鼻內(nèi)鏡下雙極電凝與微波在頑固性鼻出血患者中的療效及安全性比較

彭冬梅 陳翠芳 劉海森

【摘要】 目的：比較鼻內(nèi)鏡下雙極電凝與微波在頑固性鼻出血患者中的療效及安全性。方法：選擇2016年1月-2018年6月本院62例頑固性鼻出血患者進(jìn)行臨床研究。根據(jù)來(lái)診時(shí)間排序，單號(hào)患者為觀察組，雙號(hào)患者為對(duì)照組，各31例。觀察組給予鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療，對(duì)照組給予鼻內(nèi)鏡下微波治療。比較兩組臨床資料、臨床療效、復(fù)發(fā)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組止血時(shí)間、術(shù)中出血量、鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間以及鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組治療總有效率為93.55%，明顯高于對(duì)照組74.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組復(fù)發(fā)次數(shù)為（1.16±0.31）次，明顯低于對(duì)照組（1.94±0.46）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組復(fù)發(fā)率為51.61%，明顯低于對(duì)照組77.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組2例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為6.45%，明顯低于對(duì)照組8例（25.81%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與微波治療相比，鼻內(nèi)鏡下雙極電凝對(duì)頑固性鼻出血治療能夠明顯提高患者臨床療效、降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者病程，具有更好的臨床應(yīng)用效果。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡; 雙極電凝; 微波; 頑固性鼻出血

【Abstract】 Objective：To compare the efficacy and safety of bipolar electrocoagulation and microwave under nasal endoscopy in patients with intractable epistaxis.Method：62 patients with intractable epistaxis in our hospital from January 2016 to June 2018 were selected for clinical study.According to the order of visiting time，patients with single serial number was observation group and patients with double serial number was control group，31 cases in each group.The observation group was treated with bipolar electrocoagulation under nasal endoscope，the control group was treated with microwave under nasal endoscope.The clinical data，clinical efficacy，recurrence and complications of two groups were compared.Result：The hemostasis time，intraoperative bleeding volume，nasal cavity recovery ventilation time and nasal mucosa recovery time in the observation group were lower than those in the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total effective rate of the observation group was 93.55%，it was significantly higher than 74.19% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The recurrence times in the observation group was（1.16±0.31）times，it was significantly lower than（1.94±0.46）times in the control group（P<0.05）.The recurrence rate in the observation group was 51.61%，significantly lower than 77.42% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.A total of 2 cases of complications occurred and the total incidence of complications in the observation group was 6.45%，it was significantly lower than 8 case（25.81%）in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with microwave therapy，bipolar electrocoagulation under nasal endoscopy can significantly improve the clinical efficacy，reduce the recurrence rate and complication rate，shorten the course of patients with intractable epistaxis，and a has better clinical application effect.

【Key words】 Nasal endoscopy; Bipolar electrocoagulation; Microwave; Intractable epistaxisFirst-authors address：Qingyuan Peoples Hospital，Qingyuan 511500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.031

鼻出血是臨床常見(jiàn)的耳鼻喉科疾病，鼻部血運(yùn)豐富，黏膜較薄，因此意外創(chuàng)傷、鼻部病變等均可導(dǎo)致出血的發(fā)生[1]。部分患者出血嚴(yán)重，病情反復(fù)，出血量大，位置處于鼻腔深處，被稱為頑固性鼻出血，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)貧血和缺血性休克[2-3]。對(duì)于頑固性鼻出血的治療，臨床以鼻腔填塞為主，但是部分患者出血血管較大或者位置較深，填塞效果不佳且容易導(dǎo)致鼻竇感染等并發(fā)癥[4-5]。而且鼻腔狹窄，不易操作，為止血治療帶來(lái)困難。近年來(lái)鼻內(nèi)鏡在臨床上的應(yīng)用為這一問(wèn)題提供了新的解決途徑，而雙極電凝和微波治療是臨床常用的治療方法，為了觀察兩種方法的臨床療效，本院進(jìn)行了本次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2018年6月本院62例頑固性鼻出血患者進(jìn)行臨床研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：以反復(fù)鼻腔大量出血為主要臨床表現(xiàn)，凡士林紗布填塞鼻腔無(wú)法止血者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT等影像學(xué)檢查見(jiàn)鼻竇內(nèi)腫瘤或鼻腔見(jiàn)息肉者;（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器共不全者;（3）合并凝血功能嚴(yán)重障礙者;（4）合并藥物過(guò)敏者。根據(jù)來(lái)診時(shí)間排序，單號(hào)患者為觀察組，雙號(hào)患者為對(duì)照組，各31例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 觀察組給予鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，清除前鼻腔分泌物和血痂，放置浸有0.1%腎上腺素和1%可卡因的棉片進(jìn)行麻醉，將鼻內(nèi)鏡置入鼻腔，仔細(xì)檢查出血點(diǎn)位置，確定后使用22 W雙極電凝對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行凝固治療，電凝時(shí)間1～3s，直至出血點(diǎn)及周圍黏膜組織變?yōu)榛野咨?。如果患者鼻腔因?yàn)榉磸?fù)填塞出現(xiàn)黏膜損傷，則在電凝后使用明膠海綿填充在出血點(diǎn)。對(duì)照組給予鼻內(nèi)鏡下微波治療。患者體位、麻醉同觀察組，在鼻內(nèi)鏡下確定出血點(diǎn)后使用微波對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行凝固。術(shù)后處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組止血時(shí)間、術(shù)中出血量、鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間以及鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間。比較兩組臨床療效，痊愈：鼻出血在3個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)，鼻腔黏膜恢復(fù)良好，出血點(diǎn)處無(wú)血管擴(kuò)張。有效：3個(gè)月內(nèi)仍有鼻出血發(fā)生，且出血點(diǎn)為同一部位，但出血次數(shù)和出血量明顯減少，出血點(diǎn)部位血管有輕度擴(kuò)張和黏膜糜爛。無(wú)效：鼻出血無(wú)明顯改善，出血點(diǎn)部位見(jiàn)明顯糜爛?？傆行?痊愈+有效。兩組復(fù)發(fā)情況比較，隨訪3個(gè)月，比較兩組鼻出血復(fù)發(fā)率和出血次數(shù)。比較兩組感染、局部組織壞死、局部組織損傷并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組，男19例，女12例;年齡22～73歲，平均（51.26±7.18）歲;出血部位為鼻中隔前端16例，下鼻道后部出血9例，嗅裂出血5例，其他部位出血1例。觀察組，男18例，女13例;年齡22～75歲，平均（51.03±7.42）歲;出血部位為鼻中隔前端15例，下鼻道后部出血9例，嗅裂出血5例，其他部位出血2例。兩組性別、年齡、出血部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組止血時(shí)間、術(shù)中出血量、鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間以及鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為93.55%，明顯高于對(duì)照組74.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.292，P=0.038），見(jiàn)表2。

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況比較 觀察組復(fù)發(fā)次數(shù)為（1.16±0.31）次，明顯低于（1.94±0.46）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組復(fù)發(fā)率為51.61%，明顯低于對(duì)照組77.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.292，P=0.035），見(jiàn)表4。

3 討論

鼻出血是臨床常見(jiàn)的鼻部疾病。導(dǎo)致鼻出血的原因有多種，鼻部本身?yè)p傷，如機(jī)械系創(chuàng)傷、氣壓性損傷等均可導(dǎo)致，鼻中隔偏曲也是導(dǎo)致鼻出血的主要原因，骨嵴或骨棘附近鼻中隔偏曲的凸面的鼻黏膜較薄，這個(gè)部位又是空氣氣流發(fā)生改變的部位，所以黏膜干燥，容易發(fā)生血管破裂出血[6-7]。此外，鼻部炎癥、鼻腔腫物、鼻腔異物均可導(dǎo)致鼻出血。鼻腔內(nèi)血管豐富，其動(dòng)脈為頸內(nèi)動(dòng)脈的眼動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的上頜動(dòng)脈，眼動(dòng)脈和上頜動(dòng)脈在鼻部分支出篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、蝶腭動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈、腭大動(dòng)脈，對(duì)鼻腔進(jìn)行血液供應(yīng)，蝶腭動(dòng)脈的分支、篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈的分支與腭大動(dòng)脈在鼻中隔前下吻合形成網(wǎng)狀動(dòng)脈叢，稱為L(zhǎng)ittles區(qū)，是鼻出血最常見(jiàn)的部位[8-9]。鼻腔靜脈在鼻中隔前下方吻合呈克氏靜脈叢，下鼻道外側(cè)壁后方吻合成吳氏靜脈叢，這些均是鼻出血好發(fā)部位[10]。

部分鼻出血患者會(huì)出現(xiàn)出血量大、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，被稱為頑固性鼻出血。對(duì)于這類鼻出血傳統(tǒng)是采用鼻腔填塞止血，但是這種止血方式一方面容易造成感染、局部出現(xiàn)組織損傷的并發(fā)癥出現(xiàn)，另一方面對(duì)于部分出血部位隱匿的患者療效并不理想[11-12]。鼻腔具有狹窄的特點(diǎn)，不易操作也不易尋找止血點(diǎn)，因此有時(shí)難以處理[13]。結(jié)扎供區(qū)血管雖然臨床療效較好，但是存在治療費(fèi)用高昂的問(wèn)題。鼻內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用很好的解決了這一問(wèn)題，在內(nèi)鏡下，鼻腔情況能夠準(zhǔn)確清晰的進(jìn)行顯示，尤其是對(duì)于鼻腔深部的出血，因?yàn)楸莾?nèi)鏡光源充足，廣角增大視野，同時(shí)配合吸引器隨時(shí)吸取鼻腔分泌物和出血，使出血點(diǎn)能夠充分暴露[14-15]。

雙極電凝和微波治療是臨床常用的兩種止血方式。雙極電凝問(wèn)世于1940年，將兩個(gè)電極分別接在一把鑷子的兩個(gè)葉片上，彼此之間是絕緣的，在使用時(shí)電流只經(jīng)過(guò)鑷子的兩個(gè)尖端之間的組織，明顯降低了電凝所需的電流，同時(shí)也減少了電凝時(shí)的熱擴(kuò)散以及對(duì)鄰近組織的損害[16-17]。此外，雙極電凝在有0.9%氯化鈉溶液、血液等液體存在的情況下，同樣能夠起到電凝止血的作用[18]。微波止血是利用微波產(chǎn)生的熱量能夠使組織蛋白和血管發(fā)生凝固，從而達(dá)到止血目的的一種治療技術(shù)[19-20]。這兩種技術(shù)在手術(shù)中均有廣泛應(yīng)用，但是在頑固性鼻出血中的應(yīng)用臨床有所爭(zhēng)議。

從本次研究來(lái)看，觀察組止血時(shí)間、術(shù)中出血量、鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間以及鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明鼻內(nèi)鏡下治療頑固性鼻出血，與微波止血相比，雙極電凝能夠明顯縮短患者病程，使患者更快的恢復(fù)。這可能與微波治療的探頭沒(méi)有吸引裝置，無(wú)法將附著于鼻內(nèi)鏡鏡頭部位的血液及時(shí)清除，需要反復(fù)取出內(nèi)鏡擦拭血液，因此延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也增加了鼻黏膜的損傷。從臨床療效上看，觀察組治療總有效率為93.55%，明顯高于對(duì)照組74.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療頑固性鼻出血的臨床療效優(yōu)于微波。這可能與兩種止血方式的原理有關(guān)。雙極電凝是通過(guò)兩個(gè)電極之間的電流產(chǎn)生的熱量封閉血管止血，止血的效果更為可靠，而微波止血不易控制，時(shí)間短則不能徹底止血，時(shí)間長(zhǎng)容易對(duì)周圍組織造成損傷，因此雙極電凝具有較高的臨床有效率。同樣，觀察組復(fù)發(fā)次數(shù)為（1.16±0.31）次，明顯低于對(duì)照組（1.94±0.46）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組復(fù)發(fā)率為51.61%，明顯低于對(duì)照組77.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明雙極電凝止血較微波更為可靠。從安全性上看，觀察組2例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為6.45%，明顯低于對(duì)照組8例（25.81%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明雙極電凝具有較高的安全性，這與雙極電凝對(duì)周圍組織的損傷更小密切相關(guān)。

綜上所述，與微波治療相比，雙極電凝對(duì)頑固性鼻出血治療能夠明顯改善患者臨床療效、降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者病程，對(duì)鼻腔黏膜損傷小，具有安全止血、熱損傷極小，并且同時(shí)具有加持和止血的功能，同時(shí)在鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用雙極電凝解決了鼻腔結(jié)構(gòu)狹窄，光線不能進(jìn)入，難以操作的問(wèn)題，因此具有較好的臨床療效和安全性，應(yīng)于臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-03-28） （本文編輯：田婧）