急性心肌梗死并發(fā)腦卒中現(xiàn)狀

李珊 鄭曉東 劉映峰

[摘 要] 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是危及中老年人健康的危重疾病，腦卒中是AMI后罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，可進(jìn)一步增加患者的致殘率及死亡率。隨著詢證醫(yī)學(xué)及再灌注治療的發(fā)展，AMI的預(yù)后已經(jīng)得到了很大的改善，但目前心肌梗死合并腦卒中的發(fā)病機(jī)制尚未明確，也無規(guī)范的預(yù)防策略，在臨床上仍是一大難題。本文針對(duì)AMI合并腦卒中的發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死;腦卒中;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

中圖分類號(hào)：R542.2+2;R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2019）03-0261-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.020

近年來，AMI及腦卒中的發(fā)病率有所增加，且發(fā)病有年輕化趨勢(shì)，是當(dāng)今人類死亡的主要原因。隨著藥物治療的規(guī)范化及血運(yùn)重建技術(shù)的快速發(fā)展，AMI的預(yù)后得到了很大的改善，大多數(shù)并發(fā)癥能夠充分控制，但AMI后出現(xiàn)的腦卒中仍然是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，雖然發(fā)病率低，但可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，病死率及致殘率較高。目前國內(nèi)外尚無明確指南來指導(dǎo)臨床治療與預(yù)防，現(xiàn)綜合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)AMI合并腦卒中作一綜述，為以后臨床工作提供參考。

1 發(fā)病率

雖然AMI后并發(fā)腦卒中在臨床上不常見，但其后果嚴(yán)重，已引起了臨床工作者的重視。GRACE研究報(bào)導(dǎo)急性冠狀動(dòng)脈綜合征院內(nèi)腦卒中的發(fā)病率為0.9%[1]，Witt等[2]在2006年進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析，發(fā)現(xiàn)AMI后腦卒中1年的發(fā)病率為2.1%，其中1.2%發(fā)生在心肌梗死后30天內(nèi)。而Ng等[3]發(fā)現(xiàn)，中國人群中AMI后1年內(nèi)腦卒中的發(fā)生率為7.17%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他研究。其中很大部分原因是既往研究未能區(qū)分缺血性腦卒中與出血性腦卒中，人群選擇存在嚴(yán)重偏倚，且AMI的治療在過去幾十年中發(fā)生了巨大變化，對(duì)發(fā)病率和死亡率都產(chǎn)生了積極影響。2014年Anders等[4～6]研究小組在瑞典進(jìn)行了一項(xiàng)大樣本研究，統(tǒng)計(jì)了從1998年至2008年共173233例AMI患者，其中2.1%在30天內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中，4.1%在1年內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中，0.22%在30天內(nèi)出現(xiàn)了出血性卒中。研究期間，AMI后30天內(nèi)缺血性腦卒中的發(fā)生率從1998～2000年的2.2%下降至2007～2008年的2.0%（P=0.02），1年內(nèi)的發(fā)生率從4.5%下降至3.8%（P<0.01），而30天內(nèi)出血性腦卒中的發(fā)生率則從0.2%下降至0.1%，絕對(duì)下降率為50%。這項(xiàng)研究很好地反映了AMI后腦卒中發(fā)生率的潛在趨勢(shì)，隨著再灌注治療由溶栓向經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary interventions，PCI）的轉(zhuǎn)變，AMI后腦卒中的發(fā)生率逐漸下降。而在一些前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)AMI后行PCI治療的患者中，1年內(nèi)腦卒中的發(fā)病率約為0.6%-1.2%，且每年腦卒中的發(fā)病率基本保持穩(wěn)定[7，8]。

2 危險(xiǎn)因素

雖然AMI與缺血性腦卒中發(fā)生在不同部位，但它們具有相同的病理生理基礎(chǔ)，即動(dòng)脈粥樣硬化，其中高血壓和糖尿病是最不容忽視的兩種危險(xiǎn)因素。高血糖可導(dǎo)致內(nèi)皮功能及微循環(huán)障礙，而胰島素抵抗和動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)脈狹窄間存在密切關(guān)系。高血壓可使血管內(nèi)皮形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能受到影響，有助于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，其中以收縮壓產(chǎn)生效果最為明顯。大量研究表明，高血壓、糖尿病是AMI后缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且未控制良好的高血壓也是缺血性腦卒中轉(zhuǎn)化或同時(shí)合并出血性腦卒中的重要原因[9，10]。多項(xiàng)研究證明，高齡、女性、既往腦卒中、心房顫動(dòng)、心力衰竭、前壁心肌梗死是AMI后缺血性腦卒中的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[1～5]。而高齡、高血壓病史、既往出血性腦卒中史、溶栓治療是繼發(fā)出血性腦卒中的危險(xiǎn)因素[11]，也有研究指出腎功能不全，包括透析患者，應(yīng)用抗栓藥物時(shí)，可因藥物半衰期延長(zhǎng)、清除率減低，增加臨床出血事件[12]。在眾多研究中，高齡始終被證明是AMI后并發(fā)腦卒中強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素，且隨年齡增長(zhǎng)，腦卒中發(fā)病率也逐漸升高。有研究表明，患者年齡在65～75歲以及>75歲時(shí)，其AMI后腦卒中的發(fā)生率，分別是<65歲患者的2.1倍和2.42倍[13]。對(duì)于70歲以下患者，年齡每增長(zhǎng)10歲，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加39%[14]。與冠心病傳統(tǒng)因素不同，相對(duì)于男性，AMI后女性并發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高[15]，且女性患者死亡率高于男性（14.6%比10.3%）[16]。既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者，AMI后更容易于早期出現(xiàn)腦卒中，且是院內(nèi)患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[17]。心力衰竭和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減少與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，LVEF每下降5%，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加8%，這可能是由于心內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加所致[18]。

心肌梗死的部位與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)[4]，在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)合并腦梗死者常發(fā)生在左室前壁，可能是因?yàn)榍氨谛募」Ｋ罆r(shí)易引起心力衰竭，且該區(qū)域存在主動(dòng)脈弓-頸動(dòng)脈竇壓力感受器，并發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。據(jù)報(bào)道，急性ST段抬高型心肌梗死后心房顫動(dòng)發(fā)生率為10%～20%，少數(shù)（3%）發(fā)生于早期，多數(shù)發(fā)生于72小時(shí)內(nèi)[19]。AMI后可因多種因素引發(fā)心房顫動(dòng)：（1）當(dāng)右冠狀動(dòng)脈近端堵塞時(shí)，可使竇房結(jié)動(dòng)脈血流中止，竇房結(jié)缺血，引起竇房結(jié)功能不全;（2）心房肌缺血和壞死;（3）在大面積AMI時(shí)，心室舒張末期容量及壓力負(fù)荷增加，導(dǎo)致心房壓和心房壁的張力增加，心房的牽張和擴(kuò)張可促發(fā)心房顫動(dòng)。而在臨床上，亞臨床心房顫動(dòng)更常見，約是癥狀性心房顫動(dòng)的3倍，與腦卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)密切相關(guān)，且該類患者預(yù)后較差，可增加2.5倍腦卒中或全身性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[20，21]。

3 發(fā)病機(jī)制

目前AMI并發(fā)腦卒中的發(fā)病機(jī)制尚未明確，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，推測(cè)AMI并發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制如下。

3.1 粥樣斑塊的破裂并繼發(fā)血栓形成或斑塊在短期內(nèi)急劇增長(zhǎng)：由于動(dòng)脈粥樣硬化通常累及多個(gè)器官，其中在心腦血管中最為明顯，因此在AMI發(fā)生的基礎(chǔ)上可相繼發(fā)生腦梗死。AMI后可引起血小板反應(yīng)性增多，在泵功能受損的情況下，腦灌注不足，可在血管狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓堵塞腦血管。PCI手術(shù)操作過程中，尤其經(jīng)股動(dòng)脈穿刺時(shí)，導(dǎo)絲、導(dǎo)管會(huì)對(duì)動(dòng)脈血管施加機(jī)械性擴(kuò)張壓力，不僅對(duì)血管內(nèi)皮有損傷作用，同時(shí)，若觸碰到已存在的主動(dòng)脈粥樣斑塊，可使其破裂。而作為異物進(jìn)入人體血管的導(dǎo)絲、導(dǎo)管尖端也易形成新鮮血栓。這些脫落的血栓碎片及斑塊隨血流到達(dá)腦血管引起腦栓塞。腦梗死也可因顱外動(dòng)脈如頸動(dòng)脈粥樣斑塊破裂引起。

3.2 心源性栓塞：心臟附壁血栓的形成和脫落是AMI后缺血性腦卒中發(fā)生的重要機(jī)制之一。在沒有再灌注治療之前，AMI后附壁血栓的發(fā)病率為20%～60%，隨著溶栓及PCI的發(fā)展，早期再灌注治療可減少梗死面積，且使附壁血栓的發(fā)生率降至8%[22]。AMI后出現(xiàn)附壁血栓最常見的兩個(gè)原因是新發(fā)心房顫動(dòng)及室壁瘤形成。心房顫動(dòng)在持續(xù)24小時(shí)后即可形成血栓，新形成的血栓極易脫落，且心房顫動(dòng)時(shí)心房的不規(guī)則收縮使整個(gè)心臟的排血量和有效循環(huán)血量減少，腦灌注不足、組織缺血缺氧，導(dǎo)致血栓形成，從而引起腦梗死。大面積AMI后，梗死區(qū)域出現(xiàn)心肌變薄、擴(kuò)張，壞死的心肌逐漸被纖維瘢痕組織所替代，且向外膨出，收縮時(shí)呈反常運(yùn)動(dòng)，即室壁瘤形成，同時(shí)AMI后心肌收縮力下降，凝血系統(tǒng)激活，促使心室內(nèi)極易形成附壁血栓。附壁血栓大多較脆，易脫落，可隨血液循環(huán)到達(dá)腦部，引起腦血管堵塞，并發(fā)腦卒中。此外，AMI后心內(nèi)膜側(cè)壞死物質(zhì)的脫落也可引起腦梗死。

3.3 腦供血不足：AMI后由于心肌收縮力下降，部分患者的血壓較前下降，甚至出現(xiàn)低血壓。當(dāng)收縮壓突然下降至70～80mmHg，8%～20%的患者會(huì)出現(xiàn)腦循環(huán)障礙[23]。在一些回顧性研究中觀察到AMI后并發(fā)腦卒中的患者大部分出現(xiàn)了低血壓[24，25]，目前認(rèn)為AMI后低血壓的原因可能為：（1）AMI后心臟泵血功能急劇下降，易發(fā)生心源性休克，尤其是大面積AMI;（2）AMI后大量的乳酸、丙酮酸及其他代謝產(chǎn)物的堆積，刺激心臟的感覺神經(jīng)末梢，產(chǎn)生持續(xù)性的胸痛，再通過迷走神經(jīng)可使周圍血管阻力與心排出量下降，出現(xiàn)低血壓狀態(tài);（3）快速型心律失常如室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速等，由于心房的傳導(dǎo)功能喪失和心室舒張期充盈不足，心排出量下降致低血壓;一些緩慢型心律失常如高度房室傳導(dǎo)阻滯，雖每搏量不低，但每分鐘心輸出量下降致低血壓;（4）合并左心衰竭時(shí)，左心室舒張末壓升高，心排出量及每搏量均降低，出現(xiàn)低血壓;（5）AMI常合并乳頭肌功能不全，使二尖瓣關(guān)閉不全造成二尖瓣返流，左心室舒張期負(fù)荷增加，導(dǎo)致左心室心輸出量降低導(dǎo)致低血壓;（6）AMI期間劇烈的胸痛及植物神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)嘔吐、出汗致血容量不足;（7）在治療過程中應(yīng)用硝酸甘油、嗎啡、β受體阻滯劑和其他藥物以降低血壓;（8）再灌注損傷可出現(xiàn)心功能短暫性下降，可降低血壓。當(dāng)血壓下降時(shí)，血流緩慢、血液瘀滯，更易在原有動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上形成血栓，導(dǎo)致腦梗死。在糾正低血壓或改善腦循環(huán)后，部分患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可以改善。

3.4 神經(jīng)體液機(jī)制：AMI后，由于應(yīng)激、血管損傷、缺氧和灌注壓降低等因素，血漿中的內(nèi)皮素濃度升高，內(nèi)皮素是一種強(qiáng)有力的縮血管多肽，由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，并作用于內(nèi)皮細(xì)胞，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，導(dǎo)致血管痙攣進(jìn)而引起腦血栓形成。左室前壁受頸交感神經(jīng)支配，存在主動(dòng)脈弓-頸動(dòng)脈竇壓力感受器，當(dāng)該區(qū)域發(fā)生心肌梗死時(shí)，病理性反射可沿主動(dòng)脈弓、頸靜脈竇通路到達(dá)延髓腦血管運(yùn)動(dòng)中樞，引發(fā)大腦血管痙攣，局部組織水腫、缺血，繼發(fā)腦血栓形成。

4 治療

AMI合并腦卒中可顯著增加患者的死亡率及致殘率，因此心肌梗死發(fā)生后在積極治療AMI的同時(shí)，更應(yīng)早期預(yù)防腦卒中的發(fā)生。目前國內(nèi)外尚無規(guī)范的治療及預(yù)防策略，首先需要通過確保血壓、糖尿病、高脂血癥和吸煙等可改變的危險(xiǎn)因素得到良好控制來強(qiáng)調(diào)一級(jí)預(yù)防。再者早期溶栓及PCI等再灌注治療可及時(shí)恢復(fù)血流，減少梗死面積，是目前治療AMI最有效的方法，有助于改善心臟功能、恢復(fù)外周供血，進(jìn)而保證腦血流的供應(yīng)，并減少心律失常及室壁瘤的形成，也有助于預(yù)防腦卒中的發(fā)生。而在AMI后發(fā)生缺血性腦卒中時(shí)，如在時(shí)間窗內(nèi)無禁忌癥者，可早期行溶栓治療，改善預(yù)后?？寡“寰奂幬锶绨⑺酒チ帧⒉⒕S等可明顯降低心肌梗死、腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是AMI合并缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)治療藥物。對(duì)于合并附壁血栓、心房顫動(dòng)的患者應(yīng)早期予以抗凝治療，不僅可以促進(jìn)血栓自溶、血管再通，同時(shí)也可預(yù)防再梗死的發(fā)生。在使用抗栓藥物時(shí)需注意缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，研究顯示早期腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為9%-12%，繼發(fā)于溶栓治療后的可達(dá)20%[26]。AMI后出現(xiàn)的心律失常如新發(fā)的心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速等，需用藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律，轉(zhuǎn)律后予以藥物維持。

如AMI后出現(xiàn)出血性腦卒中，則應(yīng)立即停用抗凝、抗血小板藥物，予以控制血壓、降低顱內(nèi)壓等治療，必要時(shí)外科手術(shù)治療。而停用抗栓藥物時(shí)，最矛盾的問題是再次出現(xiàn)心血管缺血事件，尤其是在藥物洗脫支架植入術(shù)后，這給臨床工作者帶來了很大的難題，需及時(shí)評(píng)估患者的缺血及出血風(fēng)險(xiǎn)，制定最獲益的治療策略。

5 預(yù)后

AMI后并發(fā)腦卒中的病情進(jìn)展迅速，死亡率及致殘率均較高。有研究指出，AMI后30天內(nèi)并發(fā)缺血性腦卒中患者的死亡率為34.1%，1年死亡率為36.5%，無腦卒中患者的死亡率為18.3%[27]。在一項(xiàng)針對(duì)3602例急性ST段抬高型心肌梗死后行PCI術(shù)患者的研究中，在3年的隨訪期間，發(fā)生腦卒中患者的致殘率為52.3%，死亡率為20.5%[8]。相對(duì)缺血性腦卒中來說，出血性腦卒中的死亡率更高。Mahaffey等[11]對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征后出現(xiàn)顱內(nèi)出血的患者進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)其1年內(nèi)死亡率為33%。而Giugliano等[28]報(bào)道AMI后并發(fā)顱內(nèi)出血30天內(nèi)死亡率為65.4%，1年則上升至71.8%。

上述臨床和流行病學(xué)研究顯示，AMI患者的腦卒中發(fā)生率高于總體人群，隨著PCI技術(shù)的飛速發(fā)展，AMI合并腦卒中的發(fā)病率明顯降低，但此類患者病情嚴(yán)重、預(yù)后不佳，死亡率及致殘率仍居高不下。由于目前治療尚未規(guī)范化，仍存在諸多困難，需臨床醫(yī)生在診治時(shí)，早期預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)，權(quán)衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)后，選用相對(duì)安全的抗栓藥物及再灌注治療，糾正可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，解除可逆性病因，從而改善患者的生活質(zhì)量，最終降低其心腦血管事件的復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率。

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（收稿日期：2018-12-31）