北京市2型糖尿病患者抑郁情況及其影響因素分析

武鈺翔，程玉霞，李麗君，賈軍宏，王聞博，郭曉蕙，吳艷巧，李玉鳳，劉彥君，王愛紅，*

本研究背景：

糖尿病作為一種慢性疾病，大部分患者存在心理問題，多表現(xiàn)為抑郁。抑郁不僅給患者的正常生活帶來困擾，同時(shí)也影響著糖尿病的發(fā)生及發(fā)展，不利于患者病情控制。目前國內(nèi)外的研究已經(jīng)證實(shí)糖尿病患者抑郁患病率高于正常人，國內(nèi)外關(guān)于糖尿病患者抑郁的調(diào)查研究多為單中心，使用的抑郁篩查量表多為自評量表。

隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，我國糖尿病患病率逐年遞增，最新的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國18歲以上成年人糖尿病患病率高達(dá)10.9%［1］。糖尿病不僅對患者機(jī)體造成損傷，同時(shí)給患者帶來一定的心理負(fù)擔(dān)，其中20%～40%的糖尿病患者處于抑郁狀態(tài)［2］。抑郁情緒對糖尿病患者血糖水平及糖尿病并發(fā)癥、心血管事件發(fā)生率甚至是病死率均有顯著影響［3-4］。盡管近5年有關(guān)北京地區(qū)抑郁調(diào)查的研究較多，但其多為單中心調(diào)查，且采用的量表多為自評量表，存在報(bào)告患病率過高的問題［5］。本研究通過對北京市6家醫(yī)院（包括三級醫(yī)院4家、二級醫(yī)院1家、社區(qū)醫(yī)院1家），采用自評及他評量表相結(jié)合的方法進(jìn)行評估與診斷［6］，調(diào)查該地區(qū)2型糖尿病患者的抑郁情況，并分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而更加準(zhǔn)確地了解北京地區(qū)糖尿病患者抑郁患病率，為糖尿病患者抑郁篩查提供更加精準(zhǔn)的指導(dǎo)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2016—2017年，選取隨機(jī)工作日于北京市6家醫(yī)院（中國人民解放軍第306醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、中國石油勘探開發(fā)研究院、北京市平谷區(qū)醫(yī)院）門診就診及住院的2型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO 1998年制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期糖尿病患者及其他特殊類型糖尿病患者；（2）有精神疾病史的患者；（3）伴腫瘤患者；（4）不能正常交流的患者；（5）不愿意參加調(diào)查的患者。共納入患者635例。

1.2 方法 對所有患者進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2.1 一般資料調(diào)查表 一般資料調(diào)查表主要包括患者社會(huì)人口學(xué)特征〔性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、是否吸煙（吸煙總數(shù)量超過100支定義為吸煙）、是否飲酒（日飲酒超過1.3 g定義為飲酒）〕、就診方式、每年就診次數(shù)、近3年住院次數(shù)、生活滿意度（由患者根據(jù)自身情況對目前生活狀態(tài)進(jìn)行主觀評分）、糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、降糖治療情況、合并癥、糖尿病并發(fā)癥。

1.2.2 抑郁調(diào)查表 本研究采用病人健康問卷抑郁量表（PHQ-9）［8］聯(lián)合漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評估患者的抑郁情況。PHQ-9基于美國精神障礙與統(tǒng)計(jì)手冊第4版制定，多用于社區(qū)醫(yī)院，由患者根據(jù)過去2周的自身情況填寫，其含9個(gè)問題，每個(gè)問題有4個(gè)選項(xiàng)，分別記為0～3分；依據(jù)PHQ-9得分情況進(jìn)行判定，0～4分為無抑郁，5～9分為可能有輕微抑郁，10～14分為可能有中度抑郁，15～19分為可能有中重度抑郁，20～27分為可能有重度抑郁；PHQ-9的Cronbach's α系數(shù)為0.857［9］。本研究對PHQ-9得分≥5分的患者繼續(xù)進(jìn)行HAMD-17評定。HAMD-17由17個(gè)問題組成，每個(gè)問題包含3～5個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)記為0～4分不等；依據(jù)HAMD-17得分進(jìn)行評定，＜8分為無抑郁癥狀，8～17分為輕度抑郁，18～23分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁［10］。本研究以HAMD-17得分8分為臨界值，≥8分即為抑郁。量表均由受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員以問答形式評估患者的抑郁情況，最后根據(jù)患者量表得分情況進(jìn)行判定。對于能清晰表達(dá)意思但不能自行填寫的患者可由醫(yī)務(wù)人員協(xié)助填寫。

1.3 質(zhì)量控制 本研究由北京安定醫(yī)院心理學(xué)專家及參研單位內(nèi)分泌科專家聯(lián)合設(shè)計(jì)制定研究方案，正式調(diào)查前舉辦了學(xué)習(xí)培訓(xùn)班，調(diào)查人員均為經(jīng)心理學(xué)專家培訓(xùn)并通過考核的醫(yī)務(wù)人員，各參研單位向自愿參加并且符合研究要求的患者發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查過程中要求患者及調(diào)查員真實(shí)客觀地填寫問卷，每份問卷由2名調(diào)查員分別獨(dú)立評分，定時(shí)抽查各單位調(diào)查表，評估其調(diào)查問卷的真實(shí)性和可靠性。調(diào)查期間舉辦學(xué)習(xí)班，由北京安定醫(yī)院心理學(xué)專家解答調(diào)查過程中遇到的問題，保證調(diào)查質(zhì)量。統(tǒng)一整理調(diào)查資料，建立數(shù)據(jù)庫，由專人對錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行核查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。先采用單因素Logistic回歸分析篩選出可能的相關(guān)變量，后采用多因素Logistic回歸分析得出2型糖尿病患者發(fā)生抑郁的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者調(diào)查問卷完成情況 共發(fā)放調(diào)查問卷635份，回收問卷635份，回收有效問卷615份，有效回收率為96.85%。615例患者中男399例，女216例；年齡20～90歲，平均（53.8±11.6）歲；抑郁151例（24.55%），非抑郁464例（75.45%）。

2.2 抑郁與非抑郁患者一般資料調(diào)查表情況比較 抑郁患者與非抑郁患者性別、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、就診方式、近3年住院次數(shù)、生活滿意度、收縮壓、降糖治療情況、心血管病史合并情況、腦血管病史合并情況、糖尿病視網(wǎng)膜病變并發(fā)情況、糖尿病周圍神經(jīng)病變并發(fā)情況、糖尿病腎病并發(fā)情況、糖尿病下肢血管病變并發(fā)情況、糖尿病足并發(fā)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。抑郁患者與非抑郁患者年齡、婚姻狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)、吸煙情況、飲酒情況、每年就診次數(shù)、糖尿病病程、BMI、舒張壓、空腹血糖、HbA1c、高血壓史合并情況、脂代謝紊亂合并情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 2型糖尿病患者發(fā)生抑郁的影響因素單因素Logistic回歸分析 以患者是否抑郁為因變量，以一般資料調(diào)查表所有指標(biāo)為自變量（賦值見表2），進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別、家庭人均月收入、就診方式、近3年住院次數(shù)、生活滿意度、收縮壓、空腹血糖、心血管病史、腦血管病史、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病、糖尿病下肢血管病變、糖尿病足是2型糖尿病患者發(fā)生抑郁的影響因素（P＜0.05，見表3）。

2.4 2型糖尿病患者發(fā)生抑郁影響因素的多因素Logistic回歸分析 以患者是否抑郁為因變量，以單因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量（賦值見表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，性別、家庭人均月收入、就診方式、生活滿意度、空腹血糖、心血管病史、糖尿病周圍神經(jīng)病變是2型糖尿病患者發(fā)生抑郁的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見表4）。

3 討論

2型糖尿病與抑郁之間的作用是雙向的［10］，這種雙向作用增加了兩種疾病的負(fù)擔(dān)，降低了患者的生活質(zhì)量，因此臨床中醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該重視患者的心理變化，了解抑郁的相關(guān)因素，加強(qiáng)糖尿病患者抑郁篩查工作。

表1 抑郁與非抑郁患者一般資料調(diào)查表情況比較Table 1 Comparison of the general personal information between depressed and non-depressed diabetic patients

表2 2型糖尿病患者發(fā)生抑郁影響因素的單因素、多因素Logistic回歸分析賦值表Table 2 Assignment table for factors influencing depression in type 2 diabetes mellitus patients analyzed with univariate and multivariate Logistic regression analysis

表3 2型糖尿病患者發(fā)生抑郁影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis of the factors affecting depression in type 2 diabetes mellitus patients

表4 2型糖尿病患者發(fā)生抑郁影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the factors influencing depression in type 2 diabetes mellitus patients

本次調(diào)查顯示，2型糖尿病患者抑郁患病率為24.55%，與之前研究中2型糖尿病患者抑郁患病率為20%～40% 的結(jié)果一致［11］。

本研究發(fā)現(xiàn)，家庭人均月收入和生活滿意度是患者發(fā)生抑郁的保護(hù)因素。相較于家庭人均月收入低的患者，家庭人均月收入較高的患者抑郁風(fēng)險(xiǎn)降低。糖尿病作為一種非傳染性慢性病，需終身治療，隨著病程的進(jìn)展，一些相關(guān)的并發(fā)癥和合并癥隨之出現(xiàn)，這些均會(huì)給患者帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是糖尿病并發(fā)癥，治療措施有限且醫(yī)療費(fèi)用高，部分患者由于經(jīng)濟(jì)條件受限而得不到積極有效的治療，導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)面情緒［12］。生活滿意度是心理幸福感的認(rèn)知成分，其是個(gè)人依照自己大部分時(shí)間或一段時(shí)間生活狀況所做出的主觀評價(jià)。因此在臨床中，也可以根據(jù)簡單的生活滿意度詢問粗略了解患者心理狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)生活滿意度極低的患者，應(yīng)該推薦其及時(shí)就診心理專科。

本研究結(jié)果顯示，性別、就診方式、空腹血糖、心血管病史是2型糖尿病患者發(fā)生抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往研究結(jié)果相似［13］。相較于男性患者，女性2型糖尿病患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)更高〔OR=2.072，95%CI（1.316，3.262），P=0.002〕，主要原因可能與女性群體的收入低、家庭與工作壓力大、社會(huì)支持少、雌激素水平下降等因素有關(guān)［14］。抑郁的2型糖尿病患者與非抑郁的2型糖尿病患者就診方式存在差異，抑郁的2型糖尿病患者近3年住院次數(shù)多于非抑郁的2型糖尿病患者，且進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，住院的2型糖尿病患者抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是門診的2型糖尿病患者的2.592倍〔95%CI（1.613，4.166），P＜0.001〕。住院本身作為一種應(yīng)激源，可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生情緒的變化，原因包括：（1）環(huán)境變化：醫(yī)院的陌生環(huán)境有時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者不適應(yīng)，甚至少數(shù)患者出現(xiàn)白大衣效應(yīng)，從而影響患者情緒；（2）診療手段：住院的患者通常需要較多的檢驗(yàn)檢查，2型糖尿病住院患者常需要通過大量的有創(chuàng)檢驗(yàn)手段監(jiān)測血糖、生化指標(biāo)等，同時(shí)絕大部分住院患者需要接受強(qiáng)化治療，這些有創(chuàng)的診療手段可能導(dǎo)致部分患者產(chǎn)生負(fù)面情緒［15］。在當(dāng)前分級診療的大趨勢下，加強(qiáng)糖尿病教育與管理，控制好患者血糖水平，降低入院率，使患者更多地就診于社區(qū)，有利于降低患者抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？崭寡鞘?型糖尿病患者發(fā)生抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔OR=1.084，95%CI（1.018，1.154），P=0.012〕； 控制血糖是延緩糖尿病及其并發(fā)癥的最根本措施，但嚴(yán)格的飲食控制、藥物治療常給糖尿病患者的生活帶來不便，導(dǎo)致部分患者血糖控制不佳，擔(dān)憂病情，因此患者常背負(fù)沉重的精神壓力，負(fù)面情緒較大，最終導(dǎo)致抑郁。相較于無心血管病史的患者，有心血管病史的2型糖尿病患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)高〔OR=1.642，95%CI（1.006，2.682），P=0.047〕；心血管疾病作為抑郁的一個(gè)獨(dú)立影響因素，對患者的心理影響顯而易見，特別是冠心病患者，發(fā)病前后患者出現(xiàn)自尊心受損、事業(yè)心降低、應(yīng)激能力減弱的現(xiàn)象［16］，導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁。

本研究中單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病的5種并發(fā)癥均可能與抑郁相關(guān)，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病周圍神經(jīng)病變是2型糖尿病患者發(fā)生抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔OR=3.758，95%CI（2.246，6.287），P＜0.001〕。作為2型糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，糖尿病周圍神經(jīng)病變以感覺障礙為主，病程中患者常伴有四肢麻木、發(fā)涼、疼痛等異常感覺，嚴(yán)重的感覺障礙可導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢的潰瘍，甚至導(dǎo)致截肢，因此，糖尿病周圍神經(jīng)病變的慢性病變過程及嚴(yán)重的后果常導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理障礙，進(jìn)而部分患者出現(xiàn)抑郁。

綜上所述，經(jīng)PHQ-9與HAMD-17聯(lián)合診斷，發(fā)現(xiàn)北京地區(qū)2型糖尿病患者抑郁的患病率為24.55%，女性、低收入、住院、生活滿意度低、空腹血糖不達(dá)標(biāo)、有心血管病史、并發(fā)糖尿病周圍神經(jīng)病變的2型糖尿病患者是抑郁的高發(fā)人群，需盡早進(jìn)行抑郁相關(guān)篩查。同時(shí)，對住院患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)進(jìn)行常規(guī)的抑郁篩查，以便于提供心理干預(yù)，提高其生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：賈軍宏、王聞博、郭曉蕙、吳艷巧、李玉鳳負(fù)責(zé)研究實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集；程玉霞、李麗君負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理；劉彥君進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析；武鈺翔進(jìn)行文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、結(jié)果分析與解釋，撰寫論文，并進(jìn)行論文修訂；王愛紅進(jìn)行文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果分析與解釋、論文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。