(duì)灌注圖像進(jìn)行分析,采用對(duì)照健側(cè)的方法確認(rèn)梗死區(qū),其周邊低灌注區(qū)為IP,手工勾畫(huà)出ROI,測(cè)量IP和健側(cè)鏡像區(qū)的CBF、CBV、TTP、MTT值,以“患側(cè)/健側(cè)”的計(jì)算方法得到各參數(shù)的相對(duì)值,即相對(duì)腦血流量(relative CBF,rCBF)、相對(duì)腦容量(relative CBV,rCBV)、相對(duì)達(dá)峰時(shí)間(relative TTP,rTTP)、相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間(relative MTT,rMTT)。

    1.2.3 支架取栓術(shù)取栓適應(yīng)征 同時(shí)符合以下條件:①頭顱CT平掃顱腦責(zé)任區(qū)域未見(jiàn)明顯低密度梗死灶;②CTP提示責(zé)任區(qū)域存在缺血半暗帶區(qū)域;③CTA顯示責(zé)任血管閉塞,責(zé)任血管直徑≥2 mm。

    運(yùn)用PHILIPS公司Allura Xper FD20數(shù)字大平板血管造影機(jī)行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查,投照角度為標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位片,圖像采集幀速為6幀/秒,主動(dòng)脈弓及頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈內(nèi)造影利用高壓注射器注射造影劑,主要參數(shù)設(shè)置為:主動(dòng)脈弓(流速:15 mL/s,注射總量30 mL/s,壓力上限900 psi),頸內(nèi)動(dòng)脈(流速:4 mL/s,注射總量8 mL/s,壓力上限150 psi),椎動(dòng)脈(流速3 mL/s,注射總量6 mL/s,壓力上限150 psi)。

    患者完成腦血管造影檢查明確腦動(dòng)脈閉塞位置后,立即行支架取栓治療,“Road Map”路途技術(shù)指引下利用X-pedion-10微導(dǎo)絲通過(guò)責(zé)任血管閉塞段,送入Rebar-18/Rebar-27導(dǎo)管,送入Solitaire AB型支架4 mm×15 mm(6 mm×20 mm)置于閉塞段動(dòng)脈內(nèi),緩慢退出導(dǎo)管使支架自然張開(kāi)后,Solitaire AB支架與支架輸送導(dǎo)管一同回撤收入指引導(dǎo)管,最后撤出體外,必要時(shí)重復(fù)取栓,造影復(fù)查了解閉塞段血流狀況,改良的血管TICI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(modified thrombolysis in cerebral infarction score,mTICI)評(píng)估前向血流達(dá)Ⅱ~Ⅲ級(jí)時(shí)結(jié)束治療[5]。

    1.3 療效評(píng)估

    觀察患者取栓術(shù)后責(zé)任血管再通情況、責(zé)任區(qū)域血流灌注及缺血半暗帶的范圍變化,觀察患者神經(jīng)功能改善及有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。采用mTICI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估血管再通程度[6]。0級(jí):血管閉塞,沒(méi)有對(duì)比劑通過(guò),遠(yuǎn)端無(wú)灌注;Ⅰ級(jí):少量對(duì)比劑通過(guò)閉塞部位,但遠(yuǎn)端灌注無(wú)改善;Ⅱa級(jí):部分血管再通,遠(yuǎn)端灌注范圍<50%的受累血管供血區(qū);Ⅱb級(jí):部分血管再通,遠(yuǎn)端灌注范圍>50%的受累血管供血區(qū);Ⅲ級(jí):血管完全再通,遠(yuǎn)端灌注完全恢復(fù)。責(zé)任區(qū)域血流灌注采用術(shù)前、術(shù)后對(duì)照及健側(cè)鏡像對(duì)照的方法,通過(guò)觀察CBF、CBV、TTP、MTT值及rCBF、rCBV、rTTP、rMTT值的變化評(píng)估,同時(shí)評(píng)估缺血半暗帶的范圍,利用NIHSS評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    使用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示;不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以P50(P25~P75)描述。配對(duì)設(shè)計(jì)資料比較,配對(duì)的差值資料服從正態(tài)分布時(shí),用配對(duì)t檢驗(yàn);配對(duì)差值呈偏態(tài)分布時(shí),用配對(duì)符號(hào)秩檢驗(yàn)。成組設(shè)計(jì)資料比較,如果方差齊性并且兩組資料分別呈正態(tài)分布,用成組t檢驗(yàn);如果方差不齊性但兩組資料分別呈正態(tài)分布,用成組t’檢驗(yàn);如果方差不齊,或者偏態(tài)分布,則用兩組獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)(Two-sample Wilcoxon rank-sum test)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    62例患者全部完成多模式CT檢查及圖像后處理,CT掃描及圖像后處理時(shí)間平均約30 min,CTA檢查顯示責(zé)任血管閉塞且責(zé)任血管直徑≥2 mm者48例(48/62),CTP判斷存在缺血半暗帶者45例(45/62),CTP表現(xiàn)為責(zé)任區(qū)域與健側(cè)鏡像區(qū)相比,CBF降低,CBV正?;蜉p度降低、升高,TTP及MTT延長(zhǎng)(圖1 A-D),CTA表現(xiàn)為責(zé)任血管閉塞(圖1 E)共篩選出38例(38/62)患者有支架取栓適應(yīng)證,4例患者因病情變化未能及時(shí)行支架取栓術(shù),其余34例患者全部完成支架取栓治療,術(shù)前DSA表現(xiàn)為責(zé)任血管閉塞(圖1 F),其中一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞5例,一側(cè)大腦中動(dòng)脈主干閉塞20例,一側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞7例,椎-基底動(dòng)脈閉塞2例,行Solitaire支架取栓術(shù)(圖1 G),取栓術(shù)后即刻復(fù)查DSA(圖1 H),取出的栓子送病理檢查(圖1 N~P),取栓術(shù)后24 h復(fù)查多模式CT檢查提示血管再通成功30例,再通成功率88.2%(30/34),責(zé)任區(qū)域腦血流灌注完全恢復(fù)或部分恢復(fù),缺血半暗帶范圍縮?。▓D1 I~L),再通失敗4例,責(zé)任區(qū)域無(wú)腦血流灌注,缺血半暗帶范圍變大,所有病例無(wú)繼發(fā)性腦栓塞,無(wú)動(dòng)脈夾層,無(wú)顱內(nèi)出血并發(fā)癥。

    圖1 患者在多模式CT指導(dǎo)下行取栓術(shù)的術(shù)前、術(shù)后對(duì)比圖Fig.1 The comparison of treatment effect between preoperative and postoperative CT-guided thrombectomy

    取栓治療的34例患者中,術(shù)前CTP成像提示存在IP,表現(xiàn)為IP與健側(cè)鏡像區(qū)相比,CBF顯著降低,CBV輕度降低,TTP及MTT顯著延長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01;表1);患者取栓術(shù)后責(zé)任區(qū)域rCBF、rCBV、rTTP、rMTT值與術(shù)前對(duì)比,rCBF、rCBV升高,rTTP、rMTT縮短,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01;表2);術(shù)后72 h患者NIHSS評(píng)分與入院時(shí)比較明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01;表3)。

    表1 患者取栓前IP區(qū)和健側(cè)鏡像區(qū)各參數(shù)對(duì)比Table 1 The comparison of CTP parameters between IP area and contralateral mirror area before operation[(x± s),medians(inter-quartile range)]

    表2 患者取栓前后IP區(qū)rCBF、rCBV、rTTP、rMTT對(duì)比Table 2 The comparison of CTP parameters in IP area between preoperative and postoperative[(± s),medians(inter-quartile range)]

    表2 患者取栓前后IP區(qū)rCBF、rCBV、rTTP、rMTT對(duì)比Table 2 The comparison of CTP parameters in IP area between preoperative and postoperative[(± s),medians(inter-quartile range)]

    The analysis was done by comparing the IP areas between the two groups.Skewed data were expressed as medians(inter-quartile range).1)Wilcoxon matched-pairs signed-ranks test:The rCBF of IP area on the affected side was improved and the rTTP was shortened after operation.There was significant difference between the two groups(P<0.01);2)Paired-sample t test:The rCBV of IP area on the affected side was improved and the rMTT was shortened after operation.The difference was statistically significant between the two groups(P<0.01).

    IP area Preoperative Postoperative t/Z P rCBF 0.16(0.13~0.23)0.95(0.90~1.07)-5.091)0.00 rCBV 0.76±0.20 0.95±0.29-3.262)0.00 rTTP 1.49(1.39~1.54)1.06(0.98~1.10)-5.071)0.00 rMTT 3.05±0.67 1.34±0.49 11.92)0.00

    表3 患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分NIHSS比較Table 3 The comparison of NIHSS between preoperative and postoperative (±s)

    表3 患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分NIHSS比較Table 3 The comparison of NIHSS between preoperative and postoperative (±s)

    Paired-sample t test:The NIHSS value of the successful embolectomy group was significantly lower than that of the preoperative group.There was a significant difference between the two groups(P<0.01).

    Groups Successful Failure n t P 30 4 Before treatment 12.73±1.44 15.25±0.50 After treatment 3.50±1.78 15.75±0.96 Difference 9.23±2.24-0.50±1.29 22.59-0.78 0.00 0.50

    3 討論

    治療急性缺血性卒中目的是盡快恢復(fù)可挽救腦組織的血流灌注,治療核心是挽救缺血半暗帶區(qū)域的腦組織[7]。多模式CT指導(dǎo)溶栓治療已經(jīng)成為治療急性缺血性卒中的重要方法,但溶栓治療的時(shí)間依賴性太強(qiáng),發(fā)病超過(guò)6 h的卒中患者行溶栓治療容易導(dǎo)致腦組織缺血再灌注損傷,甚至出現(xiàn)繼發(fā)性腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。和溶栓治療相比,采用Solitaire AB支架取栓術(shù)治療AIS進(jìn)一步擴(kuò)大了治療時(shí)間窗,在取得良好的血管開(kāi)通率的同時(shí),大大減少了出血并發(fā)癥。本課題組在2010年開(kāi)始使用Solitaire AB支架取栓術(shù)治療AIS,前期開(kāi)展的工作由于條件限制,術(shù)前評(píng)估僅采用CT平掃排除腦出血和明顯腦梗塞灶的方法,無(wú)法在支架取栓術(shù)前預(yù)先判斷責(zé)任血管的情況和責(zé)任區(qū)域缺血半暗帶的范圍。隨著多層螺旋CT檢查技術(shù)的不斷發(fā)展,新的多模式CT檢查可以更早期、準(zhǔn)確、全面的診斷急性缺血性卒中,對(duì)于急性缺血性腦卒中患者,CT平掃排除腦出血、未出現(xiàn)明顯腦梗死灶,CTA能直觀顯示閉塞血管的部位和直徑大小,CTP能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)梗死的核心區(qū)和半暗帶腦組織的血流灌注狀態(tài)[9],因此,多模式CT的應(yīng)用可以為卒中患者提供快速、精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估及術(shù)后療效的客觀判斷。

    腦卒中患者的治療方式的選擇不應(yīng)該完全依賴時(shí)間窗標(biāo)準(zhǔn),更為精準(zhǔn)直觀的病灶血流生理病理狀態(tài)才是最為可靠的治療方法選擇證據(jù)[10]。因此,時(shí)間窗只是一個(gè)相對(duì)的概念。本組62例患者中有18例發(fā)病時(shí)間超過(guò)6 h,通過(guò)多模式CT篩查存在缺血半暗帶者9例(9/18),結(jié)合CTA判斷靶血管的情況,共7例(7/18)患者適合行支架取栓術(shù),取栓術(shù)后復(fù)查多模式CT提示完全再通4例,部分再通2例,再通失敗1例,再通成功率達(dá)85.7%(6/7),術(shù)后患者NIHSS評(píng)分下降。對(duì)這7例取栓患者的術(shù)前多模式CT評(píng)估和治療后是否獲益是本研究關(guān)注的重點(diǎn),分析該7例患者的DSA圖片,DSA只能判斷責(zé)任血管近端的血流狀態(tài),無(wú)法評(píng)估閉塞遠(yuǎn)端區(qū)域的腦組織灌注情況以及是否可挽救;而多模式CT的術(shù)前評(píng)估價(jià)值得到了很好的體現(xiàn):取栓組7例患者CTP提示均存在CBF減低,TTP、MTT延長(zhǎng),CBV正?;蜉p度下降,TTP、MTT延長(zhǎng)往往反映局部腦灌注壓降低或側(cè)支血管代償所致,研究表明,在CBF降低,CBV正?;蜉p度下降、升高時(shí),TTP、MTT延長(zhǎng)說(shuō)明該區(qū)域腦組織尚保留血管調(diào)節(jié)功能,潛在側(cè)支循環(huán)向缺血區(qū)域供血[11],提示即使發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng),該區(qū)域神經(jīng)組織仍未達(dá)到完全性不可逆損傷,缺血腦組織有挽救的價(jià)值[12];另外9例未取栓患者的CTP則表現(xiàn)為MTT、TTP延長(zhǎng),CBF降低,CBV明顯下降,提示為梗死區(qū)域,無(wú)取栓治療適應(yīng)證。

    綜上所述,多模式CT可通過(guò)灌注參數(shù)判斷患者是否存在缺血半暗帶,通過(guò)CTA評(píng)估責(zé)任血管有無(wú)取栓適應(yīng)證,尤其對(duì)超時(shí)間窗患者進(jìn)行支架取栓治療時(shí)具有重要的評(píng)估價(jià)值。結(jié)合多年來(lái)對(duì)多模式CT檢查的應(yīng)用體會(huì),總結(jié)如下:①高效:一站式檢查可以快速評(píng)估腦實(shí)質(zhì)、腦血管、灌注及缺血半暗帶(parenchyma,pipes,perfusion,penumbra,4P)的情況[13];②準(zhǔn)確:CTP對(duì)急性缺血性卒中患者腦缺血的敏感性及特異性分別為93%和98%[14],結(jié)合CTA不但可以顯示缺血半暗帶,還可以直觀顯示責(zé)任血管狹窄和閉塞程度;③急診檢查優(yōu)于MR:多模式CT掃描獲取的影像信息與MR相似,并且其掃描時(shí)間短,對(duì)患者配合要求低于MR,更適合急診患者應(yīng)用[15]。④必要:在對(duì)擴(kuò)大時(shí)間窗的AIS患者實(shí)施Solitaire AB支架取栓治療時(shí),術(shù)前對(duì)患者責(zé)任區(qū)域腦血管情況、腦組織灌注等生理、病理狀態(tài)評(píng)估必不可少,多模式CT可作為首選。然而,本研究樣本量小,只能得出初步結(jié)論,還需要更大樣本量的對(duì)照研究試驗(yàn)證明上述觀點(diǎn)。

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