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    臨床常用補(bǔ)片在乳房再造中的應(yīng)用現(xiàn)狀

    2019-07-15 06:00:22韓春勇綜述尹健審校
    中國腫瘤臨床 2019年10期
    關(guān)鍵詞:擴(kuò)張器補(bǔ)片心包

    韓春勇 綜述 尹健 審校

    乳房再造是乳腺癌患者綜合治療中不可或缺的一部分。擴(kuò)張器或假體乳房再造,因手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)時間快及未造成供區(qū)損害等因素,逐漸成為一些乳腺癌患者的首要選擇。研究顯示,假體或擴(kuò)張器乳房再造較自體皮瓣乳房再造有明顯上升趨勢[1]。近年來,假體乳房再造領(lǐng)域最重要的創(chuàng)新,是以脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(acellular dermal matrix,ADM)為代表的補(bǔ)片應(yīng)用,明顯增加了即刻假體乳房再造率,改善乳房再造美學(xué)效果。1項(xiàng)來自英國的前瞻性、多中心的iBRA 臨床試驗(yàn)[2]顯示,采用補(bǔ)片與不采用補(bǔ)片的假體乳房再造在再次手術(shù)、再次住院治療、感染以及假體取出率等方面無顯著性差異,可見補(bǔ)片應(yīng)用于假體乳房再造是安全可靠的。本文針對ADM、牛心包補(bǔ)片及TiLOOP 補(bǔ)片的應(yīng)用及研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

    1 乳房再造中ADM的應(yīng)用現(xiàn)狀

    1.1 乳房再造中ADM的應(yīng)用

    ADM本質(zhì)上是一種真皮移植物,經(jīng)過一系列處理過程去掉其中細(xì)胞組分,避免植入ADM后產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)。1994年ADM最早用于廣泛燒傷后的創(chuàng)面覆蓋,現(xiàn)已廣泛用于腹壁重建、美容及乳房再造術(shù),2005年首次報(bào)道了ADM在乳房再造術(shù)中的應(yīng)用。研究顯示,采用ADM輔助乳房再造明顯改善美學(xué)效果,在乳房凸度、乳房下皺襞效果和整體美學(xué)效果等方面均有明顯提高[3]。關(guān)于ADM應(yīng)用于乳房再造中的并發(fā)癥的相關(guān)問題,1項(xiàng)隨訪2年的回顧性研究發(fā)現(xiàn),用或不用ADM術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)[4]。最新的1項(xiàng)臨床研究[5]顯示,BMI>27.0kg/m2、更大的擴(kuò)張器擴(kuò)張?bào)w積、放療和化療史會明顯增加ADM輔助假體乳房再造的主要并發(fā)癥的發(fā)生率。但綜合看來,ADM輔助乳房再造可提升美學(xué)效果,具有可靠的安全性。

    目前,ADM 已完全實(shí)現(xiàn)商業(yè)化,包括人來源的(如AlloDerm)、豬來源的(如Strattice)、牛來源的(如Veritas、SurgiMend),ADM的簡要特點(diǎn)見表1。有研究比較各不同品牌和不同種屬來源的ADM 發(fā)現(xiàn),其在術(shù)后安全性方面是相當(dāng)?shù)模?]。

    表1 不同類型補(bǔ)片的特點(diǎn)

    1.2 ADM應(yīng)用于乳房再造的臨床優(yōu)缺點(diǎn)

    1.2.1 ADM用于乳房再造的臨床優(yōu)點(diǎn) 1)植入物下極覆蓋更完善;2)胸肌下空間更大;3)乳房下皺襞重建效果更佳;4)假體位置更穩(wěn)固[7];5)再造乳房下極凸度美學(xué)效果更佳[3,7];6)降低包膜攣縮的發(fā)生率[8]。

    1.2.2 ADM應(yīng)用于乳房再造的臨床缺點(diǎn) 1)ADM價格昂貴;2)ADM 可能會增加假體乳房再造術(shù)后的血清腫[9]、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

    1.3 ADM 輔助的Ⅰ期假體乳房再造與Ⅱ期擴(kuò)張器/假體乳房再造的比較

    在1 項(xiàng)荷蘭前瞻、多中心、隨機(jī)對照的BRIOS 臨床試驗(yàn)[10]中,分為ADM 輔助的Ⅰ期假體乳房再造組與Ⅱ期擴(kuò)張器/假體乳房再造組,ADM 輔助的Ⅰ期假體乳房再造術(shù)后并發(fā)癥、再次手術(shù)干預(yù)以及取出假體和/或取出ADM 的發(fā)生率更高。兩組患者的BREAST-Q評分比較發(fā)現(xiàn),身體健康、社會心理健康、性健康以及患者對于再造乳房和術(shù)后效果的滿意度評分均無顯著性差異[11]。在BREAST-Q 評分方面,ADM 輔助的Ⅰ期假體乳房再造與Ⅱ期擴(kuò)張器/假體乳房再造相當(dāng),ADM 輔助的Ⅰ期假體乳房再造術(shù)后并發(fā)癥更多,并明顯提高乳房再造的醫(yī)療成本[12]。

    1.4 ADM輔助胸肌前假體乳房再造

    ADM輔助胸肌前假體乳房再造是假體乳房再造中的一項(xiàng)新技術(shù)。最早于1971年有對胸肌前假體乳房再造的報(bào)道,因并發(fā)癥發(fā)生率較高無進(jìn)一步發(fā)展。有報(bào)道,胸肌前假體乳房再造術(shù)后1年包膜攣縮率為56%、皮膚壞死率為13.5%、取出率為28%[13]。目前,由于ADM 應(yīng)用使自體脂肪移植改善了皮瓣厚度,假體設(shè)計(jì)的進(jìn)步減少了乳房再造表面的皺褶、降低了包膜攣縮率。因胸肌后假體乳房再造術(shù),可導(dǎo)致患者的胸肌異常收縮畸形、胸大肌內(nèi)側(cè)廣泛分離、患者主訴胸部緊縮和不舒適,所以開展胸肌前假體乳房再造的嘗試。最新研究[14]發(fā)現(xiàn),采用ADM 與未采用ADM 的胸肌前假體乳房再造相比,可明顯降低包膜攣縮發(fā)生率及總體并發(fā)癥發(fā)生率,ADM 輔助胸肌前假體乳房再造可改善植入物表面覆蓋,降低因植入物表面覆蓋太少而造成高并發(fā)癥發(fā)生率及美學(xué)效果不足。

    2 牛心包補(bǔ)片在乳房再造中的臨床應(yīng)用

    2.1 牛心包補(bǔ)片簡介

    牛心包補(bǔ)片材料廣泛地應(yīng)用于手術(shù)中,包括普外科、心胸外科及整形修復(fù)再造等。牛心包補(bǔ)片具有原材料易獲得、質(zhì)地均勻結(jié)構(gòu)一致、臨床上易于操作、持久耐用、強(qiáng)度高、生物相容性佳、可大量生產(chǎn)使用、術(shù)后可即刻超聲監(jiān)測等技術(shù)優(yōu)點(diǎn),牛心包補(bǔ)片的簡要特點(diǎn)見表1。目前,用于乳房再造的牛心包補(bǔ)片有Veritas?(美國Synovis公司)、Tutomesh?(德國Tutogen Medical GmbH公司)。

    2.2 牛心包補(bǔ)片在乳房再造中的應(yīng)用

    牛心包補(bǔ)片在乳房再造臨床實(shí)踐中的報(bào)道相對較少,主要為病例回顧性分析或個案報(bào)道。牛心包補(bǔ)片最早于2012年用于即刻乳房再造,在乳房再造中發(fā)現(xiàn),使用牛心包補(bǔ)片患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于使用ADM 的患者[15]。另有研究報(bào)道,12 例采用牛心包補(bǔ)片即刻乳房再造術(shù)患者,術(shù)后半年隨訪未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥且美學(xué)效果較好,與豬來源ADM相比,降低紅乳房綜合征的發(fā)生率[16]。來自意大利的1 項(xiàng)報(bào)道發(fā)現(xiàn),28例采用牛心包補(bǔ)片即刻乳房再造術(shù)患者,主要并發(fā)癥為血清腫(20.8%)、感染(8.3%)、血腫(4.2%),并且該研究還發(fā)現(xiàn)采用纖維蛋白生物膠(fibrin sealant)可促進(jìn)牛心包補(bǔ)片與皮瓣的黏附,與補(bǔ)片開窗技術(shù)聯(lián)合用于乳房再造術(shù)可降低血清腫的發(fā)生[17]。1 項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn),2014年至2015年27 例牛心包補(bǔ)片乳房再造患者的主要并發(fā)癥發(fā)生率為37%,與牛來源的ADM并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)[18]。

    3 TiLOOP補(bǔ)片在乳房再造中的應(yīng)用

    TiLOOP補(bǔ)片是鈦涂層聚丙烯補(bǔ)片,厚約0.2 mm,具有良好的生物相容性[19]。2008年,歐洲批準(zhǔn)Ti-LOOP補(bǔ)片用于假體乳房再造。研究發(fā)現(xiàn),與單純假體乳房再造相比,TiLOOP 補(bǔ)片輔助的假體乳房再造未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥[20]。關(guān)于TiLOOP 補(bǔ)片的簡要特點(diǎn)見表1。

    2014年最早使用TiLOOP 補(bǔ)片完全包裹假體進(jìn)行胸肌前乳房再造。來自英國的報(bào)道也顯示,250例TiLOOP 補(bǔ)片輔助的即刻胸肌前假體乳房再造,平均隨訪時間為38.5個月,局部復(fù)發(fā)率為2.1%,再手術(shù)率為2.4%,假體取出率為1.2%,Ⅳ度包膜攣縮率為2%,BREAST-Q 評分滿意度較高[21]。另有研究顯示,Ti-LOOP補(bǔ)片輔助的擴(kuò)張器/假體乳房再造,平均隨訪時間為36.5 個月,需要再次手術(shù)率為6.7%,患者BRESAT-Q 評分滿意度較高[22]。最近一項(xiàng)假體乳房再造研究[23]橫向比較TiLOOP補(bǔ)片與ADM,結(jié)果顯示假體取出/再次手術(shù)的修整率相當(dāng),其中TiLOOP補(bǔ)片組的修整率為8.3%,ADM 組中的Epiflex 為12.5%、Surgi-Mend 為4.8%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但另有報(bào)道顯示,TiLOOP補(bǔ)片可能會增加肉芽腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),易被誤認(rèn)為是乳腺癌復(fù)發(fā)[24]。TiLOOP補(bǔ)片輔助的假體乳房再造術(shù)是切實(shí)可行且安全的選擇。

    4 結(jié)語

    綜上所述,在臨床上補(bǔ)片已逐漸廣泛應(yīng)用于乳房再造。ADM、牛心包補(bǔ)片及TiLOOP 補(bǔ)片因其不僅輔助實(shí)現(xiàn)了對假體的完全覆蓋,同時還具有良好的生物組織相容性、組織缺損修補(bǔ)能力,提供了較好的美學(xué)效果,縮短了手術(shù)時間,加速了術(shù)后恢復(fù),避免了自體供區(qū)組織損傷,并且并發(fā)癥的發(fā)生率較低,正在被乳房再造臨床領(lǐng)域的醫(yī)生及患者廣泛認(rèn)知并接受。隨著乳房再造中的補(bǔ)片創(chuàng)新與研究的深入,必將促進(jìn)假體乳房再造領(lǐng)域的發(fā)展與創(chuàng)新。

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