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    胃印戒細(xì)胞癌伴發(fā)黑棘皮病1例報(bào)道及文獻(xiàn)分析

    2019-07-22 09:02:14沈曄華陳其文
    中國(guó)癌癥雜志 2019年6期
    關(guān)鍵詞:印戒參考值復(fù)旦大學(xué)

    董 舒,張 皓,劉 淵,沈曄華,陳其文,4

    1. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海200032;

    2. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科,復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海200032;

    3. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心,復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海200032;

    4. 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院健康教育教研室,上海 200032

    黑棘皮病(acanthosis nigricans,AN)最早由 Pollitzer和Jaurorky在1890年報(bào)道并命名,是以皮膚色素沉著、角化過(guò)度、天鵝絨樣增生,形成疣狀贅生物為特征的皮膚角化性疾病,好發(fā)于皮膚皺褶部位,如腋窩、頸后、肘窩、腘窩、腹股溝及陰唇[1]。惡性AN是指伴有惡性腫瘤的AN,筆者診治1例伴有胃印戒細(xì)胞癌的惡性AN,報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    患者,男性,43歲,因“全身皮疹3月”收入復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院?;颊?017年1月起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)軀體及四肢皮損,患處皮膚明顯色素沉著、色黑、粗糙質(zhì)硬,伴疣狀贅生物,有瘙癢感,主要以面部、乳頭、頸項(xiàng)部、腋下為主?;颊咂つw表現(xiàn)見(jiàn)圖1。患者于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行頸部皮疹活檢,病理學(xué)檢查提示,見(jiàn)散在組織細(xì)胞,未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞(圖2)。腫瘤標(biāo)志物糖類抗原CA19-9>1 000 U/mL(參考值0.00~27.00 U/mL)。2017年3月31日血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果顯示,白細(xì)胞為14.3×109/L,中性粒細(xì)胞為9.7×109/L,血紅蛋白為161.0 g/L,血小板為306.0×109/L,不伴有發(fā)熱。2017年3月22日,患者接受PET/CT檢查,結(jié)果顯示,兩肺彌漫多發(fā)小結(jié)節(jié),全身多發(fā)腫大淋巴結(jié),F(xiàn)DG代謝異常增高,考慮為淋巴瘤或感染性病變(圖3)。膽囊窩肝面局限性FDG代謝增高。肝左葉囊腫,L1椎體良性改變。胃鏡提示胃竇小彎癌可能大(圖4A)。胃竇活檢病理學(xué)檢查結(jié)果顯示為低分化腺癌,部分為印戒細(xì)胞癌(圖4B、C)。腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異常。2017年4月10日對(duì)患者行腹腔淋巴結(jié)穿刺活檢,病理學(xué)檢查結(jié)果顯示為惡性腫瘤細(xì)胞,傾向癌(圖5)。其他檢查:乙型肝炎病毒表面抗原(+),乙型肝炎病毒表面抗體(-),乙型肝炎病毒e抗原(+),乙型肝炎病毒e抗體(-),乙型肝炎病毒核心抗體(+),丙型肝炎病毒抗體(-),人類免疫缺陷病毒抗體(-),梅毒抗體(-),尿常規(guī)(-),糞常規(guī)/糞隱血(-)。腫瘤標(biāo)志物:鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原2.20 ng/mL(參考值0.00~1.50 ng/mL),CA12-5 38.61 U/mL(參考值0.00~35.00 U/mL),神經(jīng)元特異性烯醇化酶93.21 ng/mL(參考值0.00~16.30 ng/mL),CA19-9>1 000 U/mL(參考值0.00~27.00 U/mL),CA72-4>300 U/mL(參考值0.00~6.90 U/mL),CA50>500 U/mL(參考值0.00~25.00 U/mL),CA242>200 U/mL(參考值0.00~20.00 U/mL),CYFRA21-1>500 ng/mL(參考值0.00~3.30 ng/mL),甲胎蛋白(-),癌胚抗原(-)。肝腎功能檢查結(jié)果顯示,血清總膽紅素為9.5 μmol/L,堿性磷酸酶為120.0 U/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-pyruvic transaminase,GPT)為58.8 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamic oxaloacetic transaminase,GOT)為64.1 U/L,乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)為1 036 U/L,血清白蛋白為37.7 g/L,血清球蛋白為37.0 g/L,血清尿素為3.8 mmol/L,血清肌酐為62.0 μmol/L,血糖為5.0 mmol/L,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為20.57?;颊呷朐汉蠼邮軍W沙利鉑聯(lián)合口服替吉奧方案(奧沙利鉑為135 mg/m2,替吉奧膠囊40 mg每天2次,第1~14天,3周方案,SOX)化療2個(gè)療程后,CA19-9下降為819.9 U/mL,同時(shí),皮損較治療前明顯改善,疣狀贅生物明顯消退,圖6為患者接受兩個(gè)療程化療后面部皮膚與治療前面部皮膚對(duì)比。其后患者在后續(xù)3個(gè)療程的SOX方案化療后,疾病出現(xiàn)迅速進(jìn)展,患者及家屬放棄治療,于2017年12月中旬死亡。

    圖 1 患者皮膚表現(xiàn)Fig. 1 Patient's skin appearance

    (H-E, ×10)圖 2 病理學(xué)檢查結(jié)果顯示散在組織細(xì)胞,未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞Fig. 2 Pathology diagnosis showed scattered tissue cells, no tumor cells

    圖 3 患者PET/CT檢查Fig. 3 Patient's PET/CT scan

    圖 4 患者胃鏡及活組織檢查Fig. 4 Patient's examination by gastroscope and biopsy

    (H-E, ×40)圖 5 顯微鏡鏡下見(jiàn)成團(tuán)排列的高度異型癌細(xì)胞Fig. 5 Microscope examination showed a highly heterogeneous mass of cancer cells

    圖 6 患者接受2個(gè)療程SOX方案化療后面部皮膚與治療前面部皮膚對(duì)比Fig. 6 Patient's facial skin before and after 2 cycles of SOX chemotherapy

    2 討 論

    多種腫瘤可以合并皮膚癥狀,如非霍奇金淋巴瘤或慢性淋巴細(xì)胞白血病可伴有副腫瘤性天皰瘡[2],白血病患者可伴有急性發(fā)熱性中性粒細(xì)胞性皮病[3],胰高血糖素瘤可伴有壞死松解游走性紅斑[4]等。而AN其皮損較為特別,主要表現(xiàn)為皮膚呈天鵝絨樣增厚、色素沉著,形成疣狀贅生物為特征的皮膚角化性疾病??砂l(fā)生在身體的任何部位, 好發(fā)于皮膚皺褶部位,特別是腋下、頸背、頸側(cè)、腹股溝、肘前等部位。在黏膜,乳頭瘤樣增生較色素沉著常見(jiàn),口腔、咽、喉、食管、肛門(mén)和生殖器黏膜乳頭瘤樣增生均有報(bào)道[5-7]。

    AN的病因未明,可分為非惡性與惡性兩大類。非惡性AN可發(fā)生在任何年齡,可在出生時(shí)、青春期、成年早期發(fā)病,多與胰島素抵抗、代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)、2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus)、肥胖密切相關(guān)[8]。惡性AN主要發(fā)生于中、老年,伴有惡性腫瘤[9]。皮損發(fā)展迅速且嚴(yán)重,色素沉著明顯且不限于增厚皮損,黏膜及皮膚黏膜交界處亦有典型皮損,是其背后惡性腫瘤的報(bào)警癥狀。惡性AN多與消化道惡性腫瘤有關(guān),其病因尚不甚清楚,有人認(rèn)為與惡性腫瘤產(chǎn)生的嗜表皮因子、表皮生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子等促生長(zhǎng)因子有關(guān)[10];另外,腫瘤釋放的激素,如促黑素細(xì)胞激素等,能夠刺激黑素細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)[11]。惡性AN皮膚癥狀的輕重常與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān),目前尚無(wú)針對(duì)皮膚癥狀的特效治療藥物,治療上以針對(duì)惡性腫瘤的手術(shù)、放化療、靶向藥物等治療手段等為主。若上述方法治療腫瘤有效,則可明顯改善皮膚癥狀[12]。觀察惡性AN的皮損變化也是觀察惡性腫瘤的動(dòng)態(tài)、手術(shù)或化療效果以及是否復(fù)發(fā)的重要輔助證據(jù),亦進(jìn)一步證實(shí)惡性腫瘤與AN的因果關(guān)系及AN的發(fā)病機(jī)制。本例患者血糖正常,BMI正常,無(wú)肥胖史,且年齡為中年,不存在非惡性AN的基礎(chǔ)疾病證據(jù);同時(shí),患者SOX方案治療2個(gè)療程后,其相關(guān)的腫瘤指標(biāo)下降,自覺(jué)皮膚瘙癢癥狀好轉(zhuǎn),皮損亦隨之改善,根據(jù)患者穿刺標(biāo)本的病理學(xué)檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)可確認(rèn)胃印戒細(xì)胞癌伴發(fā)AN的診斷,排除非惡性AN。

    AN與惡性腫瘤同時(shí)存在并不意味著可診斷為惡性AN,后者必須是由惡性腫瘤引起或加重了原有的皮損。AN本身的發(fā)病機(jī)制也支持了這種相關(guān)性的存在,所有AN中約有20%為惡性[13],其與內(nèi)臟癌變同時(shí)發(fā)生者占61%,發(fā)生于惡性腫瘤之前者占17%、之后者占22%[14],AN伴發(fā)的惡性腫瘤以腺癌居多,常見(jiàn)于胃腸道、肺及乳腺,此外,還有食管癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌等[15]。因單一檢查手段的敏感性有局限,臨床經(jīng)常需聯(lián)合多種檢查手段以診斷惡性腫瘤。本例患者PET/CT未提示胃部有異常FDG代謝增高,因PET/CT本身在敏感性方面存在不足,某些惡性腫瘤,如胃印戒細(xì)胞癌、高分化肝細(xì)胞肝癌[16],可不攝取18F-FDG,而表現(xiàn)為PET/CT檢查的陰性結(jié)果。

    目前腫瘤發(fā)病有年輕化的趨勢(shì),不可因流行病學(xué)提示非惡性AN的發(fā)病年齡偏小,便忽略年輕患者惡性AN存在的可能。筆者建議對(duì)于皮膚癥狀考慮AN的患者,無(wú)論年齡性別均應(yīng)排除惡性腫瘤,經(jīng)過(guò)完備的排除診斷后,方可謹(jǐn)慎地診斷為非惡性的AN,以免延誤惡性腫瘤的治療。對(duì)于皮膚表現(xiàn)考慮為AN的患者,我們建議至少要進(jìn)行以下檢查來(lái)排除惡性腫瘤:① 血常規(guī),糞隱血。因一部分消化道腫瘤存在慢性失血,可導(dǎo)致貧血,故不符合患者年齡、性別的過(guò)低的血紅蛋白濃度,尤其合并糞隱血的小細(xì)胞低色素為特征的缺鐵性貧血患者中,應(yīng)警惕消化道腫瘤的存在。② 全套腫瘤標(biāo)志物。如伴有腫瘤標(biāo)志物升高,尤其是多個(gè)腫瘤標(biāo)志物升高,應(yīng)高度警惕惡性腫瘤。③ 影像學(xué)檢查。尤其是腹部(增強(qiáng)CT)檢查,平掃CT因診斷敏感性及特異性較低,故不優(yōu)先考慮。④ 消化內(nèi)鏡。CT、MRI等影像學(xué)手段,對(duì)于胃腸等消化道腫瘤敏感性有限,需結(jié)合直觀的內(nèi)窺鏡檢查以排除腫瘤的存在。

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