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    全身多發(fā)痛風石的外科治療分析朱中勝

    2019-07-29 00:42:52張緒生
    特別健康·下半月 2019年7期
    關鍵詞:外科治療

    張緒生

    【摘要】目的:探討痛風石切除手術適應征和手術方案。方法:①痛風石切除術,跨關節(jié)“S”型切口,將痛風石剝離取出。②刮沖切除術,對痛風石表面皮膚破潰并感染者,在痛風石范圍內(nèi)切數(shù)個小口,呈篩狀,采用刮匙將乳白色泥沙樣痛風石渣刮除,用5%碳酸氫鈉溶液和生理鹽液交替沖洗。結果:在治療5例中,肘部痛風石切除1例2周后傷口拆線愈合,1例術后3周傷口愈合,痛風發(fā)作期踇趾創(chuàng)面1例及踇趾痛風石皮膚破潰感染2例,經(jīng)手術后傷口均2月余愈合。結論:痛風石沒有侵蝕骨質(zhì)關節(jié),沒有皮膚破潰感染時,采用手術治療傷口愈合及功能恢復均尚佳,但痛風發(fā)作期創(chuàng)面和痛風石皮膚破潰感染,手術修復時創(chuàng)面愈合時間可長達2月以上,所以前者不宜手術修復創(chuàng)面,而后者謹慎手術處理。

    【關鍵詞】痛風石;沖刮術;外科治療

    【中圖分類號】R821.4+1【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851(2019)07-058-01

    痛風是嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的內(nèi)科疾病,但在痛風發(fā)作期痛風趾潰爛或患其它外科疾病,均需要外科處理,痛風晚期痛風石形成增大或表面破潰等,也需外科治療才能治愈。我科幾年來收治5例痛風創(chuàng)面及痛風石病員,經(jīng)過不同手術方法的處理予以治愈,現(xiàn)報導如下。

    1 臨床資料

    1.1 治療5例,男5例,年齡25-84歲之間,左肘部痛風石完整切除1例;痛風石4例。手術治療:痛風發(fā)作期足踇趾創(chuàng)面,經(jīng)清創(chuàng)后植中厚皮片修復,大腿取皮術1例,痛風發(fā)作期伴腰部黑色素瘤5cm×6cm,行黑色素瘤切除術1例,痛風石手足諸關節(jié)畸形,右踇跖趾關節(jié)皮膚破潰感染,行右踇跖趾關節(jié)痛風石區(qū)篩狀切開,刮沖術2例,左肘部痛風石完整切除1例。住院時間最長2月,最短2周。

    1.2 典型病例:男30歲,患者于兩年前痛風,經(jīng)服藥治療,反復發(fā)作,在2月前因痛風發(fā)作右足趾疼痛難忍,自行用指甲剪將踇指剪破放血,以緩解疼痛,踇趾破潰感染經(jīng)久不愈,于2013年4月住院治療,查體一般情況佳,右足1、2趾末節(jié)均有1.0cm ×1.0cm創(chuàng)面,第二趾創(chuàng)面被干性壞死痂皮覆蓋。化驗血生化:血尿酸(uA)504.0umol/L。治療口服嘌醇片秋水仙堿,入院后3天在全麻下行右足踇趾創(chuàng)面植皮未成活,第二趾縫合傷口裂開未愈。創(chuàng)面培養(yǎng)無細菌生長,兩處創(chuàng)面經(jīng)換藥后將剩留皮片分三次貼植于創(chuàng)面上,術后2月愈合出院。1年后踇趾創(chuàng)面破潰,并伴有行走后下肢沉重疼痛,嚴重時行走超過50米癥狀加劇,再次入院后查雙下肢血管“外科踝肱指數(shù)(ABI)”檢測為左側ABI=0.59,右側ABI=0.54,提示雙側肢體有中度的動脈疾病及血栓閉塞性脈管炎。并進行下肢動脈置管溶栓術和下肢動脈球囊擴張成型術,術后1周行走后疼痛消失,踇趾創(chuàng)面逐漸愈合出院。

    2 手術方法

    2.1 切除術:以痛風石為中心,選用外科跨關節(jié)的“S”型切口,痛風石多在肢體的關節(jié)部位,可在止血帶下進行手術,切開皮膚銳性分離,孤立性痛風石質(zhì)硬有包膜,均可完整切除,痛風石與骨組織、韌帶連接堅實時,應盡量貼近韌帶連同骨膜一起徹底切除,縫合傷口即可。

    2.2 篩狀切開沖刮術:對痛風石感染破潰者,在痛風石范圍內(nèi)切開數(shù)個小口,呈篩狀,用沖洗和刮匙將乳白色泥沙樣痛風石渣沖刮出,盡可能沖刮干凈,沖洗用5%碳酸氫鈉溶液和生理鹽液交替沖洗,可隔日沖洗1次。

    3 結果

    在治療的5例中,在肘部孤立性痛風石切除2周傷口拆線,傷口一期愈合佳,痛風伴腰部黑色素瘤切除者,術后傷口延期到3周愈合,痛風及痛風石足趾破潰感染,3例行篩狀切開沖刮術,其中1例2月后傷口愈合,2例創(chuàng)面感染控制,無擴散。肢體功能部分受限,隨訪半年,3例未見復發(fā),2例創(chuàng)面無擴大。

    4 討論

    痛風發(fā)病高峰為30-50歲男性占95%,女性占5%.而痛風的不同時期及部位手術治療各不相同,只要仔細區(qū)別均能獲得良好效果[1-2]。痛風活動期臨床表現(xiàn)最常見的部位是足趾、手指、腕、踝、肘部關節(jié)等,發(fā)作的時間越長、頻次越多,產(chǎn)生痛風石的部位就越多,程度也越重。應盡早進行外科手術治療,以避免侵潤到神經(jīng)、血管、韌帶、骨質(zhì)和關節(jié),或者逐漸增大的痛風石表面皮膚破潰感染,使治療更加困難[3-4]。

    外科手術治療選擇:1. 痛風活動期間嚴禁手術治療,但在痛風期間發(fā)生其他疾病需要手術除外,本組1例痛風發(fā)作期間發(fā)現(xiàn)腰部黑色素瘤,在控制尿酸正常范圍內(nèi)一周后行黑色素瘤切除術,術后腰部傷口延遲4周愈合,另1例右踇趾處破潰2*2cm創(chuàng)面,行清創(chuàng)植皮術后全部壞死,但供皮區(qū)創(chuàng)面一期愈合,痛風區(qū)創(chuàng)面換藥2月后愈合;2. 痛風石已浸潤到骨質(zhì)、關節(jié),應在切除痛風石的同時,將被破壞的趾關節(jié)同時切除,這樣的傷口多能一期愈合,否則傷口很難愈合。3. 在足趾多處痛風石畸形伴破潰感染者,只能通過傷口沖刮,使痛風石逐漸清理干凈,也可以篩狀切開多孔沖刮,徹底清除痛風石后傷口才能延期愈合。4. 在肘關節(jié)處切較孤立的痛風石,也沒有浸蝕骨質(zhì)的痛風石,均可切除,切除后能一期愈合痛風石早期手術認為是最佳治療方案,但有學者認為一部分痛風石可以通過藥物治療自行消除[5-6],在外科所見到的病例均是長期服藥治療,而痛風石逐漸增大,面積也不斷擴大,部位由1個關節(jié)逐漸發(fā)展到多個關節(jié)。也有學者認為痛風石相當于一個尿酸鹽存儲庫,它不斷地向血液中釋放尿酸,導致痛風的間斷性急性發(fā)作[7],早期手術切除不但能減少體內(nèi)尿酸鹽的儲存量,降低外周血液中尿酸水平,減少腎臟等排泄尿酸的負擔外,更重要的是阻止了痛風石對血管、神經(jīng)、肌腱、骨質(zhì)和關節(jié)的侵蝕破壞,對痛風石皮膚破潰感染病例,只能行痛風石的篩狀切開沖刮術,而且乳白色泥沙樣痛風石渣很難沖刮徹底,即便多次沖刮也不能干凈,術后傷口愈合,也較為困難。因此主張早期手術治療,在痛風石對骨質(zhì)沒有明顯浸蝕破壞時,局部皮膚也無破潰感染的情況下手術治療,痛風石完整切除,傷口也能預期愈合。

    痛風石應早期進行手術利大于弊,亦改善關節(jié)外觀,恢復關節(jié)功能,也將痛風石完整取除,并取掉了尿酸鹽的“儲存庫”,使血尿酸濃度降低,術中沖洗可用5%碳酸氫鈉溶液和生理鹽液交替沖洗為宜。另外也需要飲食配合,控制攝入高嘌呤食物,如動物心、肝、腎、腦、魚蝦類,海蟹等等。更不能飲大量含嘌呤的啤酒。急性痛風關節(jié)炎期絕對臥床,抬高患肢,避免關節(jié)負重等。才能使病情不加劇發(fā)展,手術后傷口也能愈合。

    參考文獻:

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    [2] Nowatzky J,Houard R,Pilinger MH,et al.The role of uric acid ang other crystals in osteoarthritis[J]. Curr Rheumatol Rep 2010.2.142-148

    [3] 宋樹坤,王憲清,高樹林,等.手部痛風石的手術治療[J].實用手外科雜志,2008.22(4):247-247.

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