美國放射學(xué)會適宜性標(biāo)準(zhǔn)?：創(chuàng)傷性肩痛

張曉萌 陳建海

作者單位：100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

創(chuàng)傷性肩痛被認(rèn)為是直接歸因于急性或慢性創(chuàng)傷事件導(dǎo)致的肩痛。這種疼痛可能是骨折（鎖骨、肩胛骨或肱骨近端）或軟組織損傷（最常見的是肩袖、肩鎖韌帶或盂唇韌帶復(fù)合體）造成的。創(chuàng)傷性肩部損傷的發(fā)生率很難確定，因?yàn)橐恍p傷類型，如輕度肩鎖關(guān)節(jié)分離和急性肩袖撕裂由于患者未立即就醫(yī)治療而可能被低估。然而，與許多創(chuàng)傷性損傷一樣，創(chuàng)傷性肩痛在年輕成人和男性患者中往往不成比例［1-2］。創(chuàng)傷性肩痛的病因通?？梢酝ㄟ^臨床檢查、影像學(xué)檢查和損傷機(jī)制明確。創(chuàng)傷性肩部損傷通常可分為需要急診手術(shù)治療的損傷和在考慮手術(shù)治療之前可以嘗試保守治療的損傷。不穩(wěn)定或明顯移位的骨折和關(guān)節(jié)不穩(wěn)是最可能需要急診手術(shù)治療的損傷。在考慮手術(shù)之前，大多數(shù)軟組織損傷（例如盂唇撕裂和肩袖撕裂）可以采取一段時間的保守治療。然而，除了與創(chuàng)傷性損傷相關(guān)的特定影像學(xué)表現(xiàn)外，許多創(chuàng)傷性肩部損傷手術(shù)治療的適應(yīng)證和時機(jī)取決于患者年齡、合并癥、當(dāng)前活動水平和預(yù)期活動水平。美國放射學(xué)會適宜性標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷性肩痛的適宜性分類名稱和定義見表1，相對輻射量有效劑量估計范圍見表2。

表1 適宜性分類名稱和定義

表2 相對輻射量有效劑量估計范圍（mSv）

一、檢查措施差異的討論

（一）任何病因的創(chuàng)傷性肩痛初次影像學(xué)檢查（表3）

1.X 線攝片： X 線攝片是創(chuàng)傷性肩痛的首選初步檢查。它可以顯示肩關(guān)節(jié)對位不良和大多數(shù)肩關(guān)節(jié)骨折［3-4］。肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷標(biāo)準(zhǔn)系列X 線片包括至少3 種位置：內(nèi)旋和外旋的前、后位，以及腋位或肩胛骨-Y 位。肩鎖關(guān)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié)脫位在前、后位X 線中可能會被錯誤分類［5-6］，因此腋位或肩胛骨-Y 位X 線對于評估創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)損傷至關(guān)重要。X 線攝片提供了良好的骨骼解剖描述來評估骨折和恰當(dāng)?shù)募珀P(guān)節(jié)對位，這是治療急性創(chuàng)傷性肩痛的兩個主要問題。X 線攝片也應(yīng)該在站立位進(jìn)行，因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)的對稱不良在仰臥位X 線攝片中可能無法充分顯示［3］。其他體位如Bernageau 位，已被證明Bernageau 位可有效地顯示關(guān)節(jié)盂或肱骨頭的骨質(zhì)丟失程度［7］。

2. CT 掃描： CT 掃描比X 線攝片更能描述骨折分型特征［8-10］。然而，X 線攝片在初次評估時優(yōu)于CT 掃描，因?yàn)閄 線攝片能夠診斷有移位的骨折和肩關(guān)節(jié)對位不良，這是肩部創(chuàng)傷初始評估中的主要關(guān)注點(diǎn)。在所有肩部軟組織損傷的診斷中，CT 掃描在本質(zhì)上被認(rèn)為不如核磁共振。

3. CT 關(guān)節(jié)造影： CT 關(guān)節(jié)造影盡管不是首選檢查，但具有描述骨性損傷和顯著軟組織損傷特征的優(yōu)點(diǎn)。在診斷Bankart 損傷、Hill-Sachs 損傷、上盂唇從前到后（superior labrum anterior and posterior，SLAP）的損傷和全層肩袖撕裂時，CT 關(guān)節(jié)造影已被證明可與核磁共振關(guān)節(jié)造影相比美，但在診斷包括滑囊側(cè)撕裂在內(nèi)的部分肩袖撕裂［11］時不及核磁共振關(guān)節(jié)造影。CT 關(guān)節(jié)造影也已證實(shí)了觀察者在診斷肩關(guān)節(jié)囊前方松弛方面的適度一致性［12］。

4. 核磁共振成像： 非增強(qiáng)核磁共振成像已被證明可有效評估創(chuàng)傷性肩部損傷患者的骨形態(tài)和骨丟失［13-17］，非增強(qiáng)核磁共振可有效診斷大多數(shù)創(chuàng)傷性軟組織病變，包括盂唇、肩袖和盂肱韌帶損傷［16,18-19］。

5. 核磁共振關(guān)節(jié)造影： 核磁共振關(guān)節(jié)造影被認(rèn)為是創(chuàng)傷性肩痛影像學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)［3,16,18,20］。核磁共振關(guān)節(jié)造影在評估關(guān)節(jié)外軟組織方面與非增強(qiáng)核磁共振成像相似，核磁共振關(guān)節(jié)造影在診斷關(guān)節(jié)內(nèi)病變?nèi)鏢LAP 損傷、盂肱韌帶損傷和部分肩袖撕裂方面已顯示優(yōu)于非增強(qiáng)核磁共振成像［16,18］。在評估創(chuàng)傷性骨性損傷時，核磁共振關(guān)節(jié)造影與CT 掃描相似，如骨性Bankart 損傷和Hill-Sachs 損傷［11,17］。然而，核磁共振關(guān)節(jié)造影的侵入性操作使其成為初始檢查中的次優(yōu)選擇。

6. 超聲檢查： 超聲檢查對創(chuàng)傷性肩痛患者的作用有限，因其并不局限于肩袖或長頭肌腱。在評估全層肩袖撕裂和肩袖萎縮方面超聲檢查與核磁共振成像相當(dāng)［16,21-22］。然而，在評估部分肩袖撕裂和其他關(guān)節(jié)內(nèi)病變方面超聲檢查不及核磁共振成像［16,23］。超聲檢查已被應(yīng)用于肱骨近端骨折的診斷［24］，但通常不被認(rèn)為是評估骨病的首選影像學(xué)檢查方法，這是創(chuàng)傷性肩痛評估中的主要關(guān)注點(diǎn)。

7. 氟-2- 脫氧-D- 葡萄糖/ 正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層 顯 像（fluoro-2-deoxy-D-glucose/positron emission tomography，F(xiàn)DG-PET）：PET 通 常 使 用FDG 示 蹤 劑，很少用于評估創(chuàng)傷性肩痛。FDG-PET 對炎癥敏感，放射性示蹤劑活性與肩痛程度之間存在相關(guān)性［25］。然而，放射性示蹤劑活性增加可能是由于感染性、創(chuàng)傷性、炎癥性或腫瘤形成過程所致，使得這種敏感性成為非特異性發(fā)現(xiàn)。與其他成像方式相比，作為獨(dú)立模式的FDG-PET 成像,對于病理學(xué)定位具有相對較差的分辨率；然而，F(xiàn)DGPET 成像可以與核磁共振成像或CT 掃描一起進(jìn)行，來更好地定位放射性示蹤劑活性。FDG-PET 與CT 掃描結(jié)合（FDG-PET/CT）對于識別骨折非常敏感，并且已被證明在鑒別良性和惡性病理性骨折方面是可靠的［26］。FDGPET/CT 成像并不常規(guī)用于描述肩部軟組織損傷的特征。由于撕裂肌腱中的放射性示蹤劑活性減少以及肌肉募集導(dǎo)致周圍肩胛帶肌肉中的活性增加，F(xiàn)DG-PET/CT 已間接識別了有癥狀的肩袖撕裂［27-28］。其他軟組織損傷如盂唇和軟骨損傷尚沒有使用FDG-PET/CT 來診斷。

8. 骨顯像：99m锝骨顯像很少用于評估創(chuàng)傷性肩痛。骨顯像顯示了許多創(chuàng)傷后肩部病變的放射失蹤劑活性增加，例如骨折、肩袖撕裂或粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎［29］。與其他成像方式相比，骨顯像作為一種獨(dú)立的檢查方式，其病理定位的分辨率相對較差；然而，骨顯像可以與核磁共振成像或CT 掃描一起進(jìn)行，來更好地定位放射性示蹤劑活性。骨顯像在診斷隱匿性骨折方面具有與核磁共振成像相似的敏感性和特異性，可用于鑒別因轉(zhuǎn)移性疾病引起的病理性骨折中其他骨受累病灶［30-31］。放射性示蹤劑活性增加與有癥狀的肩袖撕裂有關(guān)，但肩部其他軟組織損傷的骨顯像表現(xiàn)尚未得到很好的描述［32］。

表3 任何病因的創(chuàng)傷性肩痛初次影像學(xué)檢查

（二）非局限性肩痛影像學(xué)檢查陰性時需要做的進(jìn)一步影像學(xué)檢查（表4）

1. X 線片：合適位置的X 線片可以排除創(chuàng)傷后肩痛病因的肩關(guān)節(jié)脫位和大多數(shù)有移位的骨折。在肩關(guān)節(jié)X 線片正常情況下，創(chuàng)傷后肩痛的最常見原因是軟組織損傷，例如肩袖和盂唇撕裂。

2. 核磁共振成像：非增強(qiáng)核磁共振成像是一種合理的影像學(xué)檢查方法，在X 線攝片正常情況下，用于明確急性非局限性創(chuàng)傷性肩痛。在急性創(chuàng)傷診斷中，因?yàn)榧毙躁P(guān)節(jié)內(nèi)病變通常會產(chǎn)生明顯的關(guān)節(jié)積液，非增強(qiáng)核磁共振成像在用于評估關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)時可能優(yōu)于核磁共振關(guān)節(jié)造影。核磁共振成像是評估關(guān)節(jié)外軟組織創(chuàng)傷性病變（如關(guān)節(jié)囊和韌帶撕裂）的首選影像學(xué)檢查［33-34］。核磁共振成像對于診斷骨髓挫傷也很敏感，并且已被證明有助于評估兒科患者的肩關(guān)節(jié)骨骺損傷［35-36］。

3.核磁共振關(guān)節(jié)造影：在盂唇韌帶和部分肩袖撕裂的診斷中，核磁共振關(guān)節(jié)造影已被發(fā)現(xiàn)優(yōu)于非增強(qiáng)核磁共振成像［16,18］。

4. 超聲檢查：超聲檢查對創(chuàng)傷性肩痛患者的作用有限。在創(chuàng)傷后的診斷中，超聲檢查已被證實(shí)可以檢測到異常，包括肱骨近端骨折［24］；然而，最近針對非特異性肩痛的超聲檢查卻產(chǎn)生了相互矛盾的結(jié)果。超聲檢查用于創(chuàng)傷后持續(xù)性肩痛時被發(fā)現(xiàn)可診斷出90%的患者有明顯的病理改變，主要是骨折和肩袖撕裂［24］。然而，40%的持續(xù)性非特異性肩痛患者在超聲檢查中被發(fā)現(xiàn)沒有明顯的病理改變［37］。此外，超聲檢查已被證明在評估盂唇韌帶、骨和肩袖病變方面不如核磁共振成像［16］。超聲檢查可以被認(rèn)為是創(chuàng)傷后持續(xù)性非特異性肩痛患者的篩查工具，特別是在肩袖撕裂更為常見的老年患者群體中。

5. CT 掃描： CT 掃描幾乎不用于診斷常見的創(chuàng)傷性軟組織損傷，如肩袖撕裂、盂唇韌帶損傷和肌肉撕裂。盡管CT 掃描是診斷和描述骨折特征的金標(biāo)準(zhǔn)，但核磁共振成像已被證明與CT 掃描相似，可用于診斷X 線攝片中通常遺漏的非移位骨折。

6. CT 關(guān)節(jié)造影：在診斷幾乎所有關(guān)節(jié)外創(chuàng)傷性軟組織損傷時，CT 掃描不如核磁共振成像和超聲檢查。CT 掃描被認(rèn)為是診斷骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，核磁共振成像在評估骨質(zhì)流失方面已顯示與CT 掃描相似［11,17］，并且核磁共振成像通常足以診斷常規(guī)X 線攝片中通常遺漏的非移位骨折。CT 關(guān)節(jié)造影能夠可靠地評估盂肱關(guān)節(jié)軟骨損傷、SLAP 損傷和盂唇韌帶損傷［11,38］，但在診斷肩袖和軟組織Bankart 病變時通常被認(rèn)為不如核磁共振成像［11］。

7. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 成 像 很 少 用 于 評 估創(chuàng)傷性肩痛。FDG-PET 對炎癥敏感，放射性示蹤劑活性與肩痛程度之間存在相關(guān)性［25］。然而，放射性示蹤劑活性增加可能是由于感染、創(chuàng)傷、炎癥或腫瘤形成過程所致，使得這種敏感性成為非特異性發(fā)現(xiàn)。與其他成像方式相比，作為獨(dú)立模式的FDG-PET 成像，對于病理學(xué)定位具有相對較差的分辨率；然而，F(xiàn)DG-PET 成像可以與核磁共振成像或CT 掃描一起進(jìn)行，能更好地定位放射性示蹤劑活性。FDG-PET 與CT 掃描結(jié)合對于診斷骨折非常敏感，并且已被證明在區(qū)分良性和惡性病理性骨折方面是可靠的［26］。FDG-PET/CT 成像不常規(guī)用于描述肩部軟組織損傷的特征。由于撕裂肌腱中的放射性示蹤劑活性減少以及肌肉募集導(dǎo)致周圍肩胛帶肌肉中的活性增加，F(xiàn)DG-PET/CT 已間接識別有癥狀的肩袖撕裂［27-28］。其他軟組織損傷如盂唇和軟骨損傷尚沒有使用FDG-PET/CT 來診斷。

8. 骨顯像：99m锝骨顯像很少用于評估創(chuàng)傷性肩痛。骨顯像顯示許多創(chuàng)傷后肩部病變的放射失蹤劑活性增加，例如骨折、肩袖撕裂或粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎［29］。與其他成像方式相比，骨顯像作為一種獨(dú)立的檢查方式，其病理定位的分辨率相對較差；然而，骨顯像可以與核磁共振成像或CT 掃描一起進(jìn)行，能更好地定位放射性示蹤劑活性。骨顯像在診斷隱匿性骨折方面具有與核磁共振成像相似的敏感性和特異性，可用于鑒別因轉(zhuǎn)移性疾病引起的病理性骨折中其他骨受累病灶［30-31］。放射性示蹤劑活性增加與有癥狀的肩袖撕裂有關(guān)，但肩部其他軟組織損傷的骨顯像表現(xiàn)尚未得到很好的描述［32］。

表4 非局限性肩痛影像學(xué)檢查陰性時需要做的進(jìn)一步影像學(xué)檢查

（三）X 線檢查示肱骨頭或肱骨頸骨折時需要做的進(jìn)一步影像學(xué)檢查（表5）

肱骨近端骨折如肱骨頭、肱骨頸骨折相對常見。這些骨折具有雙峰年齡分布特點(diǎn)，由于高能量創(chuàng)傷常發(fā)生在年輕患者中，而由低能量創(chuàng)傷常發(fā)生在老年患者中（如從站立位摔倒）。最常用的肱骨頭骨折分型是Neer 分型系統(tǒng)。在多達(dá)40%的肱骨頭骨折中可以看到至少一個肩袖肌腱是完全撕裂的［39］。然而，肩袖撕裂長達(dá)4 個月的延遲修復(fù)并未顯示出對肩袖修復(fù)有不良后果［40］，并且針對肱骨近端骨折可能并不需要立即診斷和治療軟組織損傷。

1. CT 掃描: 無移位的骨折平面和復(fù)雜的骨性解剖結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致X 線攝片中肱骨近端骨折的范圍被忽視。X 線片上的肱骨頭骨折分型表現(xiàn)出較差的觀察者一致性［9］。CT掃描是顯示骨折分型的最佳檢查方法，并且已經(jīng)證實(shí)CT掃描在診斷無移位骨折方面與核磁共振成像相似，使其成為描述肱骨近端骨折特征的首選影像學(xué)檢查。除非擔(dān)心動脈損傷，否則通常不需要進(jìn)行增強(qiáng)?？梢垣@得三維CT 重建來更好地顯示骨折分型和肱骨頸成角，這能夠影響功能結(jié)果［41］。

2. CT 關(guān)節(jié)造影: 在肱骨近端骨折的評估中，關(guān)節(jié)造影不常與CT 一起進(jìn)行。在急性損傷時，盂肱關(guān)節(jié)粘連通常可以掩蓋CT 關(guān)節(jié)造影對軟組織結(jié)構(gòu)的評估，并且關(guān)節(jié)內(nèi)含碘造影劑可以掩蓋關(guān)節(jié)內(nèi)肱骨骨折平面。鑒于肱骨頭骨折和肩袖撕裂的高度關(guān)聯(lián)，對合并可疑肩袖撕裂的陳舊性肱骨骨折和有核磁共振成像禁忌證的患者，CT 關(guān)節(jié)造影可能有用。

3. 核磁共振成像: 在評估復(fù)雜肱骨骨折分型的骨折平面時，核磁共振普通掃描不如CT 掃描，并且通常在描述肱骨近端骨折特征方面不如CT 掃描。盡管核磁共振成像能夠發(fā)現(xiàn)與肱骨近端骨折相關(guān)的肩袖撕裂［42］，但是與肱骨頭相關(guān)的任何明顯肩袖撕裂通常在骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定時得到解決。然而，非增強(qiáng)核磁共振成像可用于評估非手術(shù)固定肱骨近端骨折患者的肩袖完整性。

4. 核磁共振關(guān)節(jié)造影: 核磁共振關(guān)節(jié)造影并不適用于急性肱骨近端骨折的診斷。在急性肱骨近端骨折中通常存在明顯的關(guān)節(jié)積血，使得盂肱關(guān)節(jié)充分充盈以便于在非增強(qiáng)核磁共振成像上診斷關(guān)節(jié)內(nèi)病變。對于評估伴有陳舊性肱骨近端骨折和持續(xù)性疼痛的軟組織損傷，核磁共振關(guān)節(jié)造影通常優(yōu)于非增強(qiáng)核磁共振成像［16,18］。

5. 超聲檢查: 超聲檢查在評估肱骨近端骨折方面沒有明確的作用。雖然超聲檢查有時會因發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)中斷區(qū)而診斷骨折，但它無法可靠地描述骨折類型。在理想的條件下，超聲檢查可以有效診斷可能與肱骨頭骨折相關(guān)的全層肩袖撕裂［16,21,43］。然而，在急性肱骨頭骨折的診斷中，肩部超聲檢查受到患者活動性減少和腫脹的顯著限制。

6. FDG-PET/CT ： FDG-PET 與CT 掃 描 結(jié) 合 已 被 證明在區(qū)分良性和惡性病理性骨折方面是可靠的［26］。FDGPET/CT 可用于進(jìn)一步評估肱骨近端的疑似病理性骨折。

7. 骨顯像：骨顯像在診斷隱匿性骨折方面具有與核磁共振成像相當(dāng)?shù)拿舾行院吞禺愋?，骨顯像可用于鑒別因轉(zhuǎn)移性疾病引起的病理性骨折中其他骨受累的病灶［30-31］。骨顯像可用于對疑似由轉(zhuǎn)移性疾病引起肱骨近端骨折的特征性描述。

表5 X 線檢查示肱骨頭或肱骨頸骨折時需要做的進(jìn)一步影像學(xué)檢查

（四）X 線檢查示肩胛骨骨折時需要做的進(jìn)一步影像學(xué)檢查（表6）

關(guān)于肩胛骨骨折手術(shù)固定的適應(yīng)證尚未達(dá)成共識。一般而言，盡管肩胛骨骨折合并肋骨骨折或損傷嚴(yán)重程度評分較高與較差的臨床結(jié)果相關(guān)，并且可能受益于積極的手術(shù)固定，但單一的肩胛骨體部骨折在沒有手術(shù)固定的情況下也可良好愈合［44］。累及肩胛盂關(guān)節(jié)面或肩胛頸的肩胛骨骨折可能也需要手術(shù)固定。

1. CT 掃描：由于肩胛骨復(fù)雜的骨骼和上面覆蓋肋骨，在常規(guī)X 線攝片中，肩胛骨骨折很容易被遺漏或不受重視。CT 掃描是診斷和描述肩胛骨骨折分型的最佳影像學(xué)檢查方法。與常規(guī)X 線攝片相比，CT 掃描可以更好地評估關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折、關(guān)節(jié)盂極角、前后位成角和外側(cè)緣偏移［45-47］。除非存在動脈損傷的問題，否則通常不需要增強(qiáng)掃描。三維CT 重建可以更好地觀察肩胛骨移位和成角情況［45］。

2. CT 關(guān)節(jié)造影：CT 關(guān)節(jié)造影通常不用于肩胛骨骨折。關(guān)節(jié)內(nèi)碘化造影劑可以掩蓋累及肩胛頸和關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折線。急性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通常有明顯的關(guān)節(jié)積血，可能會限制CT 關(guān)節(jié)造影對軟組織結(jié)構(gòu)的評估。

3. 核磁共振成像：核磁共振成像在評估肩胛骨骨折時作用有限。肩胛骨體部的薄層骨皮質(zhì)和疏松髓腔使肩胛骨體部骨折在核磁共振成像上難以診斷［48］。將典型肩部特定線圈應(yīng)用于核磁共振成像也不能覆蓋整個肩胛骨，需要使用具有更大視野的核磁共振體線圈，這導(dǎo)致用于評估肩胛骨骨折移位和角度的分辨率不是最優(yōu)的。

4. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 已 被 證 明 在 區(qū) 分 良性和惡性病理性骨折方面是可靠的［26］。FDG-PET/CT 可用于進(jìn)一步評估肩胛骨的疑似病理性骨折。

5. 核磁共振關(guān)節(jié)造影：核磁共振關(guān)節(jié)造影在評估肩胛骨骨折方面沒有任何作用。

6. 超聲檢查： 超聲檢查在評估肩胛骨骨折方面沒有任何作用。

7. 骨顯像： 骨顯像在診斷隱匿性骨折方面具有與核磁共振成像相似的敏感性和特異性，骨顯像可用于鑒別因轉(zhuǎn)移性疾病引起的病理性骨折中其他骨受累的病灶［30-31］。骨顯像可用于對疑似由轉(zhuǎn)移性疾病引起的肩胛骨骨折進(jìn)行特征描述。

表6 X 線檢查示肩胛骨骨折時需要做的進(jìn)一步影像學(xué)檢查

（五）X 線檢查示Bankart 損傷或Hill-Sachs 損傷時需要做的進(jìn)一步影像學(xué)檢查（表7）

Bankart 和Hill-Sachs 損傷常被發(fā)現(xiàn)與短暫性的肩關(guān)節(jié)脫位相關(guān)。Bankart 損傷與短暫性肩關(guān)節(jié)脫位具有特別高的相關(guān)性［49］，如果存在Bankart 病變，應(yīng)考慮存在短暫性肩關(guān)節(jié)脫位。 Bankart 和Hill-Sachs 損傷之間存在密切關(guān)聯(lián)［50］，并且當(dāng)其中一個病變確診時應(yīng)考慮到另一個病變。Bankart 和Hill-Sachs 損傷均可表現(xiàn)為非骨性病變，這些病變在X 線片和非增強(qiáng)C T 掃描上都是隱匿的。 1. 核磁共振成像：與核磁共振關(guān)節(jié)造影類似，非增強(qiáng)核磁共振成像在評估關(guān)節(jié)盂和肱骨頭骨質(zhì)丟失方面與CT掃描相似［11,17］。一般而言，非增強(qiáng)核磁共振成像在診斷盂唇韌帶損傷方面表現(xiàn)良好［19,51］。然而，非增強(qiáng)核磁共振成像在經(jīng)常評估與Bankart 和Hill-Sachs 損傷相關(guān)的盂唇韌帶病變時被認(rèn)為不如核磁共振關(guān)節(jié)造影［16,18］。當(dāng)存在明顯的盂肱關(guān)節(jié)積液時，為協(xié)助觀察關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織病變，非增強(qiáng)核磁共振成像在這種急性損傷情況下是核磁共振關(guān)節(jié)造影的良好替代方案。

2. 核磁共振關(guān)節(jié)造影：核磁共振關(guān)節(jié)造影由于其軟組織對比度強(qiáng)，是評估亞急性或慢性Bankart 病變的首選影像學(xué)檢查。多項研究表明，核磁共振關(guān)節(jié)造影對于診斷盂唇韌帶損傷是可靠的［11,16,51］，并且用于該適應(yīng)證優(yōu)于非增強(qiáng)核磁共振成像［16,18］。核磁共振關(guān)節(jié)造影在評估關(guān)節(jié)盂和肱骨頭骨質(zhì)丟失方面已被證實(shí)與CT 掃描相似［11,17］，而在評估盂唇韌帶損傷方面優(yōu)于CT 掃描［11］。核磁共振關(guān)節(jié)造影還能夠顯示肱骨頭和關(guān)節(jié)盂軟骨，一些Hill-Sachs損傷僅影響軟骨，因此這一點(diǎn)很重要［10］。

3. CT 掃描： 非增強(qiáng)CT 掃描歷來被用于評估Hill-Sachs損傷和骨性Bankart 損傷。然而，核磁共振成像用于評估關(guān)節(jié)盂和肱骨頭骨質(zhì)丟失已被證明與CT 掃描相似［11,17,52］，CT 掃描對軟骨Hill-Sachs 損傷的評估有限［10］。此外，CT 掃描無法評估軟組織結(jié)構(gòu)（如盂唇韌帶復(fù)合體）的損傷，這進(jìn)一步限制了其評估Bankart 損傷的有效性。對于有核磁共振成像禁忌證的患者或核磁共振成像評估骨質(zhì)丟失有限的患者，應(yīng)考慮行CT 掃描。

4. CT 關(guān)節(jié)造影：CT 關(guān)節(jié)造影顯示了觀察者之間的一致性，并且在診斷Bankart 損傷和Hill-Sachs 損傷方面與核磁共振關(guān)節(jié)造影相似［11-12］。然而，CT 關(guān)節(jié)造影在診斷其他軟組織病變方面不如核磁共振成像［11］。對于存在核磁共振成像禁忌證的患者，CT 關(guān)節(jié)造影可被視為合理的影像學(xué)檢查替代方案。

5.超聲檢查：超聲檢查在評估Bankart 損傷或Hill-Sachs損傷方面沒有任何作用。超聲檢查已被證明在診斷盂唇韌帶損傷和Hill-Sachs 損傷方面不如核磁共振成像［16］。

6. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 在 評 估Bankart 或Hill-Sachs 損傷方面沒有任何作用。

7. 骨顯像： 骨顯像在評估Bankart 損傷或Hill-Sachs損傷方面沒有任何作用。

表7 X 線檢查示Bankart 損傷或Hill-Sachs 損傷時需要做的進(jìn)一步影像學(xué)檢查

（六）X 線檢查正常，查體和病史與脫位事件或不穩(wěn)定相符時需要做的進(jìn)一步影像學(xué)檢查（表8）

肩關(guān)節(jié)脫位或不穩(wěn)定最常見于前方。與老年患者相比，年輕患者脫位后更容易出現(xiàn)盂唇韌帶損傷和持續(xù)性不穩(wěn)定［53］。老年患者更容易出現(xiàn)與肩袖脫位相關(guān)的肩袖撕裂［54］。在復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者中，多達(dá)10%的患者共同存在盂肱關(guān)節(jié)韌帶肱骨側(cè)撕裂和明顯的關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)丟失［55］，這強(qiáng)調(diào)需要評估肩關(guān)節(jié)脫位或不穩(wěn)定患者的骨性和盂唇韌帶病變。關(guān)節(jié)盂形態(tài)和骨質(zhì)丟失是復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的重要因素［14-15,56］，可能需要進(jìn)行植骨來恢復(fù)穩(wěn)定性［56］。

1. 核磁共振關(guān)節(jié)造影：核磁共振關(guān)節(jié)造影是評估亞急性肩關(guān)節(jié)脫位或復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的首選檢查。核磁共振成像在評估Hill-Sachs 損傷和關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)丟失方面已顯示出與CT 掃描相似［11,17］。核磁共振關(guān)節(jié)造影也被發(fā)現(xiàn)可用于診斷肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定和盂唇韌帶損傷［57-58］。核磁共振關(guān)節(jié)造影在評估盂肱韌帶和前盂唇損傷方面明顯優(yōu)于非增強(qiáng)核磁共振成像［16,18］，這在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定中很常見。核磁共振關(guān)節(jié)造影在診斷肩袖撕裂方面也優(yōu)于非增強(qiáng)核磁共振成像［16,18］，這在老年肩關(guān)節(jié)脫位患者中較為常見。然而，核磁共振關(guān)節(jié)造影在盂唇病變檢查的高度敏感性可能不適用于肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者。回顧性分析了90 例臨床肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定選擇肩關(guān)節(jié)鏡治療的患者［59］，發(fā)現(xiàn)核磁共振關(guān)節(jié)造影對盂唇撕裂檢測的靈敏度為65%。作者提出，這種與先前研究的差異是由于不同患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)（在他們的研究中，臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定，而其他的癥狀則不那么特定，比如肩痛）以及經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師對核磁共振關(guān)節(jié)造影的解釋［59］。

2. 核磁共振成像：核磁共振普通掃描在肩關(guān)節(jié)急性脫位時可能優(yōu)于核磁共振關(guān)節(jié)造影，這時如果存在創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)積液通常可以充分觀察軟組織結(jié)構(gòu)。在亞急性或慢性脫位中，盂肱關(guān)節(jié)積液通常太少而不能提供足夠的關(guān)節(jié)擴(kuò)張以對軟組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行最佳評估。非增強(qiáng)核磁共振成像已被證明在診斷盂唇韌帶和肩袖損傷方面不如核磁共振關(guān)節(jié)造影［16,18］。非增強(qiáng)核磁共振成像在評估關(guān)節(jié)盂和肱骨頭骨質(zhì)丟失方面與CT 掃描相似［11,17］。

3. CT 關(guān)節(jié)造影：CT 關(guān)節(jié)造影是評價肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性的有效方法。CT 關(guān)節(jié)造影在診斷Bankart 損傷和Hill-Sachs損傷時與核磁共振關(guān)節(jié)造影相似［11］，并且CT 關(guān)節(jié)造影診斷前方關(guān)節(jié)囊松弛在不同讀者之間已發(fā)現(xiàn)中度的一致性。然而，CT 關(guān)節(jié)造影在評估部分肩袖撕裂方面已被證明不如核磁共振關(guān)節(jié)造影［11］，這使得CT 關(guān)節(jié)造影在診斷常發(fā)生肩袖撕裂的肩關(guān)節(jié)脫位或不穩(wěn)定的老年患者中不太理想。對于肩關(guān)節(jié)脫位或不穩(wěn)定以及有核磁共振成像禁忌證的患者，可考慮行CT 關(guān)節(jié)造影。

4. CT 掃描：在歷史上一直采用非增強(qiáng)CT 掃描評估復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位或慢性不穩(wěn)定患者的骨質(zhì)丟失。然而，最近的研究表明核磁共振成像在評估關(guān)節(jié)盂和肱骨頭骨質(zhì)丟失方面與CT 掃描相似［11,17］，這使得在評估肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時需要非增強(qiáng)CT 掃描。非增強(qiáng)CT 掃描也無法評估肩關(guān)節(jié)脫位或不穩(wěn)定中常見的肩袖和盂唇韌帶病變。一般而言，CT 掃描應(yīng)留給有核磁共振成像禁忌證的患者或核磁共振成像評估骨質(zhì)丟失受限的患者。

5. 超聲檢查：超聲檢查在評估肩關(guān)節(jié)脫位或不穩(wěn)定方面沒有明確的作用。使用動態(tài)超聲檢查評估Hill-Sachs損傷的作用可能有限［60］。然而，這一檢查并不常見，并且超聲檢查證明在診斷與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定相關(guān)的常見結(jié)構(gòu)異常方面不如核磁共振成像，例如盂唇韌帶損傷、Hill-Sachs 損傷和部分肩袖撕裂［16］。

6. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 在 評 估 肩 關(guān) 節(jié) 脫 位或不穩(wěn)定方面沒有任何作用。

7. 骨顯像： 骨顯像在評估肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定方面沒有任何作用。

表8 X 線檢查正常，查體和病史與脫位事件或不穩(wěn)定相符時需要做的進(jìn)一步影像學(xué)檢查

（七）X 線檢查正常，查體發(fā)現(xiàn)與盂唇損傷相符時需要做的進(jìn)一步影像學(xué)檢查（表9）

1. 核磁共振關(guān)節(jié)造影： 據(jù)報道，核磁共振關(guān)節(jié)造影對于檢測盂唇損傷時具有高靈敏度（86%～100%）［19,58,61-64］。然而，選擇偏倚的問題在許多這些回顧性研究的設(shè)計中是固有的［59］。例如，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時確定了患者組，其選擇的是已證實(shí)有盂唇撕裂的患者作為研究人群，而不是評估有臨床肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定所有患者。與非增強(qiáng)核磁共振成像相比，核磁共振關(guān)節(jié)造影已被證實(shí)對前盂唇和SLAP 損傷檢測的靈敏度增加［18］。此外，核磁共振關(guān)節(jié)造影術(shù)已經(jīng)被證實(shí)可以檢測出臨床懷疑沒有或輕微盂唇病變患者的可疑盂唇損傷［65］。

2. 核磁共振成像： 核磁共振普通掃描在肩關(guān)節(jié)急性脫位時可能優(yōu)于核磁共振關(guān)節(jié)造影，這時如果存在創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)積液通常可以充分觀察軟組織結(jié)構(gòu)。在亞急性或慢性脫位中，盂肱關(guān)節(jié)積液通常太少而不能提供足夠的關(guān)節(jié)擴(kuò)張以對軟組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行最佳評估。非增強(qiáng)核磁共振成像已被證明在診斷盂唇韌帶和肩袖損傷方面不如核磁共振關(guān)節(jié)造影［16,18］。 3. CT 關(guān)節(jié)造影： 與核磁共振關(guān)節(jié)造影相比，CT 關(guān)節(jié)造影在診斷盂唇損傷方面具有較高的敏感性和特異性［11,66］，并且可以在復(fù)雜創(chuàng)傷中改善對骨骼的觀察。然而，CT 關(guān)節(jié)造影在評估部分肩袖撕裂方面已被證明不如核磁共振關(guān)節(jié)造影［11］，這使得CT 關(guān)節(jié)造影在診斷常發(fā)生肩袖撕裂的肩關(guān)節(jié)脫位或不穩(wěn)定的老年患者中不太理想。對于肩關(guān)節(jié)脫位或不穩(wěn)定以及有核磁共振成像禁忌證的患者，可考慮行CT 關(guān)節(jié)造影。然而，關(guān)于盂唇損傷報道的觀察者間可變性很低［12］。在評估部分肩袖撕裂時，CT 關(guān)節(jié)造影也被證明不如核磁共振關(guān)節(jié)造影［11］，這使得CT 關(guān)節(jié)造影在診斷可疑肩袖撕裂的患者時不太理想。然而，CT 關(guān)節(jié)造影可以考慮應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)脫位或不穩(wěn)定以及有核磁共振成像的禁忌證的患者。

4. CT 掃描： 非增強(qiáng)CT 掃描無法評估肩袖和盂唇韌帶病變。

5. 超聲檢查：盡管已在努力采用超聲檢查診斷盂唇病變，但目前在這種情況下沒有明確作用。

6. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 在 評 估 疑 似 盂 唇 撕裂方面沒有任何作用。

7. 骨顯像：骨顯像在評估疑似盂唇撕裂方面沒有任何作用。

表9 X 線檢查正常，查體發(fā)現(xiàn)與盂唇損傷相符時需要做的進(jìn)一步影像學(xué)檢查

（八）X 線檢查正常，查體發(fā)現(xiàn)與肩袖撕裂相符時需要做的進(jìn)一步影像學(xué)檢查（表10）

1. 超聲檢查： 核磁共振成像和核磁共振關(guān)節(jié)造影在診斷全層肩袖撕裂時具有相似的高靈敏度和特異性。與核磁共振關(guān)節(jié)造影相比，超聲檢查和核磁共振成像對部分肩袖撕裂診斷的靈敏度稍低［67］。然而，由于全層肩袖撕裂的主要決策點(diǎn)是外科手術(shù)修復(fù)，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏好可能是為創(chuàng)傷性肩袖病變評估選擇影像學(xué)檢查方式的驅(qū)動力。

2. 核磁共振成像：核磁共振成像通常被認(rèn)為是充分評估大多數(shù)軟組織損傷的最佳方式，包括盂唇韌帶、軟骨和肩袖病變［11,16,68］。它在診斷全層肩袖撕裂時具有高靈敏度和特異性，但與核磁共振關(guān)節(jié)造影診斷部分肩袖撕裂相比靈敏度較低［67］。

3. 核磁共振關(guān)節(jié)造影： 核磁共振關(guān)節(jié)造影用于評估關(guān)節(jié)內(nèi)病變，尤其是診斷盂唇和部分肩袖撕裂通常優(yōu)于非增強(qiáng)核磁共振成像［16,18,53］。與傳統(tǒng)核磁共振成像相比，核磁共振關(guān)節(jié)造影可能會增加診斷關(guān)節(jié)側(cè)部分岡上肌撕裂的敏感性［18］。

4. CT 關(guān)節(jié)造影： CT 關(guān)節(jié)造影在診斷全層肩袖撕裂時與核磁共振關(guān)節(jié)造影效果類似，但對于部分肩袖撕裂效果較差［11］。對于疑似關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷和有核磁共振成像禁忌證的患者，CT 關(guān)節(jié)造影可能是一種很好的影像學(xué)檢查替代方法。

5. CT 掃描： 非增強(qiáng)CT 掃描無法評估急性肩袖病變。 6. 超聲檢查： 在創(chuàng)傷后情況下，超聲檢查已被證明可以診斷異常，包括肩袖撕裂［24］。一般來說，超聲檢查對于診斷全層肩袖撕裂具有高靈敏度和特異性［69-71］。關(guān)于超聲檢查診斷部分肩袖撕裂的能力存在相互矛盾的證據(jù)［16,21,23,43,71］。同樣，盡管在診斷全層肩袖撕裂時的觀察者間的一致性可能很高，但這在診斷部分肩袖撕裂時更加可變［72-73］。

7. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 不 常 規(guī) 用 于 診 斷 肩袖撕裂。肌肉募集導(dǎo)致的肌腱撕裂肌肉中的放射性示蹤劑活動性減少和周圍肩胛帶活動增加，有癥狀肩袖撕裂已在FDG-PET/CT 上間接診斷［27-28］。而FDG-PET/CT 無法描述肩袖撕裂或肩袖萎縮的程度，這與臨床管理有關(guān)。

8. 骨顯像：骨顯像不常用于描述肩袖撕裂。放射性示蹤劑活動增加與有癥狀的肩袖撕裂有關(guān)［32］。而骨顯像無法描述肩袖撕裂或肩袖萎縮的程度，這與臨床管理有關(guān)。

表10 X 線檢查正常，查體發(fā)現(xiàn)與肩袖撕裂相符時需要做的進(jìn)一步影像學(xué)檢查

（九）X 線檢查已完成，查體發(fā)現(xiàn)與血管損傷相符時需要做的進(jìn)一步影像學(xué)檢查（表11）

骨折和脫位后鎖骨下動脈、腋動脈和肱動脈損傷罕見；然而，這些后果可能會很嚴(yán)重。 其中，肱骨近端骨折患者腋動脈損傷的可能性更大，并且在開放性骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、肩胛骨和肋骨骨折中的風(fēng)險增加［74］。

1. CT 掃描： 非增強(qiáng)CT 掃描可能能夠顯示血腫；然而，它不是評估急性動脈損傷的適當(dāng)方式。使用靜脈注射造影劑的增強(qiáng)CT 掃描可以診斷一些血管損傷。然而，使用常規(guī)對比增強(qiáng)CT 方案的造影劑推注時間和圖像重新格式化對于診斷和描述血管損傷特征不是最優(yōu)的。

2. CT 血管造影： CT 血管造影是一種增強(qiáng)CT 掃描的專用方案，通過靜脈注射造影劑在最大動脈顯影期采集影像。對感興趣的區(qū)域進(jìn)行薄層軸位成像有助于診斷細(xì)微的血管損傷。在多個層面最大密度投影成像也較常應(yīng)用，使得在單個成像上可以觀察較長的血管段。CT 血管造影是評估疑似動脈損傷的首選檢查方法。它可以描述損傷的程度，并具有提供最佳骨性損傷評估的附加優(yōu)勢［75-76］。

3. 核磁共振成像： 由于核磁共振成像所需的時間較長，它不是評估急性動脈損傷的選擇方式。常規(guī)的非增強(qiáng)和增強(qiáng)核磁共振成像方案都缺乏空間和時間分辨率以及成像平面定向以診斷并描述大多數(shù)動脈損傷的特征。

4. 核磁共振血管造影： 核磁共振血管造影是用于評估動脈損害的核磁共振成像，其使用諸如時間飛越技術(shù)、相位對比和動態(tài)對比后成像序列。核磁共振血管造影可以生成模擬動脈造影的動脈二維圖像或動態(tài)三維圖像。然而，核磁共振血管造影的特殊分辨率不如CT 血管造影和動脈造影。盡管通常優(yōu)選使用靜脈造影劑增強(qiáng)，核磁共振血管造影可以在有或沒有靜脈造影劑的情況下進(jìn)行。由于核磁共振血管造影所需時間較長，它不是評估急性動脈損傷的選擇方式。

5. 動脈造影： 當(dāng)臨床高度懷疑急性動脈損傷時，可以進(jìn)行導(dǎo)管血管造影，并附帶提供修復(fù)或栓塞的可能。

6. 雙功能多普勒超聲： 床旁超聲檢查可在病情允許時用于評估患者的鎖骨下動脈、腋動脈和肱動脈。

7. FDG-PET/CT ： FDG-PET/CT 在 評 估 血 管 損 傷 方面沒有任何作用。

8. 骨顯像：三相骨顯像可以顯示四肢的血供缺乏，血池和延遲成像顯示受累區(qū)域攝取減少或無攝?。?7］。然而，有限的分辨率妨礙了異常部位精確的解剖學(xué)清晰度［77］。此外，由于圖像采集所需時間長，骨顯像不是評估急性血管損傷的選擇方式。

（十）X 線檢查已完成，發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)源性綜合征（排除神經(jīng)叢病變）相符時需要做的進(jìn)一步影像學(xué)檢查（表12）

表11 X 線檢查已完成，查體發(fā)現(xiàn)與血管損傷相符時需要做的進(jìn)一步影像學(xué)檢查

神經(jīng)性疼痛被定義為由軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)的病變或疾病引起的疼痛［78］。這一臨床診斷需要明顯的病變或疾病過程，并且可以根據(jù)病變的水平分類為中心性或外周性。在創(chuàng)傷的情況下，臂叢神經(jīng)（參見美國放射學(xué)會適宜性標(biāo)準(zhǔn)“神經(jīng)叢疾病”［79］）或周圍神經(jīng)（腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和鄭重神經(jīng)）損傷后可以出現(xiàn)肩部的神經(jīng)性疼痛。電生理診斷研究被認(rèn)為是診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)；然而，影像學(xué)可能有助于描述損傷的程度和水平。盡管在X 線片和CT 上根據(jù)神經(jīng)走行的解剖特點(diǎn)可以對特定神經(jīng)的損傷做出估計，但高分辨率核磁共振神經(jīng)成像可以發(fā)揮重要作用。肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性神經(jīng)性疼痛的影像學(xué)數(shù)據(jù)與臂叢神經(jīng)病變無關(guān)，較為罕見且由個案報道和小的序列組成。

1. CT 掃描：不用造影劑的CT 掃描可以在創(chuàng)傷中獲得骨折的診斷或描述，并且可以依據(jù)神經(jīng)的解剖走行位置預(yù)計可能的神經(jīng)損傷。增強(qiáng)CT 掃描可以在創(chuàng)傷中獲得動脈損傷的診斷或描述，并且可以基于預(yù)期的神經(jīng)過程建議神經(jīng)損傷。然而，CT 不是評估神經(jīng)損傷的首選方式。雙相CT 在診斷疑似創(chuàng)傷性神經(jīng)損傷方面沒有任何作用。

2. CT 關(guān)節(jié)造影： CT 關(guān)節(jié)造影在診斷疑似創(chuàng)傷性神經(jīng)損傷方面沒有任何作用。

3. 核磁共振成像： 非增強(qiáng)核磁共振成像可以顯示出神經(jīng)不連續(xù)、神經(jīng)瘤或神經(jīng)周圍肌筋膜水腫；然而，常規(guī)非增強(qiáng)核磁共振成像的平面和分辨率不足以對肩部可能受損的神經(jīng)進(jìn)行確切和完整的評估［80］。在肩部創(chuàng)傷后周圍神經(jīng)評估中沒有關(guān)于核磁共振神經(jīng)成像的系統(tǒng)性研究；然而，核磁共振神經(jīng)系統(tǒng)在評估周圍神經(jīng)損傷方面正在獲得越來越多的認(rèn)可［81］。使用3 特斯拉成像可以獲得高分辨率和出色的軟組織對比度，并且可以顯示出局灶性神經(jīng)不連續(xù)、神經(jīng)瘤和肌筋膜水腫［82］。與標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)核磁共振成像的額外對比在評估周圍神經(jīng)損傷方面沒有任何作用。

4. 核磁共振關(guān)節(jié)造影：核磁共振關(guān)節(jié)造影在診斷疑似創(chuàng)傷性神經(jīng)損傷方面沒有任何作用。

5. 超聲檢查： 超聲檢查在診斷疑似創(chuàng)傷性神經(jīng)損傷方面沒有任何作用。

6. FDG-PET/CT ：FDG-PET/CT 在評估神經(jīng)性綜合征方面沒有任何作用。

7. 骨顯像：復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）患者可見骨顯像異常，以前被稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良［83-85］。骨顯像可能有助于評估患有慢性創(chuàng)傷后疼痛但沒有明確病因的CRPS 患者。薈萃分析已發(fā)現(xiàn)與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)比較時骨顯像與CRPS 存在與否之間只有中度一致性［86］，并且診斷靈敏度低［87-89］。然而，骨顯像確實(shí)具有很高的特異性并且可用于排除CRPS［89］。

表12 X 線檢查已完成，發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)源性綜合征（排除神經(jīng)叢病變）相符時需要做的進(jìn)一步影像學(xué)檢查

二、推薦總結(jié)

·肩關(guān)節(jié)X 線攝片是創(chuàng)傷性肩痛最合適的初步檢查方法。

· 非局部肩關(guān)節(jié)疼痛患者X 線片正常時，非增強(qiáng)核磁共振成像是最合適的檢查方法。

· 當(dāng)X 線片顯示肱骨頭或肱骨頸骨折時，非增強(qiáng)CT掃描是描述骨折平面特征最適合的檢查方法，特別是無移位骨折。

· 當(dāng)X 線片顯示肩胛骨骨折時，非增強(qiáng)CT 掃描是最合適的檢查方法，用于描述骨折平面特征并記錄骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)擴(kuò)張和骨折塊成角及移位情況。

· 在X 線片上顯示Bankart 損傷或Hill-Sachs 病變的情況下，非增強(qiáng)核磁共振成像或核磁共振關(guān)節(jié)造影都是評估盂唇韌帶損傷的合適檢查方法。

· 當(dāng)體格檢查和病史表明有先前的肩關(guān)節(jié)脫位事件，或者存在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定但X 線片正常時，非增強(qiáng)核磁共振成像或核磁共振關(guān)節(jié)造影都是合適的檢查方法。

· 當(dāng)體格檢查與盂唇撕裂一致且X 線片正常時，核磁共振關(guān)節(jié)造影、CT 關(guān)節(jié)造影或非增強(qiáng)核磁共振成像是合適的檢查方法。

· 當(dāng)體格檢查與肩袖撕裂一致并且X 線片正常時，非增強(qiáng)核磁共振成像、核磁共振關(guān)節(jié)造影或超聲檢查是合適的研究方法。

· 當(dāng)體格檢查和X 線片提示血管損傷時，增強(qiáng)CT 血管造影和常規(guī)動脈造影都是合適的檢查方法。

· 當(dāng)肩部創(chuàng)傷后出現(xiàn)神經(jīng)病變癥狀（不包括臂叢神經(jīng)病變，參見美國放射學(xué)會適應(yīng)性標(biāo)準(zhǔn) “叢神經(jīng)病變”［79］）X 線片正常時，非增強(qiáng)核磁共振成像是描述損傷范圍和程度最合適的檢查方法。

三、證據(jù)總結(jié)

在美國放射學(xué)會適宜性標(biāo)準(zhǔn)? 創(chuàng)傷性肩痛文檔引用的90 篇參考文獻(xiàn)中，9 篇被歸類為治療性參考文獻(xiàn)，包括8 項優(yōu)質(zhì)研究。此外，76 篇參考文獻(xiàn)被歸類為診斷性參考文獻(xiàn)，包括20 篇優(yōu)質(zhì)研究以及29 篇可能具有設(shè)計限制的質(zhì)量研究。有28 篇參考文獻(xiàn)可能沒有用作主要證據(jù)。有5 篇參考文獻(xiàn)是薈萃分析研究。在美國放射學(xué)會適宜性標(biāo)準(zhǔn)? 創(chuàng)傷性肩痛文檔中引用的90 篇參考文獻(xiàn)于1983～2017 年間出版。盡管有參考文獻(xiàn)報道了有設(shè)計限制的研究，但28 項優(yōu)質(zhì)研究提供了良好的證據(jù)。

四、相關(guān)輻射量信息

在選擇合適的影像學(xué)檢查時，與輻射暴露相關(guān)的潛在不良健康影響是一個需要考慮的重要因素。由于存在與不同診斷程序相關(guān)的廣泛輻射暴露，因此每次影像學(xué)檢查都包括相對輻射量指示。相對輻射量基于有效劑量，有效劑量是用于評估與影像檢查過程相關(guān)的總體輻射風(fēng)險。由于器官敏感性和較長的預(yù)期壽命（與輻射暴露相關(guān)的長潛伏期相關(guān)），兒科年齡組的患者本身具有較高的暴露風(fēng)險。鑒于這些原因，兒童檢查的相對輻射量劑量估計范圍與成人指定的相比較低（表2）。關(guān)于影像學(xué)檢查輻射劑量評估的其他信息可以在ACR 適宜性標(biāo)準(zhǔn)? 輻射劑量評估引言文件中找到［90］。