• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    多模式CT在支架取栓術(shù)治療急性缺血性卒中的應(yīng)用

    2019-08-13 07:20:10李立恒肖承江蘇歡歡劉金武汪天悅
    關(guān)鍵詞:栓術(shù)暗帶缺血性

    李立恒,肖承江,吳 宏,蘇歡歡,劉金武,汪天悅

    (廣東省第二人民醫(yī)院1.介入科,2.神經(jīng)內(nèi)科,3.影像科,廣東廣州510317)

    急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)是指腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支急性循環(huán)障礙導(dǎo)致腦組織缺血缺氧,迅速引起局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件[1]。近年來(lái)臨床應(yīng)用Solitaire支架取栓術(shù)治療AIS得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者[2-4]的一致認(rèn)可。如何進(jìn)一步擴(kuò)大腦卒中治療的時(shí)間窗、最大限度的挽救卒中患者缺血的腦組織成為目前研究的熱點(diǎn)[3]。多模式CT能快速顯示卒中患者責(zé)任血管閉塞情況和責(zé)任病灶血流灌注狀態(tài),判斷是否存在可挽救的缺血半暗帶(ischemic penumbra,IP)[4]。通過(guò)自身對(duì)照研究,本文探討了多模式CT指導(dǎo)下急性缺血性卒中行Solitaire支架取栓術(shù)的療效,擬對(duì)臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

    1 材料與方法

    1.1 臨床資料

    選擇從2015年1月至2016年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科臨床診斷為急性缺血性卒中患者62例(男43,女 19),年齡42~69(61.18±6.20)歲。本項(xiàng)目經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)審核通過(guò),所有被試均需本人或法定監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書(shū),患者在支架取栓術(shù)前均未實(shí)施過(guò)靜脈溶栓治療。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡為40~70歲;②有急性腦卒中的臨床癥狀和體征,癥狀和體征不能自行緩解或出現(xiàn)進(jìn)行性加重,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(National Institute of Health Stroke Scale USA,NIHSS)評(píng)分為10~17分;③發(fā)病時(shí)間為3~8 h;④頭顱CT平掃排除腦出血、未出現(xiàn)明顯腦梗死灶病例;⑤患者臨床診斷符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010標(biāo)準(zhǔn);⑥血壓控制在140/90~180/100 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn):①腎功能不全史或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏史以及其他禁忌癥如凝血功能障礙、多器官功能衰竭等;②腦卒中后遺癥所致的嚴(yán)重殘疾或癡呆或NIHSS評(píng)分>25;③合并腦腫瘤;④1周內(nèi)有顱腦手術(shù)史;⑤最近1個(gè)月有腦梗死或心肌梗死病史;⑥合并雙側(cè)髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈慢性閉塞或入路側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈慢性閉塞?;颊呒痹\入院后立即啟動(dòng)急性缺血性腦卒中綠色通道,完成多模式CT檢查到開(kāi)始行支架取栓術(shù)整個(gè)過(guò)程應(yīng)在40~60 min之內(nèi)完成。

    1.2 方法

    1.2.1 多模式CT圖像采集 使用Philips Brilliance 256排螺旋CT進(jìn)行多模式CT檢查,先行CT平掃(non-contrast CT,NCCT),再行CT灌注成像(CT perfusion,CTP),隔5 min行CT血管成像(CT Angiography,CTA)掃描。以聽(tīng)眥線為標(biāo)準(zhǔn)定位線,其中NCCT及CTP的掃描范圍為全腦,CTA的掃描范圍為主動(dòng)脈弓至頭頂。

    NCCT:采用軸掃,層厚2.5 mm,層間距10 mm,電壓120 kv,電流350 mA。

    CTP:使用高壓注射器經(jīng)右肘正中靜脈注入碘海醇(300 mgI/mL)50 mL,生理鹽水40 mL,注射速度5 mL/s,延遲4 s,電壓80 kv,電流125 mA,掃描速度0.33 s/r,間隔時(shí)間為4 s,層厚5 mm,層間距5 mm,覆蓋范圍:全腦,共獲得圖像360幅。

    CTA:使用高壓注射器經(jīng)右肘正中靜脈注入碘海醇(350 mgI/mL)60~70 mL,生理鹽水20 mL,注射速度5 mL/s,以18 s時(shí)間作為延遲時(shí)間,采用螺旋掃描,層厚0.8 mm,螺距0.946,電壓100 kv,電流250 mA,獲得原始圖像。

    1.2.2 圖像后處理 原始圖像自動(dòng)傳至Philips Intellispace Portal V5.0.1工作站,用Brain Perfusion軟件對(duì)CTP原始數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理,選取大腦前動(dòng)脈為輸入動(dòng)脈,上矢狀竇為輸出靜脈,獲得感興趣區(qū)域(region of interests,ROI)的時(shí)間-密度曲線(time-density curve,TDC),系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出腦血流量(cerebral blood flow,CBF)、腦血容量(cerebral blood volume,CBV)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak,TTP)、平均通過(guò)時(shí)間(mean transmit time,MTT)等參數(shù)的偽彩圖像以及根據(jù)CBV/CBF的不匹配模型得到的mismatch圖像。

    用AVA軟件對(duì)CTA原始圖像進(jìn)行后處理,得到重建出的容積重建(volume rendering,VR)圖像、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)圖像及頸部血管的曲面重建(curved planar reconstruction,CPR)圖像。

    本課題組專門(mén)負(fù)責(zé)的影像診斷醫(yī)師對(duì)灌注圖像進(jìn)行分析,采用對(duì)照健側(cè)的方法確認(rèn)梗死區(qū),其周邊低灌注區(qū)為IP,手工勾畫(huà)出ROI,測(cè)量IP和健側(cè)鏡像區(qū)的CBF、CBV、TTP、MTT值,以“患側(cè)/健側(cè)”的計(jì)算方法得到各參數(shù)的相對(duì)值,即相對(duì)腦血流量(relative CBF,rCBF)、相對(duì)腦容量(relative CBV,rCBV)、相對(duì)達(dá)峰時(shí)間(relative TTP,rTTP)、相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間(relative MTT,rMTT)。

    1.2.3 支架取栓術(shù)取栓適應(yīng)征 同時(shí)符合以下條件:①頭顱CT平掃顱腦責(zé)任區(qū)域未見(jiàn)明顯低密度梗死灶;②CTP提示責(zé)任區(qū)域存在缺血半暗帶區(qū)域;③CTA顯示責(zé)任血管閉塞,責(zé)任血管直徑≥2 mm。

    運(yùn)用PHILIPS公司Allura Xper FD20數(shù)字大平板血管造影機(jī)行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)檢查,投照角度為標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位片,圖像采集幀速為6幀/秒,主動(dòng)脈弓及頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈內(nèi)造影利用高壓注射器注射造影劑,主要參數(shù)設(shè)置為:主動(dòng)脈弓(流速:15 mL/s,注射總量30 mL/s,壓力上限900 psi),頸內(nèi)動(dòng)脈(流速:4 mL/s,注射總量8 mL/s,壓力上限150 psi),椎動(dòng)脈(流速3 mL/s,注射總量6 mL/s,壓力上限150 psi)。

    患者完成腦血管造影檢查明確腦動(dòng)脈閉塞位置后,立即行支架取栓治療,“Road Map”路途技術(shù)指引下利用X-pedion-10微導(dǎo)絲通過(guò)責(zé)任血管閉塞段,送入Rebar-18/Rebar-27導(dǎo)管,送入Solitaire AB型支架4 mm×15 mm(6 mm×20 mm)置于閉塞段動(dòng)脈內(nèi),緩慢退出導(dǎo)管使支架自然張開(kāi)后,Solitaire AB支架與支架輸送導(dǎo)管一同回撤收入指引導(dǎo)管,最后撤出體外,必要時(shí)重復(fù)取栓,造影復(fù)查了解閉塞段血流狀況,改良的血管TICI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(modified thrombolysis in cerebral infarction score,mTICI)評(píng)估前向血流達(dá)Ⅱ~Ⅲ級(jí)時(shí)結(jié)束治療[5]。

    1.3 療效評(píng)估

    觀察患者取栓術(shù)后責(zé)任血管再通情況、責(zé)任區(qū)域血流灌注及缺血半暗帶的范圍變化,觀察患者神經(jīng)功能改善及有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。采用mTICI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估血管再通程度[6]。0級(jí):血管閉塞,沒(méi)有對(duì)比劑通過(guò),遠(yuǎn)端無(wú)灌注;Ⅰ級(jí):少量對(duì)比劑通過(guò)閉塞部位,但遠(yuǎn)端灌注無(wú)改善;Ⅱa級(jí):部分血管再通,遠(yuǎn)端灌注范圍<50%的受累血管供血區(qū);Ⅱb級(jí):部分血管再通,遠(yuǎn)端灌注范圍>50%的受累血管供血區(qū);Ⅲ級(jí):血管完全再通,遠(yuǎn)端灌注完全恢復(fù)。責(zé)任區(qū)域血流灌注采用術(shù)前、術(shù)后對(duì)照及健側(cè)鏡像對(duì)照的方法,通過(guò)觀察CBF、CBV、TTP、MTT值及rCBF、rCBV、rTTP、rMTT值的變化評(píng)估,同時(shí)評(píng)估缺血半暗帶的范圍,利用NIHSS評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    使用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示;不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以P50(P25~P75)描述。配對(duì)設(shè)計(jì)資料比較,配對(duì)的差值資料服從正態(tài)分布時(shí),用配對(duì)t檢驗(yàn);配對(duì)差值呈偏態(tài)分布時(shí),用配對(duì)符號(hào)秩檢驗(yàn)。成組設(shè)計(jì)資料比較,如果方差齊性并且兩組資料分別呈正態(tài)分布,用成組t檢驗(yàn);如果方差不齊性但兩組資料分別呈正態(tài)分布,用成組t’檢驗(yàn);如果方差不齊,或者偏態(tài)分布,則用兩組獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)(Two-sample Wilcoxon rank-sum test)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    62例患者全部完成多模式CT檢查及圖像后處理,CT掃描及圖像后處理時(shí)間平均約30 min,CTA檢查顯示責(zé)任血管閉塞且責(zé)任血管直徑≥2 mm者48例(48/62),CTP判斷存在缺血半暗帶者45例(45/62),CTP表現(xiàn)為責(zé)任區(qū)域與健側(cè)鏡像區(qū)相比,CBF降低,CBV正?;蜉p度降低、升高,TTP及MTT延長(zhǎng)(圖1 A-D),CTA表現(xiàn)為責(zé)任血管閉塞(圖1 E)共篩選出38例(38/62)患者有支架取栓適應(yīng)證,4例患者因病情變化未能及時(shí)行支架取栓術(shù),其余34例患者全部完成支架取栓治療,術(shù)前DSA表現(xiàn)為責(zé)任血管閉塞(圖1 F),其中一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞5例,一側(cè)大腦中動(dòng)脈主干閉塞20例,一側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞7例,椎-基底動(dòng)脈閉塞2例,行Solitaire支架取栓術(shù)(圖1 G),取栓術(shù)后即刻復(fù)查DSA(圖1 H),取出的栓子送病理檢查(圖1 N~P),取栓術(shù)后24 h復(fù)查多模式CT檢查提示血管再通成功30例,再通成功率88.2%(30/34),責(zé)任區(qū)域腦血流灌注完全恢復(fù)或部分恢復(fù),缺血半暗帶范圍縮?。▓D1 I~L),再通失敗4例,責(zé)任區(qū)域無(wú)腦血流灌注,缺血半暗帶范圍變大,所有病例無(wú)繼發(fā)性腦栓塞,無(wú)動(dòng)脈夾層,無(wú)顱內(nèi)出血并發(fā)癥。

    圖1 患者在多模式CT指導(dǎo)下行取栓術(shù)的術(shù)前、術(shù)后對(duì)比圖Fig.1 The comparison of treatment effect between preoperative and postoperative CT-guided thrombectomy

    取栓治療的34例患者中,術(shù)前CTP成像提示存在IP,表現(xiàn)為IP與健側(cè)鏡像區(qū)相比,CBF顯著降低,CBV輕度降低,TTP及MTT顯著延長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01;表1);患者取栓術(shù)后責(zé)任區(qū)域rCBF、rCBV、rTTP、rMTT值與術(shù)前對(duì)比,rCBF、rCBV升高,rTTP、rMTT縮短,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01;表2);術(shù)后72 h患者NIHSS評(píng)分與入院時(shí)比較明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01;表3)。

    表1 患者取栓前IP區(qū)和健側(cè)鏡像區(qū)各參數(shù)對(duì)比Table 1 The comparison of CTP parameters between IP area and contralateral mirror area before operation[(x± s),medians(inter-quartile range)]

    表2 患者取栓前后IP區(qū)rCBF、rCBV、rTTP、rMTT對(duì)比Table 2 The comparison of CTP parameters in IP area between preoperative and postoperative[(± s),medians(inter-quartile range)]

    表2 患者取栓前后IP區(qū)rCBF、rCBV、rTTP、rMTT對(duì)比Table 2 The comparison of CTP parameters in IP area between preoperative and postoperative[(± s),medians(inter-quartile range)]

    The analysis was done by comparing the IP areas between the two groups.Skewed data were expressed as medians(inter-quartile range).1)Wilcoxon matched-pairs signed-ranks test:The rCBF of IP area on the affected side was improved and the rTTP was shortened after operation.There was significant difference between the two groups(P<0.01);2)Paired-sample t test:The rCBV of IP area on the affected side was improved and the rMTT was shortened after operation.The difference was statistically significant between the two groups(P<0.01).

    IP area Preoperative Postoperative t/Z P rCBF 0.16(0.13~0.23)0.95(0.90~1.07)-5.091)0.00 rCBV 0.76±0.20 0.95±0.29-3.262)0.00 rTTP 1.49(1.39~1.54)1.06(0.98~1.10)-5.071)0.00 rMTT 3.05±0.67 1.34±0.49 11.92)0.00

    表3 患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分NIHSS比較Table 3 The comparison of NIHSS between preoperative and postoperative (±s)

    表3 患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分NIHSS比較Table 3 The comparison of NIHSS between preoperative and postoperative (±s)

    Paired-sample t test:The NIHSS value of the successful embolectomy group was significantly lower than that of the preoperative group.There was a significant difference between the two groups(P<0.01).

    Groups Successful Failure n t P 30 4 Before treatment 12.73±1.44 15.25±0.50 After treatment 3.50±1.78 15.75±0.96 Difference 9.23±2.24-0.50±1.29 22.59-0.78 0.00 0.50

    3 討論

    治療急性缺血性卒中目的是盡快恢復(fù)可挽救腦組織的血流灌注,治療核心是挽救缺血半暗帶區(qū)域的腦組織[7]。多模式CT指導(dǎo)溶栓治療已經(jīng)成為治療急性缺血性卒中的重要方法,但溶栓治療的時(shí)間依賴性太強(qiáng),發(fā)病超過(guò)6 h的卒中患者行溶栓治療容易導(dǎo)致腦組織缺血再灌注損傷,甚至出現(xiàn)繼發(fā)性腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。和溶栓治療相比,采用Solitaire AB支架取栓術(shù)治療AIS進(jìn)一步擴(kuò)大了治療時(shí)間窗,在取得良好的血管開(kāi)通率的同時(shí),大大減少了出血并發(fā)癥。本課題組在2010年開(kāi)始使用Solitaire AB支架取栓術(shù)治療AIS,前期開(kāi)展的工作由于條件限制,術(shù)前評(píng)估僅采用CT平掃排除腦出血和明顯腦梗塞灶的方法,無(wú)法在支架取栓術(shù)前預(yù)先判斷責(zé)任血管的情況和責(zé)任區(qū)域缺血半暗帶的范圍。隨著多層螺旋CT檢查技術(shù)的不斷發(fā)展,新的多模式CT檢查可以更早期、準(zhǔn)確、全面的診斷急性缺血性卒中,對(duì)于急性缺血性腦卒中患者,CT平掃排除腦出血、未出現(xiàn)明顯腦梗死灶,CTA能直觀顯示閉塞血管的部位和直徑大小,CTP能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)梗死的核心區(qū)和半暗帶腦組織的血流灌注狀態(tài)[9],因此,多模式CT的應(yīng)用可以為卒中患者提供快速、精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估及術(shù)后療效的客觀判斷。

    腦卒中患者的治療方式的選擇不應(yīng)該完全依賴時(shí)間窗標(biāo)準(zhǔn),更為精準(zhǔn)直觀的病灶血流生理病理狀態(tài)才是最為可靠的治療方法選擇證據(jù)[10]。因此,時(shí)間窗只是一個(gè)相對(duì)的概念。本組62例患者中有18例發(fā)病時(shí)間超過(guò)6 h,通過(guò)多模式CT篩查存在缺血半暗帶者9例(9/18),結(jié)合CTA判斷靶血管的情況,共7例(7/18)患者適合行支架取栓術(shù),取栓術(shù)后復(fù)查多模式CT提示完全再通4例,部分再通2例,再通失敗1例,再通成功率達(dá)85.7%(6/7),術(shù)后患者NIHSS評(píng)分下降。對(duì)這7例取栓患者的術(shù)前多模式CT評(píng)估和治療后是否獲益是本研究關(guān)注的重點(diǎn),分析該7例患者的DSA圖片,DSA只能判斷責(zé)任血管近端的血流狀態(tài),無(wú)法評(píng)估閉塞遠(yuǎn)端區(qū)域的腦組織灌注情況以及是否可挽救;而多模式CT的術(shù)前評(píng)估價(jià)值得到了很好的體現(xiàn):取栓組7例患者CTP提示均存在CBF減低,TTP、MTT延長(zhǎng),CBV正?;蜉p度下降,TTP、MTT延長(zhǎng)往往反映局部腦灌注壓降低或側(cè)支血管代償所致,研究表明,在CBF降低,CBV正?;蜉p度下降、升高時(shí),TTP、MTT延長(zhǎng)說(shuō)明該區(qū)域腦組織尚保留血管調(diào)節(jié)功能,潛在側(cè)支循環(huán)向缺血區(qū)域供血[11],提示即使發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng),該區(qū)域神經(jīng)組織仍未達(dá)到完全性不可逆損傷,缺血腦組織有挽救的價(jià)值[12];另外9例未取栓患者的CTP則表現(xiàn)為MTT、TTP延長(zhǎng),CBF降低,CBV明顯下降,提示為梗死區(qū)域,無(wú)取栓治療適應(yīng)證。

    綜上所述,多模式CT可通過(guò)灌注參數(shù)判斷患者是否存在缺血半暗帶,通過(guò)CTA評(píng)估責(zé)任血管有無(wú)取栓適應(yīng)證,尤其對(duì)超時(shí)間窗患者進(jìn)行支架取栓治療時(shí)具有重要的評(píng)估價(jià)值。結(jié)合多年來(lái)對(duì)多模式CT檢查的應(yīng)用體會(huì),總結(jié)如下:①高效:一站式檢查可以快速評(píng)估腦實(shí)質(zhì)、腦血管、灌注及缺血半暗帶(parenchyma,pipes,perfusion,penumbra,4P)的情況[13];②準(zhǔn)確:CTP對(duì)急性缺血性卒中患者腦缺血的敏感性及特異性分別為93%和98%[14],結(jié)合CTA不但可以顯示缺血半暗帶,還可以直觀顯示責(zé)任血管狹窄和閉塞程度;③急診檢查優(yōu)于MR:多模式CT掃描獲取的影像信息與MR相似,并且其掃描時(shí)間短,對(duì)患者配合要求低于MR,更適合急診患者應(yīng)用[15]。④必要:在對(duì)擴(kuò)大時(shí)間窗的AIS患者實(shí)施Solitaire AB支架取栓治療時(shí),術(shù)前對(duì)患者責(zé)任區(qū)域腦血管情況、腦組織灌注等生理、病理狀態(tài)評(píng)估必不可少,多模式CT可作為首選。然而,本研究樣本量小,只能得出初步結(jié)論,還需要更大樣本量的對(duì)照研究試驗(yàn)證明上述觀點(diǎn)。

    猜你喜歡
    栓術(shù)暗帶缺血性
    3D pCASL不同標(biāo)記后延遲時(shí)間評(píng)估急性缺血性腦卒中缺血半暗帶體積時(shí)相對(duì)腦血流量閾值的選擇
    DWI聯(lián)合DTI技術(shù)對(duì)早期腦梗死缺血半暗帶的評(píng)估價(jià)值
    重視急性腦梗死后缺血半暗帶的臨床評(píng)估和治療
    缺血性二尖瓣反流的研究進(jìn)展
    針灸在缺血性視神經(jīng)病變應(yīng)用
    1例急性腦梗死患者實(shí)施動(dòng)脈取栓術(shù)的護(hù)理分析
    大腔導(dǎo)管吸栓術(shù)聯(lián)合置管溶栓術(shù)治療急性下肢動(dòng)脈栓塞的療效觀察
    導(dǎo)管吸栓術(shù)與Fogart導(dǎo)管取栓術(shù)治療重癥下肢深靜脈血栓形成的效果比較
    導(dǎo)管取栓術(shù)與吸栓術(shù)治療急性下肢動(dòng)脈栓塞的療效觀察
    缺血性腦卒中恢復(fù)期的中蒙醫(yī)康復(fù)治療
    99久久综合精品五月天人人| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 1024视频免费在线观看| 叶爱在线成人免费视频播放| 美女午夜性视频免费| 伦理电影免费视频| 嫁个100分男人电影在线观看| 天天添夜夜摸| 一边摸一边做爽爽视频免费| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 国产极品粉嫩免费观看在线| 久久久国产精品麻豆| 国产av一区二区精品久久| netflix在线观看网站| 精品欧美一区二区三区在线| 久久人妻福利社区极品人妻图片| av免费在线观看网站| 高潮久久久久久久久久久不卡| 热99re8久久精品国产| 51午夜福利影视在线观看| 久热这里只有精品99| 久久香蕉精品热| 中文字幕高清在线视频| 大码成人一级视频| 美女视频免费永久观看网站| 丝袜美足系列| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 亚洲精品自拍成人| 日韩成人在线观看一区二区三区| 自线自在国产av| 美国免费a级毛片| 欧美黄色淫秽网站| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 亚洲午夜理论影院| 国产片内射在线| 正在播放国产对白刺激| 欧美一级毛片孕妇| 中亚洲国语对白在线视频| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 精品乱码久久久久久99久播| 亚洲成人免费av在线播放| 丝袜美足系列| 中文字幕色久视频| 欧美日韩一级在线毛片| 69精品国产乱码久久久| 中文欧美无线码| 香蕉丝袜av| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 欧美在线黄色| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 亚洲一区中文字幕在线| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 精品久久蜜臀av无| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 午夜福利在线免费观看网站| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区 | 久久亚洲精品不卡| 一级a爱视频在线免费观看| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 国产男女内射视频| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 国产精品美女特级片免费视频播放器 | av电影中文网址| 黄色a级毛片大全视频| 很黄的视频免费| 麻豆av在线久日| a级毛片在线看网站| 美女午夜性视频免费| 久久人人97超碰香蕉20202| 黄色成人免费大全| 日韩免费高清中文字幕av| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 伦理电影免费视频| 精品欧美一区二区三区在线| 色婷婷av一区二区三区视频| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 在线观看日韩欧美| videosex国产| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 午夜福利一区二区在线看| 亚洲国产看品久久| 一进一出抽搐gif免费好疼 | 久久精品国产99精品国产亚洲性色 | 51午夜福利影视在线观看| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 欧美 日韩 精品 国产| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 免费日韩欧美在线观看| 久久精品国产综合久久久| 久久久国产一区二区| 精品一区二区三区四区五区乱码| 欧美精品一区二区免费开放| 高清毛片免费观看视频网站 | 三上悠亚av全集在线观看| 天堂俺去俺来也www色官网| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 国精品久久久久久国模美| 黄片播放在线免费| 精品欧美一区二区三区在线| 视频区图区小说| 久9热在线精品视频| 日韩大码丰满熟妇| 久久久久久免费高清国产稀缺| 一本大道久久a久久精品| 岛国在线观看网站| 9191精品国产免费久久| 婷婷丁香在线五月| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 国产高清videossex| 欧美成人免费av一区二区三区 | 操出白浆在线播放| 欧美乱妇无乱码| 中国美女看黄片| 久9热在线精品视频| 色婷婷av一区二区三区视频| 中文字幕色久视频| x7x7x7水蜜桃| 国产男女内射视频| 精品第一国产精品| 免费在线观看日本一区| 日韩欧美在线二视频 | 欧美日韩国产mv在线观看视频| 黄色毛片三级朝国网站| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 变态另类成人亚洲欧美熟女 | 深夜精品福利| www.999成人在线观看| 午夜福利在线免费观看网站| 99精国产麻豆久久婷婷| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 丝袜在线中文字幕| 国产精品久久久久久精品古装| 不卡一级毛片| netflix在线观看网站| 久久国产亚洲av麻豆专区| 日日夜夜操网爽| 中文字幕高清在线视频| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 国产成+人综合+亚洲专区| 亚洲国产欧美网| 9191精品国产免费久久| 精品国产国语对白av| 亚洲国产中文字幕在线视频| 人妻丰满熟妇av一区二区三区 | 91老司机精品| 制服人妻中文乱码| 91大片在线观看| 国产激情久久老熟女| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 国产麻豆69| 日本wwww免费看| 久久这里只有精品19| 亚洲一区高清亚洲精品| 狂野欧美激情性xxxx| 91麻豆av在线| 精品久久久久久久久久免费视频 | 日韩视频一区二区在线观看| 90打野战视频偷拍视频| 免费高清在线观看日韩| 欧美在线一区亚洲| 在线观看免费日韩欧美大片| 中文欧美无线码| 99热国产这里只有精品6| 日本wwww免费看| 久久影院123| 久久精品国产综合久久久| 99国产精品一区二区三区| 国产精品乱码一区二三区的特点 | 国产免费现黄频在线看| 欧美激情高清一区二区三区| 超色免费av| x7x7x7水蜜桃| 中文字幕色久视频| 午夜成年电影在线免费观看| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 另类亚洲欧美激情| 天堂√8在线中文| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 99国产精品一区二区蜜桃av | xxx96com| 午夜免费鲁丝| 色婷婷久久久亚洲欧美| 美国免费a级毛片| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 免费在线观看日本一区| 国产1区2区3区精品| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 亚洲三区欧美一区| 免费在线观看影片大全网站| 国产男女超爽视频在线观看| 成年动漫av网址| 岛国毛片在线播放| 国产精品av久久久久免费| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 精品福利永久在线观看| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 69精品国产乱码久久久| 国产单亲对白刺激| 高清欧美精品videossex| 亚洲成人手机| 超碰成人久久| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 亚洲精品国产区一区二| 亚洲全国av大片| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 国产精品国产av在线观看| 国产欧美日韩精品亚洲av| 久久国产精品大桥未久av| 久久久久久久精品吃奶| 在线观看免费日韩欧美大片| 三级毛片av免费| 老司机福利观看| 国产精品电影一区二区三区 | 国产高清激情床上av| 1024香蕉在线观看| 99国产精品一区二区蜜桃av | 999精品在线视频| 亚洲专区国产一区二区| 黄色 视频免费看| 99国产极品粉嫩在线观看| 十八禁网站免费在线| 最新的欧美精品一区二区| 人妻久久中文字幕网| 在线国产一区二区在线| 97人妻天天添夜夜摸| 国产成人欧美| 国产蜜桃级精品一区二区三区 | 国产日韩一区二区三区精品不卡| 国产亚洲精品一区二区www | 91精品三级在线观看| 俄罗斯特黄特色一大片| 在线观看免费午夜福利视频| 丰满迷人的少妇在线观看| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 极品少妇高潮喷水抽搐| 日本黄色日本黄色录像| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 久9热在线精品视频| 欧美大码av| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 亚洲熟女毛片儿| 久久精品国产亚洲av香蕉五月 | 国精品久久久久久国模美| 日韩中文字幕欧美一区二区| 免费黄频网站在线观看国产| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 久久天堂一区二区三区四区| 亚洲熟妇熟女久久| 久久久久久久精品吃奶| 亚洲一区高清亚洲精品| 国产精品永久免费网站| xxxhd国产人妻xxx| 美女国产高潮福利片在线看| 少妇粗大呻吟视频| 午夜福利一区二区在线看| 99精国产麻豆久久婷婷| 男人的好看免费观看在线视频 | 一进一出抽搐gif免费好疼 | 日韩中文字幕欧美一区二区| 午夜精品国产一区二区电影| 久久狼人影院| 美女高潮到喷水免费观看| 欧美在线一区亚洲| 99热国产这里只有精品6| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 国产精品电影一区二区三区 | 精品国产一区二区三区久久久樱花| 中亚洲国语对白在线视频| 免费在线观看亚洲国产| 欧美大码av| 欧美乱色亚洲激情| 精品一区二区三区视频在线观看免费 | 国产精品偷伦视频观看了| 一级片'在线观看视频| 黄色毛片三级朝国网站| 激情在线观看视频在线高清 | 99精品久久久久人妻精品| 国产成人av激情在线播放| 成年人午夜在线观看视频| 国产成人欧美| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 免费观看人在逋| 中文字幕色久视频| 国产精品久久久久成人av| 波多野结衣av一区二区av| 五月开心婷婷网| 久久久久久久久久久久大奶| 久久草成人影院| 不卡av一区二区三区| 国产在线观看jvid| 国产三级黄色录像| 最新的欧美精品一区二区| 桃红色精品国产亚洲av| 国产成人免费观看mmmm| 曰老女人黄片| 午夜日韩欧美国产| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 五月开心婷婷网| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 脱女人内裤的视频| 身体一侧抽搐| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 中国美女看黄片| 黑人欧美特级aaaaaa片| 中文字幕高清在线视频| 欧美 日韩 精品 国产| 久久久水蜜桃国产精品网| 中文字幕人妻熟女乱码| 美女福利国产在线| 999久久久国产精品视频| 99热只有精品国产| 国产亚洲精品久久久久5区| 国产亚洲欧美98| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 国产日韩欧美亚洲二区| 老司机影院毛片| 国产区一区二久久| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 男人舔女人的私密视频| 亚洲,欧美精品.| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放 | 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 国产三级黄色录像| 人人妻人人澡人人看| 亚洲av片天天在线观看| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 99re6热这里在线精品视频| 亚洲av熟女| 极品人妻少妇av视频| 免费观看精品视频网站| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 国产淫语在线视频| 人人妻人人澡人人看| 成熟少妇高潮喷水视频| 搡老熟女国产l中国老女人| 老熟妇仑乱视频hdxx| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 天天操日日干夜夜撸| 久久精品91无色码中文字幕| 国产av又大| 99热网站在线观看| svipshipincom国产片| 欧美国产精品va在线观看不卡| 亚洲精品在线观看二区| 岛国毛片在线播放| 久久午夜亚洲精品久久| 搡老乐熟女国产| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 精品人妻在线不人妻| 男女床上黄色一级片免费看| 午夜精品在线福利| 看片在线看免费视频| 精品人妻1区二区| 一夜夜www| 最近最新中文字幕大全免费视频| 操出白浆在线播放| 丝袜美足系列| 涩涩av久久男人的天堂| 男女之事视频高清在线观看| 在线播放国产精品三级| 亚洲精品成人av观看孕妇| 国产欧美日韩一区二区三| 1024视频免费在线观看| 国产高清国产精品国产三级| 亚洲专区中文字幕在线| 老司机影院毛片| 久久久国产一区二区| 热re99久久精品国产66热6| 人妻一区二区av| 久久人妻福利社区极品人妻图片| 一进一出好大好爽视频| 成人亚洲精品一区在线观看| 一级片'在线观看视频| 男女免费视频国产| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 午夜两性在线视频| 亚洲美女黄片视频| 最近最新中文字幕大全免费视频| 黑人猛操日本美女一级片| 欧美精品亚洲一区二区| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 久久久久国产一级毛片高清牌| 两人在一起打扑克的视频| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 亚洲专区中文字幕在线| 亚洲一码二码三码区别大吗| 窝窝影院91人妻| 亚洲国产精品sss在线观看 | ponron亚洲| cao死你这个sao货| 国产精品久久电影中文字幕 | 啦啦啦 在线观看视频| 无人区码免费观看不卡| 欧美精品啪啪一区二区三区| 高清视频免费观看一区二区| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 香蕉久久夜色| 成年动漫av网址| 日韩有码中文字幕| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 亚洲av成人av| 亚洲avbb在线观看| 亚洲专区中文字幕在线| 视频在线观看一区二区三区| 免费观看精品视频网站| 99久久人妻综合| 久久精品亚洲av国产电影网| xxxhd国产人妻xxx| 老熟女久久久| 夜夜爽天天搞| 在线观看免费高清a一片| 一区二区日韩欧美中文字幕| 欧美日韩福利视频一区二区| 久久精品亚洲熟妇少妇任你| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 亚洲一区高清亚洲精品| 在线观看免费视频日本深夜| 90打野战视频偷拍视频| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 中亚洲国语对白在线视频| 99精品在免费线老司机午夜| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 免费观看a级毛片全部| 亚洲色图av天堂| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 大片电影免费在线观看免费| 少妇被粗大的猛进出69影院| 欧美大码av| 国产精品免费一区二区三区在线 | 啦啦啦免费观看视频1| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 涩涩av久久男人的天堂| 大片电影免费在线观看免费| 91麻豆精品激情在线观看国产 | 久久久精品区二区三区| 久9热在线精品视频| 精品午夜福利视频在线观看一区| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 久久久国产一区二区| avwww免费| 国产精品 欧美亚洲| 久久精品国产清高在天天线| 亚洲在线自拍视频| 国产精品九九99| 在线国产一区二区在线| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 精品福利观看| 一区二区三区精品91| 悠悠久久av| 一进一出抽搐动态| 91成人精品电影| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 最近最新中文字幕大全电影3 | www.精华液| 91麻豆精品激情在线观看国产 | 悠悠久久av| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 色在线成人网| 久久久国产一区二区| 精品一品国产午夜福利视频| 国产麻豆69| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 成在线人永久免费视频| 人妻丰满熟妇av一区二区三区 | 女性生殖器流出的白浆| 777米奇影视久久| 一本综合久久免费| 99re6热这里在线精品视频| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 久久精品亚洲av国产电影网| 757午夜福利合集在线观看| 日本黄色日本黄色录像| 免费av中文字幕在线| 亚洲欧美色中文字幕在线| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 欧美乱色亚洲激情| 日韩欧美一区二区三区在线观看 | 在线观看免费高清a一片| 久久中文看片网| 亚洲综合色网址| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 黄片大片在线免费观看| 岛国在线观看网站| 午夜福利在线免费观看网站| 精品少妇久久久久久888优播| 午夜福利乱码中文字幕| 操美女的视频在线观看| 999精品在线视频| av超薄肉色丝袜交足视频| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 高清在线国产一区| 丝瓜视频免费看黄片| 69av精品久久久久久| 久久精品国产综合久久久| 国产一区二区三区综合在线观看| 午夜成年电影在线免费观看| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| xxx96com| 国产精品.久久久| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 亚洲一码二码三码区别大吗| 丝袜在线中文字幕| 国产区一区二久久| 久热这里只有精品99| 精品第一国产精品| 90打野战视频偷拍视频| 曰老女人黄片| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 新久久久久国产一级毛片| 黑人猛操日本美女一级片| 女人久久www免费人成看片| 欧美乱码精品一区二区三区| 狠狠狠狠99中文字幕| 国产精品一区二区精品视频观看| 久久久久国内视频| 热99国产精品久久久久久7| 欧美乱妇无乱码| 欧美亚洲日本最大视频资源| 精品一区二区三区四区五区乱码| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看 | 又紧又爽又黄一区二区| 午夜福利在线观看吧| 婷婷成人精品国产| 最新在线观看一区二区三区| 久久精品国产清高在天天线| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 黄频高清免费视频| 精品国产亚洲在线| 欧美日韩视频精品一区| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 国产单亲对白刺激| 午夜福利,免费看| 亚洲午夜理论影院| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 纯流量卡能插随身wifi吗| 99香蕉大伊视频| 午夜免费成人在线视频| 男女高潮啪啪啪动态图| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 成人永久免费在线观看视频| 男人的好看免费观看在线视频 | 51午夜福利影视在线观看| 在线观看66精品国产| 午夜老司机福利片| 精品一区二区三卡| 91老司机精品| 叶爱在线成人免费视频播放| 亚洲成人免费电影在线观看| 久久这里只有精品19| 在线观看免费视频网站a站| 亚洲精品av麻豆狂野| 满18在线观看网站| 亚洲精品中文字幕在线视频| 久久久国产一区二区| 亚洲熟妇熟女久久| 欧美国产精品va在线观看不卡| 久久九九热精品免费| 精品亚洲成国产av| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 免费高清在线观看日韩| 国产精品一区二区精品视频观看| 美女 人体艺术 gogo| 国产av一区二区精品久久| 国产成人精品久久二区二区免费| 久久久久久久久久久久大奶| 自线自在国产av| √禁漫天堂资源中文www| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 国产精品1区2区在线观看. | 精品国产超薄肉色丝袜足j| 操美女的视频在线观看| 99re6热这里在线精品视频| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 欧美色视频一区免费| 国产主播在线观看一区二区| 男男h啪啪无遮挡| 欧美日韩成人在线一区二区| 涩涩av久久男人的天堂| 9色porny在线观看| 18禁美女被吸乳视频| 日本黄色视频三级网站网址 | 国产欧美日韩一区二区三| 91九色精品人成在线观看| 中国美女看黄片| av天堂在线播放| 两个人看的免费小视频| 99国产综合亚洲精品| 欧美日韩黄片免| 99久久综合精品五月天人人| 十八禁网站免费在线| www日本在线高清视频| 三级毛片av免费| 日韩欧美一区视频在线观看| 一本综合久久免费| 国产av又大| 一级a爱片免费观看的视频| 99国产精品99久久久久| a级毛片在线看网站| 亚洲少妇的诱惑av| xxx96com| 一夜夜www| 老熟女久久久| 久久国产精品人妻蜜桃| 天天添夜夜摸| 91在线观看av| 精品国产乱码久久久久久男人| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o|