宮頸癌周圍神經(jīng)侵犯與復(fù)發(fā)高危因素的關(guān)聯(lián)研究

劉 山，房 娟，王黎黎，張映紅，杜文杰，朱桃花

銅陵市婦幼保健院婦科，安徽 銅陵244000

宮頸癌是臨床常見的婦科惡性腫瘤。在女性常見的惡性腫瘤中，其發(fā)病率位居第三，死亡率排名第四，對(duì)女性的生命健康造成嚴(yán)重威脅［1-2］。宮頸癌的預(yù)后與術(shù)后危險(xiǎn)因素存在十分密切的關(guān)聯(lián)，因此判定危險(xiǎn)因素，對(duì)患者的預(yù)后具有重要的臨床意義［3-4］。宮頸癌的預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性、腫塊大小等病理學(xué)特征具有直接關(guān)系，但是最近幾年的研究結(jié)果表明，神經(jīng)侵犯（peripheral nerve invasion，PNI）與宮頸癌的預(yù)后也具有一定程度的關(guān)聯(lián)［5］。神經(jīng)侵犯屬于一種腫瘤侵入神經(jīng)并產(chǎn)生轉(zhuǎn)移的過程，因此也被稱為腫瘤的嗜神經(jīng)性侵襲以及神經(jīng)周圍擴(kuò)散［6］。目前，研究者多認(rèn)為腫瘤神經(jīng)侵犯屬于獨(dú)立于淋巴脈管間隙侵犯（lymphatic vascular space invasion，LVSI）的另外的一種病癥［7］。有關(guān)宮頸癌神經(jīng)侵犯的研究少見，在國外有關(guān)宮頸癌的預(yù)后分析中，宮頸癌神經(jīng)侵犯陽性的患者比腫瘤直徑＞4 cm的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)要高出兩倍［8-9］，故推測神經(jīng)侵犯有可能是宮頸癌的一種獨(dú)立的不良預(yù)后因素［10］。目前對(duì)于神經(jīng)侵犯對(duì)宮頸癌預(yù)后產(chǎn)生的影響仍有爭議［11］。本文即通過對(duì)宮頸癌根治術(shù)后存在神經(jīng)侵犯患者的病理學(xué)特征和預(yù)后進(jìn)行研究，分析宮頸癌周圍神經(jīng)侵犯與復(fù)發(fā)高危因素之間的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以在銅陵市婦幼保健院2010年3月—2018年3月收治的按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為ⅠA2～ⅡA期的宮頸癌患者65例為對(duì)象，其中ⅠA2期5例，ⅠB1期38例，ⅠB2期6例，ⅡA期16例。對(duì)ⅠA2～ⅡA期患者行廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)活檢術(shù)，收集整理患者的全部臨床資料?；颊吣挲g31～75歲，平均年齡為43.58歲。對(duì)患者的所有資料進(jìn)行整理匯總，包含臨床分期、腫瘤浸潤深度、腫瘤大小、組織學(xué)分型、分化程度、手術(shù)切緣情況、脈管侵犯以及淋巴結(jié)的狀況。本研究通過銅陵市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者在治療前都進(jìn)行了知情同意書的簽署。本研究中受試者在體質(zhì)量的指標(biāo)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① FIGO分期ⅠA2～ⅡA期進(jìn)行廣泛子宮全切與盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者；② 手術(shù)后通過病理學(xué)確診為宮頸鱗狀細(xì)胞癌、腺癌等；③ 在手術(shù)前沒有接受新輔助化療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病理學(xué)檢查結(jié)果不確定；②臨床資料不完全，或者是病理科的石蠟標(biāo)本太小；③ 合并存在其他婦科腫瘤，例如子宮內(nèi)膜癌以及卵巢癌等；④ 在手術(shù)前接受過化療或者放療的患者。

1.2 免疫組織化學(xué)方法觀察神經(jīng)侵犯

通過銅陵市婦幼保健院病理科提供的65例患者的宮頸癌組織切片，對(duì)H-E染色玻片重新進(jìn)行閱片。對(duì)宮頸組織的玻片進(jìn)行篩選，找出相應(yīng)蠟塊從而用于后續(xù)研究。觀察神經(jīng)侵犯按照免疫組織化學(xué)方法進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格采取脫蠟、抗原修復(fù)、過氧化氫溫育、滴加一抗（S-100蛋白）、相應(yīng)二抗、DAB顯色、蘇木精復(fù)染、脫水、烘片以及封片。最后通過兩位病理科專家進(jìn)行獨(dú)立閱片。宮頸組織內(nèi)神經(jīng)受腫瘤細(xì)胞侵犯見圖1、2。

(H-E,×40)圖 1 腫瘤細(xì)胞侵犯的神經(jīng)Fig. 1 Invasion of nerve by tumor cells

(H-E,×40)圖 2 腫瘤細(xì)胞侵入神經(jīng)纖維內(nèi)Fig. 2 Tumor cell invasion of nerve fibers

1.3 治療方案

早期的宮頸癌（ⅠA2～ⅡA）可以耐受手術(shù)治療的患者，按照手術(shù)為主的治療方案實(shí)施。手術(shù)方案為開腹手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)后按照病理學(xué)檢查結(jié)果從而選擇是否要進(jìn)行輔助放化療，根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）2010年以及FIGO指南，手術(shù)后的病理學(xué)高危因素為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤以及切緣陽性；手術(shù)后的病理學(xué)中危因素為局部腫瘤直徑大于4 cm、浸潤深度大于15 mm以及脈管間質(zhì)受侵。手術(shù)后具有一個(gè)高危因素或兩個(gè)及以上中危因素則需要采取手術(shù)后的輔助放化療（盆腔放療劑量為50 Gy，順鉑為30 mg/m2，周療）。

1.4 隨訪

手術(shù)后第1年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，之后每6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪。第3～5年每6～12個(gè)月進(jìn)行1次隨訪。65例患者隨訪資料完整，隨訪時(shí)間為9～67個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為30個(gè)月。

隨訪方式：采取電話隨訪以及門診復(fù)查的方法進(jìn)行。隨訪截止日期為2019年1月。

隨訪內(nèi)容：電話隨訪需要仔細(xì)詢問患者的生存、復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移狀況。門診復(fù)查內(nèi)容主要包含婦科檢查、陰道殘端細(xì)胞學(xué)檢查、腫瘤相關(guān)抗原檢查、HPV定性檢查，以及胸部X線片、B超、CT、MRI、腸鏡、膀胱鏡以及骨掃描等檢查。

生存情況判斷：患者在治療結(jié)束后病情完全緩解，到隨訪截止時(shí)間沒有發(fā)現(xiàn)新病灶或者復(fù)發(fā)征象可判定為無復(fù)發(fā)；無復(fù)發(fā)生存期（recurrencefree survival，RFS）的判定為手術(shù)到首次復(fù)發(fā)的時(shí)間；總生存期（overall survival，OS）判定為手術(shù)到患者死亡或者最后隨訪的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中數(shù)據(jù)全部采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件（美國IBM公司）分析。計(jì)量資料以x±s表示，多組間比較采用單因素方差分析（α=0.05）或者重復(fù)測量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，多組間比較采用χ2分析，生存曲線采取Kaplan-Meier分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 宮頸癌神經(jīng)侵犯與其他臨床病理學(xué)特征的關(guān)系

神經(jīng)侵犯陽性與淋巴結(jié)陽性、手術(shù)切緣陽性以及脈管侵犯具有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是，神經(jīng)侵犯陽性與臨床分期、分化程度、病理學(xué)類型、腫瘤大小、腫瘤浸潤深度無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 神經(jīng)侵犯對(duì)宮頸癌患者5年RFS的影響

通過隨訪發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)部位主要為盆腔、陰道殘端、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等。神經(jīng)侵犯陽性組的5年無復(fù)發(fā)生存率為60.00%，明顯低于陰性組的96.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2、圖3）。

2.3 神經(jīng)侵犯對(duì)宮頸癌患者5年OS率的影響

通過隨訪發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)時(shí)間在術(shù)后3～4年，及時(shí)采取放化療輔助治療，多數(shù)患者疾病能夠得到控制，未控患者復(fù)發(fā)后的OS為1.0～1.5年。神經(jīng)侵犯陽性組與陰性組的5年OS率分別為70.00%和80.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3、圖4）。

2.4 宮頸癌復(fù)發(fā)的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，細(xì)胞分化差、浸潤深度深、手術(shù)切緣陽性、宮旁浸潤、脈管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是宮頸癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（表4）。

2.5 宮頸癌患者復(fù)發(fā)的Cox多因素分析

為了消除各因素間之間的相互作用，建立多因素模型，α=0.05。與復(fù)發(fā)有關(guān)的獨(dú)立因素為腫瘤細(xì)胞分化差、浸潤深度深以及盆腹腔淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。周圍神經(jīng)侵犯不屬于RFS或者OS的獨(dú)立預(yù)后因素（表5）。

表 1 宮頸癌神經(jīng)侵犯與其他臨床病理特征的關(guān)系Tab. 1 The relationship between nerve invasion and other clinicopathological features of cervical cancer［n(%)］

表 2 周圍神經(jīng)侵犯對(duì)宮頸癌的5年RFS的影響Tab. 2 Effect of peripheral nerve invasion on 5-year RFS rate of cervical cancer

圖 3 神經(jīng)侵犯陽性與陰性患者的無復(fù)發(fā)生存曲線Fig. 3 The RFS curves of patients with nerve invasion

表 3 神經(jīng)侵犯對(duì)宮頸癌患者5年OS的影響Tab. 3 Effect of nerve invasion on 5-year OS rate of cervical cancer

圖 4 PNI陽性與PNI陰性患者的總生存曲線Fig. 4 The overall survival curves of PNI positive and PNI negative patients

表 4 宮頸癌復(fù)發(fā)的單因素分析Tab. 4 Univariate analysis of recurrence of cervical cancer

表 5 宮頸癌患者復(fù)發(fā)的 Cox 多因素分析Tab. 5 Cox multivariate analysis of recurrence of cervical cancer

3 討 論

神經(jīng)侵犯屬于一種腫瘤細(xì)胞對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生侵犯的病理性過程［12-14］。神經(jīng)侵犯在很多惡性腫瘤中都廣泛存在，包括宮頸癌、膀胱癌、前列腺、胃癌以及胰腺癌等［15］。在一些惡性腫瘤中，神經(jīng)侵犯被認(rèn)為是一種不良的預(yù)后因素，會(huì)明顯降低患者的生存率。目前關(guān)于宮頸癌神經(jīng)侵犯的研究尚不完善，因此需要研究探索神經(jīng)侵犯是否可以成為宮頸癌預(yù)后的檢測指標(biāo)之一，從而分析神經(jīng)侵犯的定義、作用機(jī)制以及其對(duì)預(yù)后產(chǎn)生的影響等［16］。

周圍神經(jīng)侵犯是一種腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的路徑［17-20］，也是很多惡性腫瘤的一個(gè)關(guān)鍵病理學(xué)特征，目前有研究證實(shí)在胰腺、結(jié)直腸、膽道、頭頸部、前列腺以及胃等部位發(fā)生的惡性腫瘤都存在神經(jīng)侵犯。針對(duì)某些惡性腫瘤，神經(jīng)侵犯意味著患者生存率的顯著降低。在患者的病理切片中，常能觀察到淋巴結(jié)或者血管沒有腫瘤侵犯而只有神經(jīng)受到侵犯，因此針對(duì)一些腫瘤，我們推測神經(jīng)侵犯可能是屬于腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑。雖然越來越多的研究人員已經(jīng)認(rèn)同這一過程，但是關(guān)于神經(jīng)侵犯的作用機(jī)制尚不清楚［18］。隨著組織學(xué)分型的變化，神經(jīng)侵犯在頭頸部腫瘤中的發(fā)生率也隨之發(fā)生改變，其中在鱗狀細(xì)胞癌中最為常見，其發(fā)生率達(dá)80%［19］。神經(jīng)侵犯是頭頸部腫瘤的病理學(xué)特點(diǎn)之一，預(yù)示著患者生存率低，患者的局部復(fù)發(fā)率明顯提升，并明顯縮短了其復(fù)發(fā)的時(shí)間［20］。

本研究比較了神經(jīng)侵犯對(duì)宮頸癌患者RFS以及OS產(chǎn)生的影響，結(jié)果表明，神經(jīng)侵犯陽性患者的5年RFS率較神經(jīng)侵犯陰性患者明顯降低。本研究還發(fā)現(xiàn)，在全部的宮頸癌患者中，神經(jīng)侵犯與淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移、子宮旁侵犯以及淋巴管癌栓呈現(xiàn)出顯著的相關(guān)性，但是與宮頸浸潤深度（≥1/2）、腫瘤的大?。ā? cm）、腫瘤分期、組織學(xué)分型以及分化程度無顯著相關(guān)性。這些結(jié)果表明神經(jīng)侵犯與患者的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素具有密切的關(guān)系，提示神經(jīng)侵犯對(duì)宮頸癌具有潛在的預(yù)后價(jià)值。然而，多變量分析結(jié)果顯示，神經(jīng)侵犯在全部的宮頸癌患者中并非RFS或者OS的獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素，推測可能是由于缺少對(duì)神經(jīng)侵犯的準(zhǔn)確定義所導(dǎo)致。

綜上所述，周圍神經(jīng)侵犯屬于一種獨(dú)立于淋巴系統(tǒng)以及血液系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移路徑，其發(fā)生與宮頸癌的復(fù)發(fā)具有明顯的相關(guān)性。神經(jīng)侵犯與復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素之間具有明顯的相關(guān)性，但神經(jīng)侵犯尚不足以視為宮頸癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。