SAMe-TT2R2及CRUSADE評(píng)分對(duì)高齡心房顫動(dòng)合并冠心病患者抗凝后出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

崔維佳 韓倩 謝金洲

[摘 要] 目的 探討SAMe-TT2R2評(píng)分、CRUSADE評(píng)分對(duì)高齡心房顫動(dòng)合并冠心病經(jīng)抗凝治療后患者主要出血的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 將在我院經(jīng)抗凝治療且隨訪2年的221例心房顫動(dòng)合并冠心病患者作為研究對(duì)象，觀察院內(nèi)及遠(yuǎn)期主要出血事件，計(jì)算患者SAMe-TT2R2評(píng)分和CRUSADE評(píng)分，運(yùn)用ROC曲線分析比較兩種評(píng)分方法對(duì)患者主要出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 院內(nèi)共發(fā)生主要出血事件15例，隨訪期間共發(fā)生43例。對(duì)于院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，SAMe-TT2R2評(píng)分和CRUSADE評(píng)分AUC分別為0.67（P<0.01），0.54（P<0.05）;對(duì)于遠(yuǎn)期出血風(fēng)險(xiǎn)，SAMe-TT2R2評(píng)分AUC為0.55（P<0.05），CRUSADE評(píng)分AUC為0.49（P<0.05）。SAMe-TT2R2評(píng)分預(yù)測(cè)院內(nèi)和遠(yuǎn)期主要出血事件的最佳臨界值分別為5分和2分。結(jié)論 SAMe-TT2R2評(píng)分和CRUSADE評(píng)分均可預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)合并冠心病患者抗凝后院內(nèi)及遠(yuǎn)期出血風(fēng)險(xiǎn)，但SAMe-TT2R2評(píng)分預(yù)測(cè)能力顯著優(yōu)于CRUSADE評(píng)分;患者SAMe-TT2R2評(píng)分分別高于5分和2分時(shí)，院內(nèi)和遠(yuǎn)期主要出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。

[關(guān)鍵詞] 心房顫動(dòng);冠心病;出血風(fēng)險(xiǎn);SAME-TT2R2評(píng)分;CRUSADE評(píng)分

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.4;R541.7+5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2019）03-0208-04

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of SAMe-TT2R2 score and CRUSADE score in patients with atrial fibrillation complicated with coronary heart disease after anticoagulant therapy. Methods A total of 221 patients with atrial fibrillation and coronary heart disease who underwent anticoagulant therapy and followed up for 2 years in our hospital were enrolled. The in-hospital and long-term major bleeding events were observed. The SAMe-TT2R2 score and the CRUSADE score were calculated， the ROC curve was used to compare the predictive value of the two scoring methods for patient's major bleeding risk. Results A total of 15 major bleeding events were observed in the hospital. 43 major bleeding events occurred during follow-up. For the risk of in-hospital bleeding， the SAMe-TT2R2 score and the CRUSADE score AUC were 0.67 （P

[Key words] Atrial fibrillation; Coronary heart disease; Bleeding risk; SAMe-TT2R2 score; CRUSADE score

心房顫動(dòng)和冠心病是臨床常見(jiàn)的兩種心血管疾病，兩種疾病致病因素相似，如年齡、高血壓和糖尿病等[1]。研究顯示，約33.00%心房顫動(dòng)患者合并有冠心病，并且發(fā)病率仍有逐年升高趨勢(shì)[2]。腦卒中是心房顫動(dòng)的高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥，針對(duì)心房顫動(dòng)合并冠心病，中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防給予了明確指導(dǎo)，建議患者進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，以減少患者支架血栓形成，同時(shí)根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇不同口服抗凝藥進(jìn)行抗栓治療[3]。但無(wú)論是給予雙聯(lián)抗血小板治療還是口服抗凝藥治療，均存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。如何權(quán)衡血管栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的抗栓方案是目前臨床治療心房顫動(dòng)合并冠心病的難點(diǎn)和研究熱點(diǎn)[4]。選擇一種有效的評(píng)估方法篩選出出血高風(fēng)險(xiǎn)人群對(duì)于臨床醫(yī)師作出決策、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。SAMe-TT2R2評(píng)分由Apostolakis等[5]于2013年提出，用于預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)患者經(jīng)華法林治療后的抗凝控制效果。CRUSADE評(píng)分于2009年由Subherwal等[6]建立，用于評(píng)估急性動(dòng)脈粥樣硬化癥患者院內(nèi)短期主要出血風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無(wú)這兩種評(píng)分方法預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)和冠心病患者抗凝治療期間主要出血風(fēng)險(xiǎn)的研究報(bào)道。本文探討SAMe-TT2R2評(píng)分和CRUSADE評(píng)分對(duì)高齡心房顫動(dòng)合并冠心病經(jīng)抗凝治療后患者主要出血的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年3月至2016年3月在我院經(jīng)抗凝治療且完成隨訪的221例心房顫動(dòng)合并冠心病患者作為研究對(duì)象，其中男128例，女93例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥75歲;（2）冠心病類(lèi)型為穩(wěn)定性心絞痛;（3）持續(xù)性心房顫動(dòng)≥1年;（4）自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷明確的心臟瓣膜病;（2）合并重要臟器出血或凝血功能異常者;（3）合并消化性潰瘍疾病史者;（4）合并肝、腎功能明顯異常者;（5）未達(dá)到滿意控制效果的高血壓患者（舒張壓≥100mmHg或收縮壓≥150mmHg）。

1.2 方法：SAMe-TT2R2評(píng)分和CRUSADE評(píng)分均由兩名人員分別進(jìn)行，若出現(xiàn)不一致則由第三人核查確認(rèn)。

1.2.1 SAMe-TT2R2評(píng)分：最高分8分，見(jiàn)表1。

1.2.2 CRUSADE評(píng)分：包括性別、心率、收縮壓、糖尿病、既往血管系統(tǒng)疾病史、肌酐清除率、紅血球容積比和充血性心力衰竭8項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)得分細(xì)則見(jiàn)表2。通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)搜集評(píng)分所需各項(xiàng)參數(shù)。

1.2.3 主要出血事件評(píng)估：參照SAMe-TT2R2和CRUSADE研究[7，8]，指患者發(fā)生如下事件：腹膜或顱內(nèi)出血，血紅蛋白下降2g/dL或紅細(xì)胞壓積較篩選期降低12%以上，任何原因輸注紅細(xì)胞或等量全血。院內(nèi)主要出血事件根據(jù)患者住院資料進(jìn)行收集分析，遠(yuǎn)期主要出血事件根據(jù)患者出院后電話或門(mén)診隨訪方式進(jìn)行收集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS20.0版軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或ANOVA檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Delong檢驗(yàn)對(duì)兩種評(píng)分方法ROC曲線下AUC面積進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血風(fēng)險(xiǎn)：?jiǎn)斡萌A法林口服治療患者82例，華法林聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷治療患者39例，阿司匹林或氯吡格雷單獨(dú)治療患者100例，共觀察到院內(nèi)出血事件15例，發(fā)生率6.78%。隨訪期間共失訪患者19例，隨訪期間發(fā)生出血事件43例，發(fā)生率19.46%。對(duì)院內(nèi)及遠(yuǎn)期出血患者進(jìn)行SAMe-TT2R2評(píng)分，見(jiàn)表3。CRUSADE評(píng)分為1～79分，平均（42.91±9.26）分，根據(jù)不同分值區(qū)間將患者分為5組，見(jiàn)表4。

2.2 兩種評(píng)分方法AUC比較：用SPSS軟件繪制SAMe-TT2R2評(píng)分、CRUSADE評(píng)分評(píng)估患者院內(nèi)遠(yuǎn)期出血風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線，并對(duì)AUC面積進(jìn)行比較。院內(nèi)出血SAMe-TT2R2評(píng)分AUC為0.67（P<0.01），95%CI：0.28～0.76，CRUSADE評(píng)分AUC為0.54（P<0.05），見(jiàn)圖1。對(duì)于遠(yuǎn)期出血風(fēng)險(xiǎn)，SAMe-TT2R2評(píng)分AUC為0.55（P<0.05），95%CI：0.22～0.73，CRUSADE評(píng)分為0.49（P<0.05），見(jiàn)圖2。并且對(duì)于SAMe-TT2R2評(píng)分院內(nèi)和遠(yuǎn)期出血風(fēng)險(xiǎn)ROC曲線，Youden指數(shù)最大時(shí)對(duì)應(yīng)的最佳臨界值分別為5分和2分。

3 討論

心房顫動(dòng)是臨床最為常見(jiàn)的心律失常，其發(fā)病與年齡關(guān)系密切，對(duì)于大于75歲的高齡患者，其發(fā)病率高達(dá)10%[9]。缺血性腦卒中是心房顫動(dòng)最主要的危害，國(guó)家心房顫動(dòng)預(yù)防研究中心指出抗血小板治療或口服抗凝藥物治療能夠顯著減少栓塞事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。冠心病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變，引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血缺氧而引發(fā)的心臟病[11]。心房顫動(dòng)和冠心病存在相似高危因素，并且研究顯示約1/3心房顫動(dòng)患者合并有冠心病[12]。由于心房顫動(dòng)和冠心病致血栓形成的機(jī)制不同，有研究表明抗血小板和抗凝治療不能相互代替[13]。盡管目前對(duì)于心房顫動(dòng)合并冠心病的抗栓治療，歐洲和美國(guó)均明確指出患者在進(jìn)行支架術(shù)后的1年內(nèi)使用華法林聯(lián)合其他抗血小板藥物治療對(duì)預(yù)防動(dòng)脈栓塞有作用，但有研究發(fā)現(xiàn)卻在一定程度上增加了出血事件的發(fā)生[14]。遺憾的是迄今為止國(guó)內(nèi)外尚無(wú)針對(duì)高齡患者的抗栓治療相關(guān)指南，因此，對(duì)于高齡心房顫動(dòng)合并冠心病患者，如何在進(jìn)行有效抗栓治療的基礎(chǔ)上減少出血并發(fā)癥的發(fā)生，是目前高齡患者抗栓治療的新挑戰(zhàn)，同時(shí)也為抗栓方案的選擇指明新的研究策略方向。

目前SAMe-TT2R2評(píng)分和CRUSADE評(píng)分是評(píng)估心房顫動(dòng)和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥患者抗凝治療后出血風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用最為廣泛的兩種評(píng)分方法，但對(duì)于我國(guó)高齡心房顫動(dòng)合并冠心病患者出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不清楚，因此，本文探討比較了SAMe-TT2R2評(píng)分和CRUSADE評(píng)分對(duì)高齡心房顫動(dòng)合并冠心病經(jīng)抗凝治療后患者主要出血的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示，兩種方法均可預(yù)測(cè)患者院內(nèi)及遠(yuǎn)期出血風(fēng)險(xiǎn)，并且SAMe-TT2R2評(píng)分預(yù)測(cè)效果顯著優(yōu)于CRUSADE評(píng)分。分析認(rèn)為，SAMe-TT2R2評(píng)分是在探討抗凝控制質(zhì)量影響因素時(shí)所提出的用于心房顫動(dòng)患者抗凝治療后出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，評(píng)分項(xiàng)包括年齡、性別和合并疾病等，較CRUSADE評(píng)分更全面地將患者出血影響因素納入其中。但本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)于遠(yuǎn)期出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，兩種評(píng)分方法的預(yù)測(cè)能力均有所下降，這可能是由于存在其他影響患者遠(yuǎn)期出血風(fēng)險(xiǎn)的因素未納入SAMe-TT2R2評(píng)分和CRUSADE評(píng)分系統(tǒng)[15]。對(duì)SAMe-TT2R2評(píng)分的ROC曲線進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，SAMe-TT2R2評(píng)分≥5分或2分時(shí)，高齡心房顫動(dòng)合并冠心病患者院內(nèi)或遠(yuǎn)期出血風(fēng)險(xiǎn)極度增加，需警惕出血并發(fā)癥的發(fā)生，這為臨床醫(yī)師使用抗凝治療時(shí)對(duì)療效和安全性的評(píng)估提供一定依據(jù)。

綜上所述，SAMe-TT2R2評(píng)分和CRUSADE評(píng)分均可預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)合并冠心病患者抗凝后院內(nèi)及遠(yuǎn)期出血風(fēng)險(xiǎn)，但SAMe-TT2R2評(píng)分預(yù)測(cè)能力顯著優(yōu)于CRUSADE評(píng)分;患者SAMe-TT2R2評(píng)分分別高于5分和2分時(shí)，院內(nèi)和遠(yuǎn)期主要出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

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（收稿日期：2018-12-17）