基于多方訪談的全科與精神心理?？茀f(xié)作診治門診精神心理障礙患者的?？茀f(xié)作障礙分析及策略優(yōu)化

劉忠仁，徐小鳳，徐濤，張含之，于德華

隨著社會競爭加劇、工作及生活節(jié)奏加快，我國精神心理疾病的患病率持續(xù)上升，20世紀(jì)90年代已達(dá)到13.47‰，在我國疾病總負(fù)擔(dān)的排名已經(jīng)超過了心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤，位居第一［1］。隨著精神心理疾病負(fù)擔(dān)的增加、居民健康意識的增強(qiáng)對衛(wèi)生體系提供衛(wèi)生服務(wù)的模式、類型以及質(zhì)量提出了更高的要求［2］。

全科與精神心理?？茀f(xié)作診治門診精神心理障礙是當(dāng)前研究熱點(diǎn)，其在獲得臨床診治療效、節(jié)省費(fèi)用、管理疾病、降低病恥感、提高基層技能以及節(jié)省精神衛(wèi)生服務(wù)資源等多方面有重要價值［3］。有研究報(bào)道，英國通過由全科醫(yī)師、護(hù)士及至少1名專科醫(yī)師組成臨床委員會工作組，為精神心理障礙患者提供門診和家庭醫(yī)療服務(wù)，不僅更好地整合了資源，同時提升了患者的就醫(yī)滿意度［4］。

但目前研究也發(fā)現(xiàn)國內(nèi)全科與精神心理?？茀f(xié)作現(xiàn)況不佳。一項(xiàng)對香港全科醫(yī)師的調(diào)查顯示，其在門診轉(zhuǎn)診過程中存在缺乏反饋、反饋不及時等問題［5］。另一項(xiàng)對深圳某社區(qū)全科醫(yī)師精神衛(wèi)生知識的調(diào)查顯示，工作中遇到精神心理障礙患者，95.6%會選擇轉(zhuǎn)診?？茩C(jī)構(gòu)，但其中只有71.4%明確知道市級或區(qū)級精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)［6］。且研究發(fā)現(xiàn)全科與精神心理?？茀f(xié)作受多因素影響，涉及臨床、職能、經(jīng)濟(jì)等多方面［7］。

當(dāng)前國內(nèi)對于全科與精神心理專科協(xié)作診治門診精神心理障礙患者的研究多為全科醫(yī)師單方面的調(diào)查，且缺乏深入具體的看法、行為的內(nèi)容研究。故本研究對上海多個區(qū)域包含綜合性醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及其鄰近區(qū)域的精神衛(wèi)生部門在內(nèi)的門診全科醫(yī)師、精神心理科醫(yī)師以及精神心理障礙患者或其家屬進(jìn)行開放性訪談?wù){(diào)查，結(jié)合其協(xié)作相關(guān)資源配置調(diào)查，進(jìn)一步了解并分析全科與精神心理?？茀f(xié)作診治門診精神心理障礙患者的?？茀f(xié)作障礙，并探索優(yōu)化策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 全科醫(yī)師 2018-08-01至2018-09-30選取上海市1家綜合性醫(yī)院（H1）、2家市區(qū)社區(qū)醫(yī)院（H2、H3）、1家郊區(qū)社區(qū)醫(yī)院（H4），每家醫(yī)院隨機(jī)抽取5名全科醫(yī)師，共20名作為訪談對象。所選醫(yī)院在醫(yī)院級別、全科設(shè)置、區(qū)域位置、可協(xié)作精神科資源情況方面具有代表性（詳見表1）。

1.1.2 精神心理科醫(yī)師 分別在H1心理科和鄰近區(qū)精神衛(wèi)生中心，H2、H3鄰近區(qū)精神衛(wèi)生中心以及H4所在區(qū)域的精神衛(wèi)生中心隨機(jī)抽取2名精神心理科醫(yī)師，共10名作為訪談對象。

1.1.3 精神心理障礙患者或家屬 在H1、H2、H3、H4的全科門診，隨機(jī)選取就診的30名精神心理障礙患者或家屬作為訪談對象。

1.1.4 受訪者需符合條件 受訪醫(yī)師需符合以下條件：（1）有5年及以上門診工作經(jīng)歷；（2）對全科與?？茀f(xié)作診治社區(qū)門診精神心理障礙患者具有看法、行為；（3）有興趣參與本研究、認(rèn)同本研究。受訪患者或家屬需符合以下條件：（1）有因精神心理問題在全科門診及精神衛(wèi)生中心就診的經(jīng)歷；（2）患者或其家屬愿意配合訪談。

表1 調(diào)查醫(yī)院綜合情況Table 1 Investigation of the general situation of hospitals

1.2 訪談設(shè)計(jì)和質(zhì)量控制 收集受訪者一般信息（全科醫(yī)師和精神心理科醫(yī)師：年齡、性別、學(xué)歷、職稱、工作年限，患者：是否家屬代訴、年齡、性別、疾病類型）。為保證研究的科學(xué)性和可行性，構(gòu)建的訪談?wù){(diào)查小組具有以下特點(diǎn)：（1）小組成員包含全科醫(yī)師、心理科醫(yī)師和公共衛(wèi)生研究人員；（2）小組成員有在全科門診進(jìn)行公共衛(wèi)生方面訪談研究的工作經(jīng)驗(yàn)；（3）小組成員所屬單位覆蓋受調(diào)查全科門診所在醫(yī)院；（4）小組成員在訪談?wù){(diào)查前均已接受關(guān)于研究目的、方法等相關(guān)培訓(xùn)。

為保證訪談質(zhì)量，訪談?wù){(diào)查小組成員均經(jīng)過培訓(xùn)，然后至各醫(yī)院對入選全科醫(yī)師、精神心理科醫(yī)師和患者或其家屬進(jìn)行面對面的個體訪談?wù){(diào)查。訪談前告知受訪醫(yī)師和受訪患者或其家屬本研究的背景，訪談持續(xù)時間為0.5 h左右，并通過錄音記錄，訪談后與受訪者確認(rèn)內(nèi)容。訪談?wù){(diào)查的訪談領(lǐng)域及問題見表2。

為保證訪談?wù){(diào)查小組對于信息獲取和個體受訪者的識別，同時保護(hù)其隱私，對受訪者進(jìn)行編號，將全科醫(yī)師編號為GP1～20，精神心理科醫(yī)師編號為Psy1～10，患者編號為P1～30。

1.3 數(shù)據(jù)分析 訪談完成后，對錄音進(jìn)行電子文檔轉(zhuǎn)錄，首先對各個問題進(jìn)行第一層編碼，然后對編碼對應(yīng)的內(nèi)容進(jìn)行討論、濃縮，生成描述性標(biāo)簽，做進(jìn)一步數(shù)據(jù)歸納和分類，進(jìn)而生成主題，并選取代表性的訪談發(fā)言作為受訪者引用；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示。

2 結(jié)果

表2 訪談?wù){(diào)查框架Table 2 Interview survey framework

2.1 受訪者一般信息 全科醫(yī)師：年齡以36～45歲為主；性別以女性為主；學(xué)歷以本科為主；職稱以中級職稱為主；工作年限以≥6年為主。精神心理科醫(yī)師：年齡以≤45歲為主；性別以女性為主；學(xué)歷以本科及以上為主；職稱以中級職稱為主；工作年限以6～10年為主；患者：家屬代訴為主；年齡≥66歲為主；性別以女性為主；疾病類型以睡眠障礙為主（見表3）。

表3 受訪者一般信息Table 3 General information of respondents

2.2 訪談結(jié)果 分別對全科醫(yī)師、精神心理科醫(yī)師、精神心理障礙患者或其家屬的觀點(diǎn)進(jìn)行主題總結(jié)。

2.2.1 全科醫(yī)師 （1）全科醫(yī)師對協(xié)作診療內(nèi)容有一定認(rèn)知。其提到的協(xié)作內(nèi)容包括：精神心理科醫(yī)師坐診；1+1+1轉(zhuǎn)診平臺；專家在社區(qū)講座。全科醫(yī)師（GP18）：有協(xié)作，我們社區(qū)精神心理科醫(yī)師1個月來看1次門診，有時會在社區(qū)開設(shè)?？浦v座。全科醫(yī)師（GP14）：我們醫(yī)院好像有個轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，打開就診界面可以轉(zhuǎn)診，類似掛號網(wǎng)，那邊會有信息顯示患者是轉(zhuǎn)診的，排隊(duì)優(yōu)先。

（2）全科醫(yī)師當(dāng)前與精神心理?？频膮f(xié)作現(xiàn)況不佳。大部分全科醫(yī)師表示與精神心理科醫(yī)師沒有接觸，部分提到從未使用過轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，小部分認(rèn)為精神障礙患者交給?？漆t(yī)師處理更好。全科醫(yī)師（GP3）：目前缺乏與精神心理專科的溝通渠道，和精神心理科醫(yī)師沒有接觸，不知道他們是否愿意對診治給予反饋，多數(shù)情況下我們給患者開轉(zhuǎn)診單，讓其自行去?？瓶床　Ｈ漆t(yī)師（GP15）：可以預(yù)約轉(zhuǎn)診，但是沒有轉(zhuǎn)過，也沒有實(shí)際操作，最主要是缺乏宣傳，對于操作流程不熟悉，患者不知道，我們也就不主動告知。全科醫(yī)師（GP6）：我們?nèi)漆t(yī)師缺乏相應(yīng)的精神科疾病知識，對于精神科藥物的知識也不太了解，為了避免隱患，還是讓?？漆t(yī)生來處理好了。

（3）全科醫(yī)師認(rèn)為協(xié)作具有較多意義，涉及患者、全科醫(yī)師和精神心理科醫(yī)師多方面。協(xié)作對于診治精神心理障礙的意義，患者層面包括：早期診治；干預(yù)自殺者、指導(dǎo)用藥、改善依從性、減少就診困難。全科醫(yī)師方面包括：便于轉(zhuǎn)診；提高診斷和用藥水平；減少風(fēng)險。對全科與精神心理科醫(yī)師共同層面還包括：互相反饋病情；分別發(fā)揮擅長領(lǐng)域及病史共享等。全科醫(yī)師（GP9）：協(xié)作診療有意義，門診如果遇到有心理問題的患者，通過?？茀f(xié)作能幫助其早點(diǎn)明確診斷，進(jìn)行治療，同時也可以指導(dǎo)?？扑幬锸褂谩Ｈ漆t(yī)師（GP5）：開展協(xié)作好的地方，全科醫(yī)生如果不是很專業(yè)，精神心理科醫(yī)師可以指導(dǎo)，促進(jìn)熟悉用藥特點(diǎn)，還可以與精神心理科醫(yī)師反饋用藥問題，幫忙提供其他治療方法，比如心理指導(dǎo)。

（4）全科醫(yī)師表示協(xié)作面臨較多困難，包括渠道、資源及醫(yī)師和患者多方面問題。缺乏協(xié)作渠道，表現(xiàn)為全科與精神心理科醫(yī)師沒有聯(lián)系、沒有協(xié)作平臺或平臺的實(shí)際應(yīng)用。缺乏協(xié)作資源，表現(xiàn)為社區(qū)用藥缺乏，缺乏政策、經(jīng)費(fèi)和考核機(jī)制，場所和時間精力不足。醫(yī)師方面的協(xié)作問題包括：全科醫(yī)師認(rèn)為自身精神心理專業(yè)知識不夠，主觀協(xié)作不迫切，缺乏?？坡?lián)系反饋；患者方面因素涉及：患者多不相信全科醫(yī)師，不配合診治。全科醫(yī)師（GP11）：目前雖然有轉(zhuǎn)診通道，但是社區(qū)工作繁雜，勞動強(qiáng)度高，又沒有硬性考核，也沒有經(jīng)費(fèi)支持，就沒有積極性；同時有些患者不信任我們，認(rèn)為我們不專業(yè)。全科醫(yī)師（GP6）：我們?nèi)漆t(yī)生對于精神科疾病知識薄弱，且社區(qū)精神科藥物也少，所以，我們很少主動去診療精神心理疾病，更不要說和精神心理科醫(yī)師接觸了。

（5）全科醫(yī)師給出了較多促進(jìn)協(xié)作的建議，包括協(xié)作資源、形式和醫(yī)師自身方面。協(xié)作資源方面包括：請精神心理科醫(yī)師定期現(xiàn)場指導(dǎo)及培訓(xùn)；強(qiáng)化坐診和官方轉(zhuǎn)診及平臺建設(shè)；開辟綠色通道；加入醫(yī)聯(lián)體；政策方面希望落實(shí)到專人，與績效掛鉤。協(xié)作形式包括：開展聯(lián)合門診；醫(yī)聯(lián)體；微信群。全科醫(yī)師自身方面還希望增加心理咨詢培訓(xùn)和資質(zhì)考核。全科醫(yī)師（GP3）：可以請專科醫(yī)生過來現(xiàn)場指導(dǎo)、坐診，利用醫(yī)聯(lián)體服務(wù)，開通轉(zhuǎn)診綠色通道。全科醫(yī)師（GP18）：希望可以對于協(xié)作診療定些指標(biāo)，落實(shí)到人，與績效掛鉤，同時定期開展?？浦v座，提高全科醫(yī)師的精神科診療水平。

2.2.2 精神心理科醫(yī)師 （1）精神心理科醫(yī)師當(dāng)前知曉并開展與社區(qū)的協(xié)作診療，但認(rèn)為開展效果各異。當(dāng)前的協(xié)作包括：精神心理科醫(yī)師社區(qū)坐診、社區(qū)醫(yī)生兼職精神衛(wèi)生預(yù)防工作（精防工作）。但其也表示社區(qū)坐診的開展效果各異，部分社區(qū)坐診患者反饋較好，部分社區(qū)就診患者少，藥物缺乏，坐診意義作用不大。精神心理醫(yī)師（Psy1）：我們精神心理科醫(yī)師會去社區(qū)坐診，診治患者的精神心理問題，患者反饋效果還不錯。精神心理醫(yī)師（Psy4）：去社區(qū)開展精神科診療，開展起來有困難，主要是社區(qū)藥物較少，很多情況無法直接解決問題，坐診意義不大。

（2）精神心理科醫(yī)師認(rèn)為協(xié)作很有必要，有益于處理患者的身心和家庭社會問題。協(xié)作必要性體現(xiàn)在：精神心理科醫(yī)師具有處理精神心理問題的專業(yè)性；全科醫(yī)師可以處理軀體問題；可以商討身心問題的共同處理；全科診治可以覆蓋更多家庭社會問題；全科醫(yī)師可推薦需要的患者來專科診治以早期識別。精神心理科醫(yī)師（Psy2）：協(xié)作很有必要。如果有協(xié)作，比如聯(lián)合門診，非常有價值，對心理科醫(yī)師而言，全科醫(yī)師提供軀體疾病更具體的診療方案，對心理用藥產(chǎn)生的軀體作用可以一起商量；對全科而言，大部分患者可能有心理問題，和心理科一起更好處理這些問題，還包括疾病背后的家庭、社會等問題。

（3）精神心理科醫(yī)師認(rèn)為當(dāng)前協(xié)作存在各種問題和困難，包括患者方面和社區(qū)資源配置方面。協(xié)作問題包括：當(dāng)前患者依從性不夠；診治時間不足；社區(qū)患者治療不規(guī)范；治療缺乏后續(xù)追蹤；社區(qū)私密性不夠；部分區(qū)域全科與精神科存在距離問題。精神心理醫(yī)師（Psy3）：社區(qū)很多未識別的精神問題患者，缺乏后續(xù)治療的跟進(jìn)，用藥調(diào)整不規(guī)范，患者的依從性也差。精神心理醫(yī)師（Psy7）：目前社區(qū)診室私密性差，會造成患者焦慮，不利于精神心理問題診療，患者可能只來一次就不來復(fù)診了，缺乏診療的連續(xù)性。

（4）精神心理科醫(yī)師提出協(xié)作需要更多策略支持。策略建議包括：互相學(xué)習(xí)交流促進(jìn)；著手安排特定患者就診聯(lián)合門診；加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)；加強(qiáng)社區(qū)宣傳；社區(qū)加強(qiáng)精神心理科醫(yī)師坐診。精神心理科醫(yī)師（Psy5）：需要建立網(wǎng)絡(luò)平臺以便全科及時聯(lián)系?？?；通過全科醫(yī)師跟進(jìn)了解患者病情變化，精神心理科醫(yī)師及時指導(dǎo)，同時要加強(qiáng)協(xié)作診療宣傳，否則，患者少，開展就沒有意義。

2.2.3 精神心理障礙患者或其家屬 （1）患者或其家屬對協(xié)作認(rèn)知少，認(rèn)為可以有協(xié)作，但缺乏主動建議。大多數(shù)患者或其家屬不清楚全科門診和精神科協(xié)作內(nèi)容，少數(shù)知道社區(qū)有精神科專家坐診，或精防工作。大多數(shù)患者或其家屬認(rèn)為可以有協(xié)作，但未能主動給出協(xié)作相關(guān)建議，有小部分提到社區(qū)需增加精神科設(shè)置、聯(lián)合門診以及加強(qiáng)宣傳和擴(kuò)大處方?；颊呒覍伲≒4）：知道社區(qū)有精神衛(wèi)生的專家坐診，但有時嫌麻煩，專家會問這問那。對于協(xié)作診療沒有什么建議?；颊撸≒7）：可以有協(xié)作，如果有聯(lián)合門診，愿意就診，可以開具軀體和心理方面藥物，能評估病情并了解相關(guān)知識。

（2）患者疾病未受到協(xié)作診治，往返于多處醫(yī)療機(jī)構(gòu)，治療不規(guī)范。患者或其家屬反映其分別在包括神經(jīng)科、中醫(yī)科、精神科、心理科及綜合性醫(yī)院或社區(qū)全科門診等不同機(jī)構(gòu)部門有診治經(jīng)歷。其選擇就診的原因包括：之前院內(nèi)發(fā)病故在神經(jīng)科就診；認(rèn)為神經(jīng)科專家擅長治療精神疾病；經(jīng)其他科醫(yī)生建議后自行去精神科治療；患者不愿意堅(jiān)持在專科治療；就近醫(yī)院或社區(qū)配藥檢查，甚至網(wǎng)上配藥；根據(jù)宣傳、朋友推薦或自行判斷選擇就診等。但這些機(jī)構(gòu)均沒有協(xié)作給出診治方案，患者接受的診治不規(guī)范，表現(xiàn)在：精神疾病診斷不明確；病情變化不清楚；藥物使用調(diào)整不規(guī)范，以及未堅(jiān)持疾病治療和未及時干預(yù)等?；颊呒覍伲≒9）：我兒子當(dāng)時突然發(fā)狂打人，說有人要害他，當(dāng)時到瑞金醫(yī)院看，后來建議我們到精神總院，說是精神分裂癥，治療一段時間病情反反復(fù)復(fù)，后來又去中醫(yī)院吃中藥，不方便，之后就到社區(qū)看，病情好點(diǎn)了會不吃藥，病情重了再吃藥?；颊撸≒15）：之前腦梗死在神經(jīng)科住院，腦梗死后有打人攻擊傾向行為，神經(jīng)科醫(yī)生開具舍曲林，服用后覺得癥狀改善，再后來情緒不好后到長海醫(yī)院心理科也看過，開具藥物（訴助眠藥，后詢問是精神疾病藥物），早已自行停用。之后再未去心理科就診。

（3）患者或家屬較為依賴精神科藥物，但用藥明顯缺乏規(guī)范?；颊呋蚣覍僭诩膊≡\治中較為依賴精神科藥物，體現(xiàn)在：不敢停藥又擔(dān)心藥物不良反應(yīng)；需用藥物控制癥狀。用藥不規(guī)范表現(xiàn)為：自行停藥或間斷用藥；根據(jù)自己的想法用藥；表達(dá)困難的患者的用藥問題等。患者（P10）：之前焦慮緊張，通過上網(wǎng)查詢找到本市一人民醫(yī)院心理科醫(yī)生看病，開具了氟哌噻噸美利曲辛，后來復(fù)診一次，但自己也不確定氟哌噻噸美利曲辛是治療焦慮的，也擔(dān)心藥物不良反應(yīng)。不定期停藥，病情反反復(fù)復(fù)。

（4）患者或其家屬對協(xié)作中社區(qū)診治方面比較有需求，但目前存在較多問題。患者或其家屬對協(xié)作中社區(qū)診治方面有較多需求，其反映患者在社區(qū)就診精神心理問題顧慮較小，能改善依從性；社區(qū)配藥方便，距離近，能節(jié)省去?？祁A(yù)約或看病的時間精力；能同時幫助監(jiān)測疾病和調(diào)整藥物，以及處理軀體問題；全科醫(yī)生的鼓勵對病情有幫助。但其也反映目前存在的問題包括：坐診社區(qū)的專家每次詢問病情嫌麻煩；社區(qū)很多藥物沒有或處方量小；感覺全科門診缺乏專業(yè)問診和治療。患者（P19）：我的病就是精神總院診斷的，一直在那邊配藥，社區(qū)沒有藥。建議社區(qū)多點(diǎn)兒藥物，最好有精神心理科醫(yī)師。患者（P23）：懷疑別人說自己壞話，記憶力下降，先去市精神總院就診，出現(xiàn)腦萎縮后至華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，并在市精神總院長期隨訪配藥，有時社區(qū)開長處方。市級醫(yī)院配藥等候時間長，最好有能在社區(qū)開長處方或延伸處方，開放專家社區(qū)坐診以及增加次數(shù)。

3 討論

3.1 全科與精神心理專科協(xié)作診治門診精神心理障礙患者的專科協(xié)作的障礙分析

3.1.1 障礙一：協(xié)作診療雖有需求和意義，但是當(dāng)前醫(yī)患各方信息和資源不對等 本研究中受訪的全科醫(yī)師、精神心理科醫(yī)師和患者或其家屬均提到了協(xié)作診療的需求和意義，但是醫(yī)師和患者雙方的側(cè)重點(diǎn)不同，其中全科醫(yī)師雖提及較多的協(xié)作意義和需求，但表示自身精神專業(yè)知識的缺乏和信心不足，對于能否得到精神心理科醫(yī)師診治反饋的不明確。還有小部分全科醫(yī)師認(rèn)為只需要?？铺幚砭裾系K患者。而精神心理科醫(yī)師對全科與精神心理?？茀f(xié)作方面雖有意義上的肯定和實(shí)施，但也有部分反映社區(qū)坐診的作用不大。患者方面則對于協(xié)作診療的認(rèn)知較少，同時由于擔(dān)心藥物依賴、懷有病恥感等問題均導(dǎo)致缺乏規(guī)范化的診治意識。同時調(diào)查也顯示了不同醫(yī)院在診治精神疾病相關(guān)的科室設(shè)置、區(qū)域位置、轉(zhuǎn)診和坐診平臺等方面有差異。這些均提示醫(yī)患多方對精神心理障礙患者疾病診治的認(rèn)知、職能、策略等信息不對等，以及各自所在醫(yī)院或區(qū)域的醫(yī)療資源配置差異，造成了協(xié)作的困難。國外MUGISHA等［8］研究具體提到了影響協(xié)作的因素包括經(jīng)濟(jì)、人力、藥物處方和技術(shù)水平等，也提示了資源差異導(dǎo)致的協(xié)作困難。

3.1.2 障礙二：當(dāng)前雖有協(xié)作的平臺和想法，但影響因素多，未能有效落實(shí)協(xié)作 本研究中受訪的全科醫(yī)師和精神心理科醫(yī)師提到當(dāng)前不同的協(xié)作平臺及各種協(xié)作建議，但是多數(shù)全科醫(yī)師仍表示門診中協(xié)作平臺利用率低，仍習(xí)慣于口頭囑咐患者至精神專科就診?；颊叻矫?，由于其對當(dāng)前協(xié)作的認(rèn)知很少，就診多往返于各科室，缺乏連續(xù)性，診治不規(guī)范、不方便。提示當(dāng)前的協(xié)作雖有平臺，但未能有效落實(shí)。文獻(xiàn)報(bào)道浙江省某市社區(qū)醫(yī)院未利用雙向轉(zhuǎn)診平臺上轉(zhuǎn)患者至精神專科［9］，提示了類似的問題。

本研究中，受訪的醫(yī)患各方還提到了影響協(xié)作的多種因素包括診治依從性、時間、區(qū)域距離、場所、處方、信息宣傳等。并且受訪的全科醫(yī)師和精神心理科醫(yī)師還提到當(dāng)前的坐診、轉(zhuǎn)診平臺缺乏有效應(yīng)用，并表示其改善落實(shí)需要在績效、經(jīng)費(fèi)投入上給予政策。國內(nèi)張雪等［10］的研究也提到目前分級診療協(xié)作平臺缺乏有效的管理和考核制度及相應(yīng)的激勵措施，同時也提及了要培養(yǎng)患者良好的醫(yī)療觀和就醫(yī)習(xí)慣。

3.2 協(xié)作診療優(yōu)化策略初步探索

3.2.1 促進(jìn)全科診治精神心理疾病的水平 本研究中受訪的全科醫(yī)師表示缺乏精神心理相關(guān)知識，缺乏診治信心。受訪患者雖提到時間、距離以及依從性改善等社區(qū)診治需求，但也有表示感覺全科門診缺乏專業(yè)問診和治療。精神心理科醫(yī)師表示社區(qū)診治欠規(guī)范，提到全科醫(yī)師可推薦需要的患者來?？圃\治以早期識別。但文獻(xiàn)報(bào)道，接受過精神衛(wèi)生相關(guān)訓(xùn)練的全科醫(yī)師所在地區(qū)精神疾病患病率低［11］。國外還有研究報(bào)道精神心理科醫(yī)師希望全科醫(yī)師提供更加專業(yè)的患者精神科病史資料，從而有利于共同協(xié)作診治精神疾病患者［12］。由此可見全科醫(yī)師對于精神心理疾病診治的重要性，但由于當(dāng)前全科醫(yī)師精神專心理科知識水平薄弱，影響到對患者的診治和與精神心理科協(xié)作。

在促進(jìn)全科診治水平方面，本研究中受訪的醫(yī)師提到加強(qiáng)精神心理相關(guān)培訓(xùn)，以及通過現(xiàn)場指導(dǎo)或開展實(shí)際協(xié)作來提高診斷和用藥水平。王辰旸［13］的研究也提到可以通過繼續(xù)教育、常見病多發(fā)病的培訓(xùn)、病例研討和學(xué)術(shù)活動等形式，增加全科醫(yī)師與精神心理科醫(yī)師的業(yè)務(wù)交流，從而促進(jìn)全科醫(yī)師的精神心理疾病診治水平。

3.2.2 優(yōu)化協(xié)作模式和渠道 本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)前全科與精神心理科協(xié)作的信息、資源的不對等，且協(xié)作中存在患者接受的診治不規(guī)范、缺乏連續(xù)性、服藥依從性差等問題，這提示兩者協(xié)作的模式和渠道需要優(yōu)化，從而加強(qiáng)雙方溝通和反饋。本研究中受訪醫(yī)師建議更多的協(xié)作模式，包括指導(dǎo)培訓(xùn)、綠色通道、聯(lián)合門診等；更多類型的協(xié)作渠道包括微信、醫(yī)聯(lián)體平臺等。而受訪的患者或其家屬方面，還提到社區(qū)擴(kuò)大精神藥物處方的更多需求。全科醫(yī)師與精神心理科醫(yī)師均提到當(dāng)前診治時間、場所不理想的問題，這提示優(yōu)化協(xié)作模式還需體現(xiàn)對全科診治門診精神疾病職能和資源配置上的促進(jìn)。比如文獻(xiàn)報(bào)道，英國較早就通過國家的健康質(zhì)量框架中標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)診路徑、嚴(yán)格的評估指標(biāo)來明確職能，促進(jìn)協(xié)作診療的規(guī)范化操作，進(jìn)而取得良好的效果［14］。

3.2.3 落實(shí)和利用現(xiàn)有協(xié)作相關(guān)平臺資源 本研究還發(fā)現(xiàn)當(dāng)前部分社區(qū)已有協(xié)作相關(guān)的平臺資源，如受訪全科醫(yī)師提到的精神心理障礙患者的網(wǎng)上轉(zhuǎn)診平臺、精神心理科醫(yī)師的社區(qū)坐診等。但受訪全科醫(yī)師也表示實(shí)際門診工作中未對平臺進(jìn)行利用，也提及主要原因是缺乏績效方面的鼓勵。精神心理科醫(yī)師表示部分社區(qū)坐診患者少，作用不大。這提示當(dāng)前現(xiàn)有的協(xié)作平臺資源未能有效落實(shí)和利用。文獻(xiàn)也有報(bào)道，協(xié)作診療系統(tǒng)欠完善，藥品對接和機(jī)構(gòu)互動存在問題［15］。本研究中，受訪患者或其家屬多數(shù)對協(xié)作診療認(rèn)知少，其提到社區(qū)需加強(qiáng)相關(guān)宣傳，這提示協(xié)作平臺資源的落實(shí)還需注意患者層面的因素，例如促進(jìn)其認(rèn)知。如文獻(xiàn)報(bào)道，美國較早就利用其完善的基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)、有效的居民健康教育引導(dǎo)居民在醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)中的社區(qū)醫(yī)院和?？漆t(yī)院內(nèi)進(jìn)行分級診療，并對于醫(yī)生予以經(jīng)濟(jì)激勵策略，從而促進(jìn)了分級診療的科學(xué)、高效運(yùn)行［16］。

4 小結(jié)

對全科醫(yī)師、精神心理科醫(yī)師、精神心理障礙患者或其家屬的多方訪談提示，當(dāng)前全科與精神心理專科協(xié)作診治門診精神心理障礙患者的問題與障礙包括：醫(yī)患各方信息和資源不對等、協(xié)作平臺和策略未能有效落實(shí)。這提示優(yōu)化協(xié)作策略需考慮：提升全科診治精神心理疾病的水平；優(yōu)化協(xié)作模式和渠道；落實(shí)和利用現(xiàn)有協(xié)作相關(guān)平臺資源，并且注意在全科職能、社區(qū)配置以及患者認(rèn)知等方面給予政策支持、宣傳等。而對于協(xié)作策略優(yōu)化的具體實(shí)施有待今后進(jìn)一步研究。

本研究局限性：

（1）本研究方法為定性訪談，雖發(fā)現(xiàn)了全科與精神心理?？茀f(xié)作診療的具體問題，還需進(jìn)一步結(jié)合相關(guān)的定量研究進(jìn)行分析和探索。（2）本研究中患者方面的訪談多由患者家屬代述或提供，可能未能充分反映患者自身的困難和問題。

作者貢獻(xiàn)：劉忠仁、張含之、于德華進(jìn)行研究的設(shè)計(jì)；劉忠仁、徐小鳳、徐濤進(jìn)行研究實(shí)施、評估和資料收集整理；劉忠仁撰寫論文；張含之進(jìn)行質(zhì)量控制及審校，并對文章負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。