艾曲波帕聯(lián)合硫唑嘌呤治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的療效及其對(duì)細(xì)胞免疫功能的影響研究

羅洪強(qiáng)，鐘永根，封蔚瑩

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜（RITP）一直是困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)難題，臨床上一直沒(méi)有良好的統(tǒng)一的解決方案。艾曲波帕是一種非肽類(lèi)的血小板生成素（TPO）受體激動(dòng)劑，通過(guò)激活蛋白酪氨酸激酶（JAK）/信號(hào)傳導(dǎo)子及轉(zhuǎn)錄激活子（STAT）信號(hào)來(lái)刺激巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板，通過(guò)新的途徑機(jī)制增加血小板生成，且不良反應(yīng)較少，與硫唑嘌呤聯(lián)合應(yīng)用后可從不同途徑調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞功能，二者具有協(xié)同作用，臨床效果較好。艾曲波帕聯(lián)合硫唑嘌呤與傳統(tǒng)的環(huán)孢素聯(lián)合達(dá)那唑相比更具優(yōu)點(diǎn)，且不良反應(yīng)少，值得臨床推薦。

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是一種血液系統(tǒng)常見(jiàn)的自身免疫性疾病，目前認(rèn)為其發(fā)病與機(jī)體的T淋巴細(xì)胞及B淋巴細(xì)胞功能紊亂有關(guān)，常表現(xiàn)為T(mén)h1細(xì)胞偏移和B1淋巴細(xì)胞高表達(dá)［1-7］。對(duì)于難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜（RITP），目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)有效治療的辦法，近年來(lái)艾曲波帕聯(lián)合硫唑嘌呤作為二線治療藥物逐漸在臨床廣泛應(yīng)用［8-9］。本研究通過(guò)觀察RITP患者采用艾曲波帕聯(lián)合硫唑嘌呤治療前后Th1/Th2細(xì)胞因子、B1淋巴細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)（PLT）變化情況，對(duì)其治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在為臨床提供相應(yīng)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《血液病診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)》［10］第3版中的ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）多次實(shí)驗(yàn)室檢查示PLT減少；（2）脾臟不增大或僅輕度增大；（3）巨核細(xì)胞數(shù)量增多，伴成熟障礙；（4）具備以下5項(xiàng)中任意一項(xiàng)：①潑尼松治療有效；②脾切除術(shù)有效；③血小板相關(guān)抗體（PA）-IgG增高；④PA-C3增高；⑤血小板壽命縮短。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性乙型肝炎；（2）高血壓；（3）糖尿病；（4）血栓性疾??；（5）風(fēng)濕性疾病。RITP指滿足以下條件：診斷再評(píng)估仍確診為ITP；脾切除術(shù)無(wú)效或術(shù)后復(fù)發(fā)［11］。

選擇2013年1月—2018月1月在紹興市人民醫(yī)院血液科住院治療的46例RITP患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和環(huán)孢素（CSA）組，各23例。治療組中男9例，女14例；平均年齡（48.3±12.4）歲。CSA組中男8例，女15例；平均年齡（46.6±11.5）歲。另選取同期在本院進(jìn)行體檢的健康者25例作為對(duì)照組，其中男9例，女16例；平均年齡（44.2±10.4）歲。3組性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.008，F(xiàn)=2.843，P＞0.05）。

1.2 治療方法 治療組患者給予艾曲波帕聯(lián)合硫唑嘌呤治療，艾曲波帕起始劑量50 mg/d，而伴有中、重度肝功能不全的患者，起始劑量為25 mg/d，待肝功能正常后過(guò)渡至50 mg/d，最大劑量50～75 mg/d，口服給藥；硫唑嘌呤1.5～2.0 mg·kg-1·d-1，口服給藥。CSA組患者給予CSA聯(lián)合達(dá)那唑治療，CSA 3～5 mg·kg-1·d-1，分2次口服給藥；達(dá)那唑300～600 mg/d，分3次口服給藥。治療3個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3 檢測(cè)方法 采用流式細(xì)胞儀分別檢測(cè)白介素（IL）-2、γ 干擾素（IFN-γ）、IL-4、IL-5、CD+19淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、CD5+CD+19淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)。流式細(xì)胞儀型號(hào)EPICS-XL，美國(guó)Beckman-Coulter公司生產(chǎn)。

1.4 觀察指標(biāo) 臨床療效：完全反應(yīng)（CR）為治療后PLT≥100×109/L，患者無(wú)出血癥狀；有效（R）為治療后 PLT為 30×109/L～＜100×109/L，或比基礎(chǔ) PLT增加2倍，患者無(wú)出血癥狀；無(wú)效（NR）為治療后PLT＜30×109/L，或PLT增加不到基礎(chǔ)值的2倍，有出血癥狀。在定義CR或R時(shí)，應(yīng)至少檢測(cè)2次，其間至少間隔7 d。其中總有效率=CR率+R率。

收集兩組患者治療前和治療3個(gè)月外周血Th1細(xì)胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2細(xì)胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴細(xì)胞（淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)）、PLT。

記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，3組間比較采用單因素方差分析；兩組比較采用成組t檢驗(yàn)；治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組和CSA組患者臨床療效比較 治療組患者總有效率為69.9%（16/23），CSA組患者總有效率為73.9%（17/23）；兩組患者總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.107，P=0.743，見(jiàn)表1）。

2.2 對(duì)照組與治療組治療前及治療3個(gè)月Th1細(xì)胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2細(xì)胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴細(xì)胞（淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)）、PLT比較 治療組患者治療前IL-2、IFN-γ、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，IL-4、IL-5、PLT低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者治療3個(gè)月IL-2、IFN-γ、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)低于本組治療前，IL-4、IL-5、PLT高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表1 治療組和CSA組患者臨床療效比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical efficacy between treatment group and CSA group

表2 對(duì)照組與治療組治療前及治療3個(gè)月Th1細(xì)胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2細(xì)胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴細(xì)胞（淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)）、PLT比較（±s）Table 2 Comparison of Th1 cytokines（IL-2，IFN-γ），Th2 cytokines（IL-4，IL-5），B1 lymphocyte（percentage of lymphocyte and lymphocyte） and platelet count between control group and treatment group before treatment and 3 months after treatment

表2 對(duì)照組與治療組治療前及治療3個(gè)月Th1細(xì)胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2細(xì)胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴細(xì)胞（淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)）、PLT比較（±s）Table 2 Comparison of Th1 cytokines（IL-2，IFN-γ），Th2 cytokines（IL-4，IL-5），B1 lymphocyte（percentage of lymphocyte and lymphocyte） and platelet count between control group and treatment group before treatment and 3 months after treatment

注：IL-2=白介素2，IFN-γ=γ干擾素，IL-4=白介素4，IL-5=白介素5，PLT=血小板計(jì)數(shù)；與治療前比較，aP＜0.05；-表示數(shù)據(jù)同治療前

組別 例數(shù) IL-2（ng/L） IFN-γ（ng/L） IL-4（ng/L） IL-5（ng/L）治療前 治療3個(gè)月 治療前 治療3個(gè)月 治療前 治療3個(gè)月 治療前 治療3個(gè)月對(duì)照組 25 2.72±0.69 - 11.90±3.20 - 2.57±0.39 - 1.64±0.23 -治療組 23 4.24±1.21 2.98±0.52a 17.60±3.45 12.71±2.98a 1.75±0.24 2.34±0.32a 0.78±0.27 1.47±0.24a t值 2.141 2.032 2.254 2.014 2.341 2.232 2.512 2.102 P值 0.023 0.021 0.018 0.024 0.015 0.017 0.016 0.025組別 CD19+淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（%） CD5+CD19+淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（%） PLT（×109/L）治療前 治療3個(gè)月 治療前 治療3個(gè)月 治療前 治療3個(gè)月對(duì)照組 11.60±7.40 - 2.12±1.43 - 178±38 -治療組 21.70±8.20 13.21±5.32a 8.56±3.64 2.87±1.56a 27±4 181±30a t值 2.743 2.561 3.562 4.012 5.596 6.241 P值 0.005 0.006 0.002 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 對(duì)照組與CSA組治療前及治療3個(gè)月Th1細(xì)胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2細(xì)胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴細(xì)胞（淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)）、PLT比較 CSA組患者治療前IL-2、IFN-γ、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，IL-4、IL-5、PLT低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CSA組患者治療3個(gè)月IL-2、IFN-γ、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)低于本組治療前，IL-4、IL-5、PLT高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.4 治療組和CSA組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組8例患者發(fā)生肝功能損傷，CSA組16例患者發(fā)生肝功能損傷；治療組患者肝功能損傷發(fā)生率（34.8%）低于CSA組（69.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.527，P=0.013）。治療組發(fā)生肝功能損傷的患者表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素升高，予對(duì)癥護(hù)肝支持治療后好轉(zhuǎn)；治療組少量患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、皮疹、月經(jīng)紊亂、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。CSA組發(fā)生肝功能損傷的患者中1例因肝功能明顯異常，予護(hù)肝治療療效差而于2個(gè)月后停藥；CSA組少量患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、呼吸道感染、皮疹、腎功能損害、月經(jīng)紊亂、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血壓升高、高鉀血癥。

3 討論

ITP是一種血液系統(tǒng)常見(jiàn)的自身免疫性疾病，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)ITP患者IL-2水平明顯升高，同時(shí)伴有B1淋巴細(xì)胞異常表達(dá)［2-7，12-16］。ITP治療的主要目的是維持PLT的穩(wěn)定，以減少患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，目前成人ITP一線治療藥物為腎上腺糖皮質(zhì)激素和靜脈滴注丙種球蛋白（IVIG），主要目的是促進(jìn)血小板生成及減少血小板破壞，然而約1/3的ITP患者對(duì)糖皮質(zhì)激素和IVIG的一線治療無(wú)效，而且長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的部分患者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死，還可出現(xiàn)高血壓、糖尿病、急性胃黏膜病變等不良反應(yīng)，且乙型肝炎病毒DNA復(fù)制水平較高的患者慎用糖皮質(zhì)激素，故艾曲波帕、重組人血小板生成素（rhTPO）、CSA、硫唑嘌呤、達(dá)那唑等藥成為這一部分患者的二線治療方案。

表3 對(duì)照組與CSA組治療前及治療3個(gè)月Th1細(xì)胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2細(xì)胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴細(xì)胞（淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)）、PLT比較（±s）Table 3 Comparison of Th1 cytokines（IL-2，IFN-γ），Th2 cytokines（IL-4，IL-5），B1 lymphocyte（percentage oflymphocyte and lymphocyte） and platelet count between control group and CSA group before treatment and 3 months after treatment

表3 對(duì)照組與CSA組治療前及治療3個(gè)月Th1細(xì)胞因子（IL-2、IFN-γ）和Th2細(xì)胞因子（IL-4、IL-5）、B1淋巴細(xì)胞（淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)、淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)）、PLT比較（±s）Table 3 Comparison of Th1 cytokines（IL-2，IFN-γ），Th2 cytokines（IL-4，IL-5），B1 lymphocyte（percentage oflymphocyte and lymphocyte） and platelet count between control group and CSA group before treatment and 3 months after treatment

注：與治療前比較，aP＜0.05；-表示數(shù)據(jù)同治療前

組別 例數(shù) IL-2（ng/L） IFN-γ（ng/L） IL-4（ng/L） IL-5（ng/L）治療前 治療3個(gè)月 治療前 治療3個(gè)月 治療前 治療3個(gè)月 治療前 治療3個(gè)月對(duì)照組 25 2.72±0.69 - 11.90±3.20 - 2.57±0.39 - 1.64±0.23 -CSA 組 23 4.35±1.22 2.83±0.59a 18.40±3.86 13.00±3.01a 1.78±0.27 2.51±0.34a 0.96±0.25 1.51±0.30a t值 2.151 2.012 2.267 2.009 2.344 2.207 2.342 2.004 P值 0.021 0.020 0.016 0.028 0.015 0.019 0.018 0.028組別 CD19+淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（%） CD5+淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（%） PLT（×109/L）治療前 治療3個(gè)月 治療前 治療3個(gè)月 治療前 治療3個(gè)月對(duì)照組 11.60±7.40 - 2.12±1.43 - 178±38 -CSA 組 22.50±8.70 10.95±4.71a 8.95±4.87 2.65±1.81a 29±7 174±32a t值 2.712 2.984 3.598 4.321 5.587 5.985 P值 0.005 0.004 0.002 0.001 ＜0.001 ＜0.001+CD19

艾曲波帕是一種非肽類(lèi)的血小板生成素（TPO）受體激動(dòng)劑，通過(guò)激活蛋白酪氨酸激酶（JAK）/信號(hào)傳導(dǎo)子及轉(zhuǎn)錄激活子（STAT）信號(hào)來(lái)刺激巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板，主要不良反應(yīng)有肝功能損傷、血栓形成等，國(guó)外研究顯示艾曲波帕治療RITP患者，有效率達(dá)72.3%（PLT≥ 50×109/L）［8-9，17-18］，而國(guó)內(nèi)也對(duì)艾曲波帕進(jìn)行了多中心、雙盲的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，治療6周后有效率達(dá)57.7%［15-16］。硫唑嘌呤具有嘌呤拮抗作用，通過(guò)抑制DNA的合成而抑制淋巴細(xì)胞的增值，對(duì)T、B淋巴細(xì)胞的抑制作用較強(qiáng)，主要不良反應(yīng)主要是白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度減少，惡心嘔吐癥狀輕微，與CSA相比，其因價(jià)格低廉，可作為RITP經(jīng)濟(jì)有效的治療手段之一。本研究通過(guò)采用艾曲波帕聯(lián)合硫唑嘌呤治療RITP，具有協(xié)同作用，取得了良好效果，總有效率達(dá)69.9%，且不良反應(yīng)少、耐受性好，無(wú)一例因不良反應(yīng)而給予停藥處理。

本研究采用CSA聯(lián)合達(dá)那唑治療RITP與治療組相比較，取得了相似的療效，但不良反應(yīng)較多，耐受性差，CSA可以抑制包括IL-2在內(nèi)的淋巴因子的生成和釋放，也可通過(guò)激活的T淋巴細(xì)胞來(lái)抑制抗原觸發(fā)的淋巴因子釋放，而且使CD8+淋巴細(xì)胞對(duì)B淋巴細(xì)胞抑制作用增強(qiáng)，減少B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生PA，同時(shí)刺激骨髓產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞的增多而達(dá)到治療作用［6，17-19］。而達(dá)那唑具有對(duì)抗雌激素的作用，同時(shí)具有弱雄性激素樣作用，能促進(jìn)蛋白同化加強(qiáng)，使PLT增加，CSA與達(dá)那唑聯(lián)用能同時(shí)調(diào)節(jié)ITP患者體液免疫和細(xì)胞免疫功能，但二藥均有肝功能損傷的不良反應(yīng)，故CSA組肝功能損害發(fā)生率明顯高于治療組，甚至有1例患者因肝功能損傷而停止治療，而且還容易引起呼吸道感染、腎功能損害、高鉀血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)，故CSA聯(lián)合達(dá)那唑不適合用于那些合并高血壓、糖尿病或病毒性肝炎的患者，而艾曲波帕不存在病毒激活的風(fēng)險(xiǎn)，療效和安全性較好，可成為這一部分患者的首選治療藥物。

近年來(lái)ITP患者T淋巴細(xì)胞異常表達(dá)的研究有所增多［5-7，11-13］，T淋巴細(xì)胞根據(jù)其分泌的細(xì)胞因子類(lèi)型，主要分為以IL-2、IFN-γ為代表的Th1細(xì)胞和以IL-4、IL-5為代表的Th2細(xì)胞亞群，本研究發(fā)現(xiàn)治療前治療組和CSA組患者外周血Th1細(xì)胞因子明顯高于對(duì)照組，Th2細(xì)胞因子明顯低于對(duì)照組，同時(shí)B1淋巴細(xì)胞（CD5+CD+19淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)）異常高表達(dá)，表明RITP患者存在Th1/Th2平衡偏移，且以Th1細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)表達(dá)伴B1淋巴細(xì)胞高表達(dá)，經(jīng)過(guò)艾曲波帕聯(lián)合硫唑嘌呤或CSA聯(lián)合達(dá)那唑的治療后Th1細(xì)胞水平均較治療前明顯下降，Th2細(xì)胞水平均較治療前明顯上升，說(shuō)明兩組均有調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫的功能，可能通過(guò)調(diào)整Th1/Th2平衡偏移，下調(diào)B1淋巴細(xì)胞的表達(dá)使細(xì)胞免疫、體液免疫紊亂得到糾正，從而達(dá)到升血小板的作用，但本研究樣本量較小，還需隨機(jī)雙盲的大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步加以證實(shí)。

綜上所述，艾曲波帕聯(lián)合硫唑嘌呤是一種安全有效的治療RITP的方法，其機(jī)制可能是通過(guò)重新調(diào)整Th1/Th2平衡偏移、下調(diào)B1淋巴細(xì)胞的表達(dá)，使RITP患者細(xì)胞免疫系統(tǒng)重新達(dá)到平衡，從而起到升高PLT的作用，特別是對(duì)于那些有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō)，更加值得推薦使用。

作者貢獻(xiàn)：羅洪強(qiáng)負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋及撰寫(xiě)論文，同時(shí)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)及監(jiān)督管理；封蔚瑩負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；鐘永根負(fù)責(zé)論文修訂工作。

本文無(wú)利益沖突。