我國醫(yī)療保障體系引入市場機(jī)制改革研究

陳媛

摘要：人口老齡化、高齡化是我國當(dāng)前和未來面臨的重大實際問題。隨著社會生產(chǎn)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)水平不斷提升，基本醫(yī)療保障福利效用更是持續(xù)減弱。在現(xiàn)階段，商業(yè)醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的及時有效補(bǔ)充，其地位及作用日趨凸顯，但由于其起步較晚、基礎(chǔ)薄弱、市場覆蓋率低，發(fā)展仍舊困難重重。文章就基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險發(fā)展的現(xiàn)狀、二者之間的差異性及相互發(fā)展的可行性展開了分析，并提出相關(guān)建議，希望其可為我國醫(yī)療保障制度的良性發(fā)展發(fā)揮一些積極效用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革;醫(yī)療市場;政府主導(dǎo);市場機(jī)制

一、研究背景

（一）歷史沿革

自計劃經(jīng)濟(jì)時期開始，我國一直實行的都是公費醫(yī)療保障模式，該模式下居民的醫(yī)療保險基本上是由政府及單位部門承擔(dān)。自1949年以來的很長一段時期，我國實行的都是中央計劃經(jīng)濟(jì)體制，居民的養(yǎng)老、醫(yī)療等都由國家和政府包攬，隨之而來的風(fēng)險便絕大多數(shù)由政府和單位承擔(dān)，由此導(dǎo)致居民缺乏對自身健康的投保意識，風(fēng)險意識相對較低。

2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》揭開了新醫(yī)改的序幕，隨之帶來的便是全民醫(yī)療保障制度的展開。醫(yī)療保障制度作為社會保障制度的基本制度之一，旨在減輕病患的負(fù)擔(dān)，“廣覆蓋”、“低保障”成為基本醫(yī)療保險制度的顯著特點。隨著社會生產(chǎn)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)水平不斷提升，基本醫(yī)療保障福利效用持續(xù)減弱，越來越難以滿足人民群眾日常對于醫(yī)療保障服務(wù)的基本訴求。盡管當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險幾乎實現(xiàn)了全面覆蓋，但是距離為居民提供足夠的安全保障方面仍存在差距，商業(yè)健康保險由此成為了基本醫(yī)療保險的有益補(bǔ)充。

（二）經(jīng)濟(jì)與社會背景

1. 人口老齡化問題突出。人口老齡化、高齡化是我國現(xiàn)今正在面臨以及將來也仍須面對的重大實際問題。2010～2030年，我國60歲及以上老齡人口將從 1.78 億猛增至3.29 億，總量上呈3.12%的年均增長率的態(tài)勢上漲;老齡人口、勞動年齡人口、少兒人口的比例將從 1 ∶4.36 ∶1.58 變化為 1 ∶2.31 ∶0.91;人口平均預(yù)期壽命將不斷延長，這得益于人民生活水平的不斷提高和醫(yī)療技術(shù)的日益進(jìn)步，據(jù)國家行政學(xué)院、社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社等共同發(fā)布最新《社會體制藍(lán)皮書》顯示，截至2020年，我國80歲以上高齡老年人將達(dá)到2900萬，這無論對于中國的養(yǎng)老服務(wù)還是社會保障體系而言，都會是一項巨大的挑戰(zhàn)。

2. 當(dāng)前我國醫(yī)療資源分布嚴(yán)重不均，差異主要體現(xiàn)在城區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間，以及不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間。就醫(yī)療保障水平而言，東部沿海城市明顯優(yōu)于中西部絕大部分地區(qū)。城市與鄉(xiāng)村之間也存在了明顯差異，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制以及部分地方政府財政投入的不足使得鄉(xiāng)村的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展較為落后。

同一地區(qū)不同層級的機(jī)構(gòu)之間也存在顯著的差異，相較于社區(qū)醫(yī)院來看，公立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員的診療水平更為突出。政府對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入量相對較少，醫(yī)院之間這種無形的等級劃分，最終帶來的結(jié)果是醫(yī)療資源向相對而言更高層級的醫(yī)院傾斜，醫(yī)療資源配置上呈現(xiàn)出政府失靈和市場失靈的雙重困境。

3. 近三十年來，我國商業(yè)健康保險呈現(xiàn)出良好的發(fā)展態(tài)勢。從市場規(guī)模來看，商業(yè)健康保險保費收入不斷增長，保險的賠付支出也增加。我國健康保險的主體正持續(xù)增多，服務(wù)類型也逐漸豐富起來。商業(yè)健康保險的重要性在我國的國民健康體系中有顯著提高，國民對于健康的投保意識也有了明顯改觀。

二、我國醫(yī)療保障引入市場機(jī)制研究綜述

（一）含義

當(dāng)前我國醫(yī)療保險制度屬于政府主導(dǎo)型的社會醫(yī)療保險模式，即通過立法強(qiáng)制國民參加基本醫(yī)療保險，與此同時，政府還設(shè)立了專門的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險經(jīng)辦管理事務(wù)。所謂引入市場機(jī)制，主要是針對政府主導(dǎo)型的醫(yī)療保障制度來說的，即在全民參加基本醫(yī)療保險的前提下，包括從資金收繳、基金支出，到醫(yī)療管理、疾病預(yù)防等一系列環(huán)節(jié)和領(lǐng)域借助市場的力量，以期更好地實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的目標(biāo)和價值。

（二）研究現(xiàn)狀

1. 人口老齡化狀況越來越突出，醫(yī)保覆蓋面也存在盲點。據(jù)民政部發(fā)布的2017年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計報告顯示：截至2017年年底，全國60周歲及以上老年人口逾2.4億，占全國人口總量的17.3%，其中65周歲及以上老年人口達(dá)到15831萬人，占總?cè)丝诩s11.4%。

2. 經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展形勢復(fù)雜，面臨諸多壓力。城市化進(jìn)程加快，環(huán)境問題日漸突出，人口老齡化更是引起了社會上對于醫(yī)療急救需求量的不斷增加。國民對于醫(yī)療的需求不再滿足于簡單基本的疾病治療，更加追求對于健康的全面綜合管理。社會不同階層對于醫(yī)療的需求出現(xiàn)分化，中低端收入群體大量的基本醫(yī)療需求尚且得不到保證，另一方面，高收入群體對于更加高端及多元化的醫(yī)療需求的渴望無法得到滿足。市場準(zhǔn)入機(jī)制的不健全，監(jiān)管力度的不到位，導(dǎo)致民營醫(yī)療發(fā)展明顯滯后，無法形成與公立醫(yī)院之間的差異化競爭。

3. 公立醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)不明確，阻礙重重。當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)的供給主要依賴于公立醫(yī)院，公立醫(yī)院由一開始公益性逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐岳麧櫈閷?dǎo)向，不論是在治理結(jié)構(gòu)，還是價格體系等方面都存在缺陷，醫(yī)療服務(wù)中問題更是不斷出現(xiàn)，既無法滿足國民多樣化的醫(yī)療服務(wù)和健康管理的需求，也不利于政府建立有效且可持續(xù)發(fā)展醫(yī)療體制的需要。

（三）存在的問題

1. 個人支付比例過高。新醫(yī)改在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面方面已有明顯成效，政府也越來越重視對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上的投入，盡管如此，病人自身仍需要承擔(dān)很大一部分的醫(yī)療費用，個人支付比例過高是主要的問題。醫(yī)療費用快速上漲，藥品價格仍居高不下，很多藥品不包括在醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)。在這種情況下，“供方誘導(dǎo)的過度消費”仍屢見不鮮，很多病患因此放棄了必要的治療。

2. 全民醫(yī)保政策的靈活度低。大部分情況下，參保人無法按照自身需求和支付意愿更有針對性地選擇保險產(chǎn)品，主要原因仍歸結(jié)于商業(yè)醫(yī)療保險的產(chǎn)品類型的有限性，不同保險集團(tuán)的產(chǎn)品之間差異化不足，參保人很難在這些產(chǎn)品中做出選擇，投保動力缺乏。除此之外，保險集團(tuán)為了吸引群眾參保，會選擇用價格優(yōu)勢來取勝市場，這引起不同集團(tuán)之間的惡性競爭，不僅導(dǎo)致保修公司自身利益受損，也使得保險市場變得扭曲。醫(yī)療市場尚不夠成熟，醫(yī)院和商業(yè)醫(yī)療保險之間缺乏合作動力，商業(yè)醫(yī)療保險很難掌握標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)和健全的病例信息等，專業(yè)水平仍有待提升。

3. 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位出現(xiàn)偏差。醫(yī)院改革沒有走市場化改革的方向。沒有取消公有制及行政等級制度、國有企業(yè)制度，公立醫(yī)院仍然是行政上的藩籬。在外面，醫(yī)生難以流動，行政部門沒有適當(dāng)規(guī)范市場準(zhǔn)入，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展非常困難。目前絕大多數(shù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未走上轉(zhuǎn)型的道路，無法形成以非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，充分競爭的醫(yī)療服務(wù)供給格局，也不能迫使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成改革壓力;內(nèi)部堅持傳統(tǒng)國有企業(yè)單位制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實質(zhì)上是國有醫(yī)院和國有醫(yī)生的行政管理體制，而不是真正意義上的“為人民服務(wù)”的制度。沒有從根本上建立起符合市場經(jīng)濟(jì)體制要求的公司治理結(jié)構(gòu)，也沒有公開透明的外部監(jiān)管。

4. 信息不對稱問題仍然存在。首先表現(xiàn)在醫(yī)患雙方之間，“看病難”、“看病貴”的現(xiàn)象普遍存在，醫(yī)療保障覆蓋的不公平性突出。除此之外，保險公司與投保人之間信息不對稱，主要包括逆向選擇和道德風(fēng)險兩大部分。逆向風(fēng)險主要體現(xiàn)在保險公司很難做到對每位投保人的健康都了然于心，那些身體健康狀況不太理想的人越是傾向于投保醫(yī)療保險，導(dǎo)致最終發(fā)生的賠付高于預(yù)期。保險公司只能進(jìn)一步提高保費以求維持盈虧平衡，這又導(dǎo)致那些身體狀況相對健康的人群喪失投保意愿，最終帶來保險市場上“病人”驅(qū)逐“健康人”的逆向選擇效應(yīng)，形成惡性循環(huán)。道德風(fēng)險主要表現(xiàn)為投保人存在“過度消費”和“免費醫(yī)療”的心理傾向，不分情境、盡可能地要求多治療或者更高檔的治療。除此之外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生也往往存在誘導(dǎo)消費的傾向，為患者提供一些不必要的、繁冗及昂貴的醫(yī)療服務(wù)項目。

三、結(jié)論與建議

醫(yī)療保障制度建立的最終目的是為了確保公民能夠公平地獲得并享受醫(yī)療保障這一基本權(quán)利，體現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)的公平性和正義性，以提高國民健康素質(zhì)，進(jìn)而提升社會勞動生產(chǎn)效率。這個時候，醫(yī)療保障制度方能作為一個社會穩(wěn)定器，促進(jìn)和諧勞資關(guān)系的建立，推動經(jīng)濟(jì)社會的進(jìn)步和發(fā)展。

（一）深化醫(yī)療改革，降低個人支付比例

加快推進(jìn)醫(yī)療改革的步伐，切實完善醫(yī)療保障制度，全面提升保障水平。面對支付比例過高的現(xiàn)象，省級政府應(yīng)著手優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局，合理地配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，積極扭轉(zhuǎn)當(dāng)下一些公立醫(yī)院存在的趨利傾向，減少不必要的過度醫(yī)療、大檢查、大處方。除此之外，外部仍須加強(qiáng)制約機(jī)制，推進(jìn)支付方式改革，使群眾個人支付比例進(jìn)一步降低。

（二）改革并完善管理體制，促進(jìn)中國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)化

面對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)較為行政化的管理體制，政府及相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)及時做出相應(yīng)調(diào)整，力求構(gòu)建醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間溝通談判的基礎(chǔ)平臺，相應(yīng)地，為提升機(jī)構(gòu)和工作人員的活力，亟須建立一套有效的激勵機(jī)制。在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化的情形下，縱觀社會主義市場化經(jīng)濟(jì)這一宏觀背景，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要綜合考慮到醫(yī)療服務(wù)市場和商業(yè)健康保險市場的情況，適時提供產(chǎn)品和服務(wù)，防止冒進(jìn)。

（三）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)主體，建立積極穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系

在醫(yī)療服務(wù)市場化的過程中，政府應(yīng)發(fā)揮監(jiān)管職能，嚴(yán)格規(guī)范監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)主體，即醫(yī)院的行為，盡可能降低醫(yī)患之間的不平等性。積極推動“第三方購買者”的建立，改變以往單個病人在整個醫(yī)療服務(wù)過程中面臨的“寡不敵眾”的境遇，通過集體談判，來制約醫(yī)療服務(wù)的提供者。在私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的過程中，政府應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮監(jiān)督引導(dǎo)職能，保證私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競爭，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場，力求為國民提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（四）明確社保機(jī)構(gòu)和商保機(jī)構(gòu)界限，完善“社商合作”機(jī)制

明確劃分基本醫(yī)療制度與商業(yè)健康保險產(chǎn)品，嚴(yán)格區(qū)分商保機(jī)構(gòu)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的界限，明確各自的職責(zé)及發(fā)展空間，擺脫完全競爭的狀態(tài)，加強(qiáng)合作，穩(wěn)中求進(jìn)，推動醫(yī)療保障市場的良性發(fā)展。商業(yè)保險應(yīng)加強(qiáng)和醫(yī)院，尤其是公立醫(yī)院之間的合作，有效建立和醫(yī)院之間的信息安全網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)病患信息共享。一方面，保險公司可以依據(jù)共享信息更加有針對性地推出健康保險產(chǎn)品，有效地降低風(fēng)險，提升專業(yè)化能力;另一方面，標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)體系以及健全的病例系統(tǒng)更是衡量一個醫(yī)療健康市場成熟度的重要標(biāo)志。

（五）提升參保主體成熟度，保證醫(yī)療保障服務(wù)的可及性和公平性

要想保證醫(yī)療保障服務(wù)的可及性及公平性，一方面要提升參保主體的成熟度，幫助參保主體明確風(fēng)險意識，從而讓他們產(chǎn)生投保的動力。另一方面，有必要通過“有管理的市場化”，來使醫(yī)療服務(wù)市場上的買賣雙方趨向平衡。當(dāng)國民平等享受到醫(yī)療服務(wù)為自身帶來的福利，滿意度提升以后，相應(yīng)也會帶來社會責(zé)任感的增強(qiáng)，在這一階段，致力于提升國民的誠信意識，規(guī)范醫(yī)療保險市場，杜絕虛假就醫(yī)等行為的產(chǎn)生，創(chuàng)建一個和諧健康的醫(yī)療保險市場。

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（作者單位：上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院）