肱骨近端“頭帽型”骨折的解剖學(xué)特點及診療方案研究

李策 付中國

肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)，其功能結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對人們的日常生活有著極其重要的作用。而肱骨近端骨折類型復(fù)雜，一直是創(chuàng)傷骨科的治療難點。肱骨近端骨折占所有骨折約5%［1］。肱骨近端骨折的類型及移位的形態(tài)取決于受傷機制、骨折周圍肌肉肌腱的牽拉等。臨床上常見的對肱骨近端骨折的分型是Neer 分型［2］和AO 分型［3］，Neer 分型是根據(jù)受累部位的骨折及移位情況進行骨折分型，將肱骨近端分為肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干4個組成部分。分類的依據(jù)是骨折部位的數(shù)量和移位的程度（移位＞1 cm 或＞45°成角），其骨折移位程度是指其他3 個骨折塊相對于肱骨頭的位置。AO分型：A 型骨折，關(guān)節(jié)外1 處骨折；B 型骨折，關(guān)節(jié)外2 處骨折；C 型骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)（解剖頸）骨折。兩種分型相比較，AO 分型因亞型較多比較繁瑣，臨床應(yīng)用相對較少，而Neer 分型臨床最常用。Neer 分型能評估肱骨近端骨折的復(fù)雜程度，判斷肱骨頭血運破壞情況，從而指導(dǎo)臨床治療方案，判斷骨折的預(yù)后。但經(jīng)過越來越多的臨床病例觀察，發(fā)現(xiàn)一類特殊類型骨折，根據(jù)Neer 分型可能僅為2 部分骨折或者3部分骨折，但骨折復(fù)雜程度、骨折塊血運破壞程度、預(yù)后差等情況不亞于4 部分骨折，筆者將其稱之為肱骨近端“頭帽型”骨折（圖1）。

圖1 “頭帽型”骨折

對象與方法

一、研究對象

本文對肱骨近端“頭帽型”骨折這一特殊類型的骨折展開深入的研究，顧名思義：肱骨近端骨折累及肱骨頭關(guān)節(jié)面，伴或不伴有累及大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)及肱骨干骨折。其中之一骨折線位于垂直于肱骨解剖頸平面朝向肱骨頭關(guān)節(jié)面方向上，根據(jù)DeLude 等［4］研究發(fā)現(xiàn)，垂直于肱骨解剖頸平面朝向肱骨頭關(guān)節(jié)面方向的矢量，并且穿過肱骨頭旋轉(zhuǎn)中心，稱之為肱骨頭厚度，肱骨頭厚度平均為17.7 mm（14.0～21.9 mm）［5］。不妨將肱骨近端“頭帽型”骨折定義為：骨折線其中之一位于肱骨解剖頸，肱骨頭不同程度的骨質(zhì)壓縮或缺失，致肱骨頭厚度≤17.7 mm 的一類特殊骨折類型（圖2）。

圖2 典型病例：肱骨近端“頭帽型”骨折的影像學(xué)表現(xiàn)（A、B、C），肱骨頭厚度為15.5 mm（D）和14.7 mm（E）

二、研究方法

收集2016 年1 月至2017 年12 月在北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科診治的76 例肱骨近端骨折病例，其中符合肱骨近端“頭帽型”骨折分型的18 例。根據(jù)影像學(xué)資料，測量肱骨頭解剖頸平面中央?yún)^(qū)與肱骨頭軟骨面的距離和骨折塊的平均厚度。

結(jié) 果

根據(jù)患者影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)其肱骨頭骨折線位于解剖頸，且肱骨頭有不同程度的壓縮缺失，測量肱骨頭解剖頸平面中央?yún)^(qū)與肱骨頭軟骨面的距離均≤17.7 mm，肱骨頭骨折塊平均厚度（15.6±1.2）mm（表1 和圖3）。根據(jù)Neer 分型，2 部分骨折2 例，3部分骨折5 例，4 部分骨折11 例。其中治療方案采取人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的9 例，采取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的9 例。采取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的9 例中有2 例（22%）出現(xiàn)了不同程度的肱骨頭吸收，肱骨頭骨塊厚度變薄，肩關(guān)節(jié)活動功能預(yù)后差。而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的9 例中未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥。

表1 18 例肱骨頭厚度測量結(jié)果、Neer 分型及治療方案

圖3 2 例肱骨近端“頭帽型”骨折患者采取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療術(shù)后肱骨頭骨塊吸收變薄，伴大結(jié)節(jié)吸收，肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛伴活動受限 圖A：術(shù)前影像學(xué)資料，測量肱骨頭骨塊厚度為15.4 mm；圖B：術(shù)后1 周內(nèi)的影像學(xué)資料；圖C：術(shù)后1 年的影像學(xué)資料，測量肱骨頭骨塊的厚度為13.2 mm；圖D：術(shù)前影像學(xué)資料，測量肱骨頭骨塊的厚度為16.9 mm；圖E：術(shù)前肩關(guān)節(jié)CT 影像學(xué)資料；圖F：術(shù)后3 個月的影像學(xué)資料，測量肱骨頭骨塊的厚度為15.5 mm

討 論

肱骨近端“頭帽型”骨折，因其骨折的位置，導(dǎo)致其肱骨頭骨折塊血運嚴(yán)重受損，無論保守治療還是手術(shù)治療，預(yù)后均較差，發(fā)生肱骨頭缺血性壞死及吸收的幾率高。因其特殊性，在治療過程中需要高度關(guān)注。

肱骨頭血供主要來源于旋肱前動脈和旋肱后動脈。旋肱后動脈穿過四邊孔，繞過外科頸后方、發(fā)出數(shù)支細(xì)小分支上行分布于后方肩關(guān)節(jié)囊下方區(qū)域；旋肱前動脈沿肩胛下肌下緣外側(cè)走形水平高度位于肩峰下（5.1±0.2）cm，水平距離小結(jié)節(jié)（2.5±0.2）cm［6］（圖4）。根據(jù)Hertel 等［7］和Jost 等［8］的研究發(fā)現(xiàn)，肱骨解剖學(xué)頸部骨折與短的和移位的內(nèi)側(cè)干骺端離斷時發(fā)生缺血的預(yù)測值97%。而肱骨近端“頭帽型”骨折，因其特殊的骨折類型，將會破壞肱骨頭的血運，從而增加缺血性骨壞死的風(fēng)險［9］，正是由于其發(fā)生缺血性壞死的風(fēng)險高，所以對肱骨近端“頭帽型”骨折的診療，要引起足夠的重視，不能簡單根據(jù)Neer 分型來確定其治療方案以及判斷預(yù)后。

圖4 旋肱前動脈位置

目前，肱骨近端骨折治療方法多種多樣，如保守治療、髓內(nèi)釘固定、鋼板固定、肩關(guān)節(jié)置換術(shù)和反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于老年肱骨解剖頸骨折及肱骨頭粉碎性骨折，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是非常有效的治療方法［10-11］。

筆者發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于肱骨近端3、4 部分復(fù)雜骨折的文獻眾多，而關(guān)于肱骨近端“頭帽型”骨折的研究文獻很少，而這種看似簡單的骨折類型，卻有很大的隱患，如不引起足夠的重視，患者預(yù)后可能出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死，從而面臨二次手術(shù)甚至多次手術(shù)的風(fēng)險。

髓內(nèi)釘固定，優(yōu)點是可以盡量少的破壞骨折端的骨膜血運，減少周圍軟組織的剝離［12］，從而減少肱骨頭缺血壞死的風(fēng)險，在肱骨解剖頸骨折以及肱骨近端“頭帽型”骨折的治療過程中可以盡可能地減少對骨折塊血運的影響。

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是發(fā)展較成熟的手術(shù)方式，在臨床中應(yīng)用較多，但對于肱骨近端“頭帽型”骨折術(shù)中螺釘?shù)倪M釘數(shù)量、角度以及螺釘尖端距離肱骨頭軟骨面的距離需要有更合理的規(guī)劃，從而獲得良好功能，降低術(shù)后并發(fā)癥［13］。

半肩置換術(shù)，尤其適用于老年肱骨解剖頸骨折及肱骨頭粉碎性骨折，可有效避免出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死吸收的風(fēng)險［14］，減少二次手術(shù)的幾率。而確切穩(wěn)定的治療方式，對于患者術(shù)后早期功能鍛煉以及術(shù)后恢復(fù)很有幫助。

反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證包括無法修復(fù)的肱骨大結(jié)節(jié)骨折、肱骨近端陳舊性骨折不愈合（或合并骨缺損）、半肩關(guān)節(jié)置換失敗翻修、陳舊性鎖定前脫位合并肱骨近端骨折、合并有肩袖功能障礙或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的肱骨近端骨折等，而腋神經(jīng)損傷或三角肌功能不良的肱骨近端骨折是反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕對禁忌證［15］。肱骨近端“頭帽型”骨折采取反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療可能是未來發(fā)展的趨勢。

因為肱骨近端“頭帽型”骨折的解剖學(xué)的特殊性，因此應(yīng)該更加深刻地認(rèn)識到其危險之處，總結(jié)如下：（1）術(shù)前與患者及家屬充分溝通，術(shù)前談話時充分告知患者及家屬此類骨折的特殊性及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險高，手術(shù)醫(yī)生術(shù)中努力達(dá)到骨折的解剖復(fù)位及堅強確切的內(nèi)固定，但仍有預(yù)后不良，術(shù)后二次甚至多次手術(shù)的風(fēng)險。只有醫(yī)生及患者充分認(rèn)識到此種骨折類型的潛在風(fēng)險，并提前做好各種應(yīng)對措施，才能不陷于被動，進而減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。（2）針對肱骨近端“頭帽型”骨折采取切開復(fù)位內(nèi)固定時，應(yīng)充分利用鋼板的每一個釘孔以及每一枚螺釘達(dá)到合理有效深度。此類骨折的肱骨頭骨塊對螺釘?shù)陌殉至σ蟾撸绻葆敂?shù)偏少，進釘深度不夠或者進釘角度偏小，均有可能出現(xiàn)術(shù)后脫釘，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。需要引起注意的是肱骨頭內(nèi)置較多的螺釘能增加術(shù)后早期骨折的穩(wěn)定性，減少再移位的發(fā)生，從而減少螺釘穿出的發(fā)生，但過多的螺釘也會影響肱骨頭的血供，故有研究認(rèn)為置入5～7 枚螺釘為宜［16］。根據(jù)Liew 等［17］研究發(fā)現(xiàn)，螺釘穿入骨塊位置位于肱骨頭部骨塊的中心時螺釘固定強度以及抗拔出力最強，而當(dāng)螺釘位于肱骨頭上部區(qū)域時的固定強度最差。這與肱骨頭的骨質(zhì)密度分布有關(guān)，肱骨頭上部骨小梁密度小，而中部、下部及后部的骨小梁密度大。而軟骨下骨質(zhì)中的松質(zhì)骨密度增加。通過使用鈍頭的螺釘，而不是錐形尖端的螺釘，可以進一步提高螺釘?shù)陌殉至Α２⑶衣葆旈L度應(yīng)選擇盡可能的長，釘尖距離軟骨面接近5 mm 甚至在5 mm 以內(nèi)［18］。因此，在達(dá)到肱骨頭解剖復(fù)位的同時，螺釘?shù)拇┤胛恢眉吧疃葘档汀邦^帽型”骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。（3）術(shù)中盡最大努力做到大、小結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位，借助于縫線有效的固定［19］。如果固定不確切，將可能出現(xiàn)預(yù)后大、小結(jié)節(jié)吸收。肩關(guān)節(jié)的活動和穩(wěn)定性由肩袖提供，肩袖功能的好壞決定了肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的預(yù)后情況。肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的肌腱組成的肩關(guān)節(jié)周圍的袖狀軟組織，岡上肌、岡下肌及小圓肌附著于大結(jié)節(jié)上，因此大結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位至關(guān)重要，對于肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)具有十分重要的意義［20］。肩胛下肌附著于小結(jié)節(jié)，因此小結(jié)節(jié)愈合不良時將影響肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、內(nèi)收功能。如果大結(jié)節(jié)出現(xiàn)畸形愈合，除了會出現(xiàn)疼痛外，還會限制肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)旋和前屈功能［21-22］。同樣會降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量，給患者帶來痛苦。（4）適當(dāng)延長術(shù)后患肢制動的時間。肱骨近端“頭帽型”骨折術(shù)后需要較長時間的康復(fù)鍛煉才能獲得最大的功能康復(fù)。術(shù)后康復(fù)方案要依據(jù)手術(shù)內(nèi)容和患者特點進行個性化設(shè)計，但康復(fù)的原則基本相同。術(shù)后康復(fù)分為3 個階段：第一階段，術(shù)后至骨折愈合前，主要以肩關(guān)節(jié)被動活動為主，如肩關(guān)節(jié)“鐘擺樣”運動，被動托舉肩關(guān)節(jié)，被動外旋肩關(guān)節(jié)；第二階段，骨折初步愈合至術(shù)后3 個月，繼續(xù)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的各向活動范圍，開始肩袖肌和三角肌的主動練習(xí)，初步恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的主動活動功能；第三階段，術(shù)后3 個月以后，進行肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量練習(xí)和協(xié)調(diào)性練習(xí)，以及肩關(guān)節(jié)周圍肌腱的拉伸練習(xí)，結(jié)合日常生活活動逐步恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能［23］，減少創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生［24］。

結(jié)論：肱骨近端“頭帽型”骨折術(shù)后發(fā)生肱骨頭壞死、畸形愈合、大結(jié)節(jié)吸收等的風(fēng)險較高，骨科醫(yī)生在接診此類型骨折時，切勿簡單根據(jù)傳統(tǒng)骨折分型制定治療方案，而要根據(jù)患者具體的骨折情況，調(diào)整手術(shù)方式，針對此類骨折術(shù)后發(fā)生肱骨頭壞死、畸形愈合等的高風(fēng)險，應(yīng)高度重視該骨折類型固定的特殊性。即：鋼板螺釘固定時進釘深度的控制，一定嚴(yán)格把握螺釘尖端盡可能距離關(guān)節(jié)面5 mm以內(nèi)，并且避免穿出關(guān)節(jié)面。同時大、小結(jié)節(jié)的確切穩(wěn)定固定尤為重要，未確切固定的大、小結(jié)節(jié)術(shù)后出現(xiàn)結(jié)節(jié)吸收的可能性很大，造成無法修復(fù)的嚴(yán)重后果。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是避免肱骨近端“頭帽型”骨折術(shù)后出現(xiàn)肱骨頭吸收并發(fā)癥的良好治療選擇。