神經(jīng)?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建研究*

羅銀秀,黃葉莉△,徐鳳霞

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)海軍臨床學(xué)院，北京 100048；2.海軍總醫(yī)院護(hù)理部，北京 100048)

神經(jīng)?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建研究*

羅銀秀1,黃葉莉1△,徐鳳霞2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)海軍臨床學(xué)院，北京 100048；2.海軍總醫(yī)院護(hù)理部，北京 100048)

隨著人口老齡化的發(fā)展和全球疾病譜的改變，神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的疾病負(fù)擔(dān)不斷增加[1]。研究顯示[2]，神經(jīng)系統(tǒng)疾病是引起老年人死亡和致殘的主要影響因素之一。近年來(lái)隨著神經(jīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人們對(duì)健康需求的增加，神經(jīng)護(hù)理學(xué)逐漸向?qū)I(yè)化?？苹较虬l(fā)展，神經(jīng)專科護(hù)士(certified neuroscience nurse，CNN)開(kāi)始出現(xiàn)[3-4]。十二五期間原衛(wèi)生部明確提出加大對(duì)?？祁I(lǐng)域護(hù)士的培養(yǎng)，但尚未涉及對(duì)CNN培養(yǎng)。神經(jīng)科患者病情危重，治療復(fù)雜，對(duì)護(hù)士能力素質(zhì)要求高，因此加強(qiáng)對(duì)CNN培養(yǎng)尤其對(duì)其核心能力的培養(yǎng)與評(píng)價(jià)至關(guān)重要[5]。核心能力概念于21世紀(jì)初引入本專業(yè)領(lǐng)域，目前國(guó)內(nèi)外傾向于將其定義為護(hù)士在安全及符合倫理準(zhǔn)則的前提下所具備的知識(shí)、技能、態(tài)度和個(gè)人特質(zhì)的有機(jī)整合[6]。國(guó)外如美國(guó)、加拿大、澳大利亞等均從本國(guó)實(shí)際出發(fā)，制定了符合本國(guó)CNN核心能力培養(yǎng)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而當(dāng)前我國(guó)對(duì)其研究處于空白。本研究在查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)基礎(chǔ)上結(jié)合我國(guó)實(shí)際，采用德?tīng)柗品?gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的CNN核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以期為其培訓(xùn)、考核和評(píng)價(jià)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 編制函詢問(wèn)卷 在查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)?？谱o(hù)士發(fā)展實(shí)際，將CNN定位在初級(jí)階段，即對(duì)是否為碩士學(xué)歷無(wú)要求。在指標(biāo)體系的構(gòu)建中充分借鑒美國(guó)、澳大利亞、加拿大等國(guó)神經(jīng)科學(xué)護(hù)理學(xué)會(huì)制定的核心能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，同時(shí)參考劉明[9]對(duì)我國(guó)?？谱o(hù)士核心能力的共性研究。在此基礎(chǔ)上初步構(gòu)建5個(gè)1級(jí)指標(biāo)和20個(gè)2級(jí)指標(biāo)，3級(jí)指標(biāo)的具體內(nèi)容主要參考楊莘主編的《神經(jīng)疾病護(hù)理學(xué)》和黃葉莉主編的《神經(jīng)系統(tǒng)疾病護(hù)理指南》、《神經(jīng)疾病臨床護(hù)理》。隨后通過(guò)專家會(huì)議法，邀請(qǐng)6名神經(jīng)內(nèi)外科領(lǐng)域權(quán)威的醫(yī)療專家和護(hù)理專家對(duì)指標(biāo)條目表述不清、重疊、有歧義等問(wèn)題進(jìn)行調(diào)試。6名專家年齡(55.33±3.38)歲，工作年限(34.5±3.67)年，職稱均為正高級(jí)，工作領(lǐng)域涉及神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理、神經(jīng)外科臨床護(hù)理、護(hù)理管理和臨床醫(yī)療領(lǐng)域。借鑒國(guó)內(nèi)外研究并結(jié)合專家意見(jiàn)，最終形成第一輪函詢問(wèn)卷，包括1級(jí)指標(biāo)5個(gè)、2級(jí)指標(biāo)20個(gè)和3級(jí)指標(biāo)98個(gè)。

1.2 德?tīng)柗品ù_定指標(biāo)體系

1.2.1 確定函詢專家 本研究采用目的抽樣選擇22名函詢專家，入選標(biāo)準(zhǔn)：從事神經(jīng)內(nèi)外科臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理或管理工作大于或等于10年；本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱；專家自愿參加，對(duì)本研究積極性較高。共18位專家完成兩輪函詢。其中專家所屬工作領(lǐng)域?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)外科臨床醫(yī)療4名(22.2%)，臨床護(hù)理5名(27.8%)，護(hù)理管理9名(50.0%)，9名護(hù)理管理者中有5名為神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)士長(zhǎng)，4名為從事過(guò)神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)理工作的護(hù)理部主任。職稱：正高12名(66.7%)，副高5名(27.7%)，中級(jí)1名(5.6%)；工作年限：10～<20年1名(5.6%)，20～30年6名(33.3%)，31年及以上11名(61.1%)；學(xué)歷：博士1名(5.6%)，碩士6名(33.3%)，本科11名(61.1%)。

1.2.2 實(shí)施專家函詢 采用E-mail、郵寄和當(dāng)面送達(dá)方式發(fā)放問(wèn)卷。問(wèn)卷包括研究背景及目的、CNN核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)、專家基本情況3個(gè)部分，第2部分各指標(biāo)評(píng)分采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(5=非常重要，4=比較重要，3=一般重要，2=不重要，1=非常不重要)。問(wèn)卷收回后，研究者根據(jù)專家意見(jiàn)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)適。指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)為得分均數(shù)大于3.5，變異系數(shù)小于0.25，滿分比大于20%[10]；專家意見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)，通過(guò)查閱文獻(xiàn)和課題組討論分析決定。

1.2.3 德?tīng)柗品ㄙ|(zhì)量評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 采用專家積極性、權(quán)威性和協(xié)調(diào)性來(lái)判斷德?tīng)柗品ㄙ|(zhì)量實(shí)施效果[10]。其中專家積極性采用問(wèn)卷回收率表示，要求最低問(wèn)卷回收率為50%。權(quán)威性采用權(quán)威系數(shù)Cr表示，Cr取決于專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)，當(dāng)Cr≥0.7時(shí)，表明專家權(quán)威性高，結(jié)果可信度強(qiáng)。協(xié)調(diào)性采用協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall s W表示，W值為0～1，值越大說(shuō)明專家意見(jiàn)越集中。

1.3 層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重 本研究采用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重系數(shù)。分3個(gè)步驟[10]： (1)建立層次模型。目標(biāo)層為CNN核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，準(zhǔn)則層為1級(jí)指標(biāo)和2級(jí)指標(biāo)，方案層為3級(jí)指標(biāo)；(2)構(gòu)造判斷矩陣。第2輪函詢后利用專家對(duì)各指標(biāo)評(píng)分均值兩兩比較的差值確定Saaty1～9標(biāo)度，據(jù)此構(gòu)造判斷矩陣；(3)確立各級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，同時(shí)還需對(duì)構(gòu)造矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)以判斷是否存在邏輯錯(cuò)誤，要求一致性比率CR<0.10。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 問(wèn)卷收回后將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行編號(hào)雙人錄入Excel2003，采用SPSS17.0軟件計(jì)算專家一般資料、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)及指標(biāo)得分均值、變異系數(shù)與滿分比；采用yahhp10.3軟件計(jì)算指標(biāo)權(quán)重系數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 專家的積極性、權(quán)威性和協(xié)調(diào)性 本研究中2輪問(wèn)卷回收率分別為95.5%(21/22)和85.7%(18/21)。2輪專家Cs為0.924、0.911；Ca為0.914、0.917；Cr取兩者之和的均值為0.919、0.914。見(jiàn)表1。

表1 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗(yàn)

2.2 專家函詢結(jié)果

2.2.1 第1輪專家函詢結(jié)果 第1輪函詢中1級(jí)指標(biāo)得分為4.38～5.00，變異系數(shù)0.000～0.174，滿分比47.6%～100.0%；2級(jí)指標(biāo)得分4.52～5.00，變異系數(shù)0.000～0.169，滿分比33.3%～100.0%；3級(jí)指標(biāo)得分3.24～5.00，變異系數(shù)0.000～0.487，滿分比28.6%～100.0%。根據(jù)專家意見(jiàn)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改，總計(jì)增加指標(biāo)15項(xiàng)，修改指標(biāo)10項(xiàng)，合并指標(biāo)4項(xiàng)，刪除指標(biāo)20項(xiàng)。其中2級(jí)指標(biāo)增加1項(xiàng)，合并2項(xiàng)；3級(jí)指標(biāo)增加14項(xiàng)，修改10項(xiàng)，刪除20項(xiàng)，合并2項(xiàng)。具體表現(xiàn)為：(1)2級(jí)指標(biāo)中“神經(jīng)系統(tǒng)?？圃u(píng)估能力”合并入“評(píng)估與預(yù)見(jiàn)能力”，“?？埔鞴茏o(hù)理能力”合并入“圍術(shù)期管理能力”；新增“評(píng)價(jià)能力”；(2) 3級(jí)指標(biāo)中將“肢體活動(dòng)評(píng)估”與“肌力、肌張力評(píng)估”合并為“運(yùn)動(dòng)功能的檢查與評(píng)估”，將“換位思考”與“合理轉(zhuǎn)移，排除負(fù)性情緒”合并為“換位思考，合理轉(zhuǎn)移負(fù)性情緒”；新增“神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)危急癥(如腦疝、癲癇持續(xù)狀態(tài)等)的急救護(hù)理”“神經(jīng)科常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理”“對(duì)神經(jīng)疾病患者實(shí)施有創(chuàng)操作(如腰穿、神經(jīng)肌肉活檢等)的配合及護(hù)理”“對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜患者實(shí)施集束干預(yù)策略及效果評(píng)價(jià)”“結(jié)合指南與共識(shí)給予護(hù)理措施的改進(jìn)”等14個(gè)指標(biāo)；修改“顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與護(hù)理”為“顱高壓、腦疝的監(jiān)測(cè)與護(hù)理”“機(jī)械通氣管理”為“人工氣道的建立與護(hù)理”“患者致殘程度評(píng)估”為“協(xié)助參與對(duì)患者致殘程度的評(píng)估”“益智訓(xùn)練”為“認(rèn)知功能訓(xùn)練”等10個(gè)指標(biāo)；刪除“腦疝應(yīng)急搶救”“癲癇持續(xù)狀態(tài)的應(yīng)急搶救”“了解學(xué)術(shù)前沿動(dòng)態(tài)”等12個(gè)指標(biāo)及刪除“?？埔鞴茏o(hù)理能力”下設(shè)的8個(gè)3級(jí)指標(biāo)。

表2 1級(jí)指標(biāo)成對(duì)比較判斷矩陣

2.2.2 第2輪專家函詢結(jié)果 第2輪函詢中1級(jí)指標(biāo)得分為4.33～5.00，變異系數(shù)0.000～0.137，滿分比38.9%～100.0%；2級(jí)指標(biāo)得分4.17～5.00，變異系數(shù)0.000～0.170，滿分比47.6%～100.0%；3級(jí)指標(biāo)得分3.67～5.00，變異系數(shù)0.000～0.209，滿分比38.1%～100.0%。各指標(biāo)認(rèn)同度及重要性賦值均較第1輪有所提升，最終確立包含5個(gè)1級(jí)指標(biāo)、19個(gè)2級(jí)指標(biāo)和88個(gè)3級(jí)指標(biāo)的我國(guó)CNN核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

2.2.3 指標(biāo)權(quán)重結(jié)果 根據(jù)專家第2輪反饋意見(jiàn)采用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重系數(shù)。以1級(jí)指標(biāo)為例構(gòu)造判斷矩陣見(jiàn)表2，1級(jí)指標(biāo)和2級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)見(jiàn)表3，組合權(quán)重排名前10位的3級(jí)指標(biāo)見(jiàn)表4。隨后對(duì)指標(biāo)體系及構(gòu)建矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，其中目標(biāo)層CR為0.022，各準(zhǔn)則層 CR為0.000～0.099，均小于0.10。

表3 1級(jí)指標(biāo)和2級(jí)指標(biāo)權(quán)重結(jié)果

表4 組合權(quán)重排名前10位的3級(jí)指標(biāo)

3 討 論

3.1 指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性與可靠性

3.1.1 科學(xué)性 前期廣泛查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并借鑒美國(guó)、加拿大和澳大利亞等國(guó)家CNN核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及我國(guó)現(xiàn)有的神經(jīng)疾病護(hù)理學(xué)相關(guān)書(shū)籍，在此基礎(chǔ)上通過(guò)與神經(jīng)內(nèi)外科臨床醫(yī)療專家和護(hù)理專家深入交流，初步形成CNN核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的初稿。采用德?tīng)柗品▽?duì)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)試，并計(jì)算各級(jí)指標(biāo)得分均值、變異系數(shù)和滿分比；通過(guò)層次分析法將專家主觀判斷予以數(shù)字形式表達(dá)，明確各級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)并對(duì)其進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，定性與定量研究的結(jié)合保證了指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性。

3.1.2 可靠性 遴選專家是確保德?tīng)柗品ㄑ芯拷Y(jié)果可靠性與代表性的關(guān)鍵[11]。本研究中18位專家分布于北京、上海、廣州、浙江、山東、內(nèi)蒙古、陜西等14所院校，具有一定地域代表性；18位函詢專家涉及神經(jīng)內(nèi)外科臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理及管理領(lǐng)域，均為本科以上學(xué)歷，其中工作年限大于或等于20年且為副高級(jí)以上職稱者為17人，占94.4%，說(shuō)明專家對(duì)指標(biāo)判讀具有較大把握性；2輪問(wèn)卷回收率為95.5%、85.7%，均大于70%問(wèn)卷回收率的良好統(tǒng)計(jì)分析標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明專家對(duì)研究積極性較高；第2輪函詢中專家權(quán)威系數(shù)為0.914，各級(jí)指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)為0.458,0.346,0.300，各指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果均滿足指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)要求，說(shuō)明專家意見(jiàn)趨于集中，結(jié)果可信度強(qiáng)；一致性檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)層與準(zhǔn)則層CR均小于0.10，說(shuō)明構(gòu)建體系無(wú)邏輯錯(cuò)誤，一致性較好。

3.2 主要指標(biāo)分析 本研究經(jīng)過(guò)2輪專家函詢，最終確立包含5個(gè)1級(jí)指標(biāo)、19個(gè)2級(jí)指標(biāo)和88個(gè)3級(jí)指標(biāo)的核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。臨床實(shí)踐能力下設(shè)6個(gè)2級(jí)指標(biāo)，主要圍繞神經(jīng)內(nèi)外科和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室的臨床護(hù)理工作范疇及患者需求而進(jìn)行，是評(píng)價(jià)CNN核心能力的基礎(chǔ)。臨床思維能力主要是基于神經(jīng)科患者病情變化快，搶救復(fù)雜而設(shè)置，下設(shè)4個(gè)2級(jí)指標(biāo)，其中評(píng)估與預(yù)見(jiàn)能力包含意識(shí)狀態(tài)評(píng)估、腦神經(jīng)評(píng)估、感覺(jué)功能評(píng)估、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估、神經(jīng)反射評(píng)估和認(rèn)知功能評(píng)估6項(xiàng)內(nèi)容，體現(xiàn)神經(jīng)專科特色性。本研究中臨床實(shí)踐能力和臨床思維能力權(quán)重值相加為0.598，占整體評(píng)價(jià)一半以上，說(shuō)明專家對(duì)在臨床實(shí)踐中具備思維能力這兩項(xiàng)認(rèn)同率較高，與美國(guó)學(xué)者Hickey提出的實(shí)踐、臨床思維、敏銳病情觀察力是衡量CNN核心能力的三大基石是一致的[12]。專業(yè)發(fā)展能力權(quán)重值為0.201，由此可以看出，除專業(yè)臨床實(shí)踐與思維能力外，CNN的專業(yè)發(fā)展能力也應(yīng)得到重視，自身的專業(yè)發(fā)展有利于保持持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)力，是?？祁I(lǐng)域不斷發(fā)展的動(dòng)力源泉。溝通與協(xié)調(diào)能力權(quán)重為0.141，CNN在臨床工作中和不同患者及家屬接觸，工作中需要團(tuán)隊(duì)合作，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張背景下，加強(qiáng)CNN溝通與協(xié)調(diào)能力的培養(yǎng)非常重要，良好的溝通與協(xié)調(diào)能力應(yīng)該成為CNN核心能力評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。管理能力是CNN區(qū)別于普通護(hù)士的重要指標(biāo)之一，權(quán)重值為0.060。作為本領(lǐng)域?qū)？谱o(hù)士，CNN承擔(dān)類似國(guó)外高級(jí)實(shí)踐護(hù)士角色，不僅需要對(duì)整個(gè)科室的人事物有著良好把控，同時(shí)還需對(duì)本科室的護(hù)理質(zhì)量及風(fēng)險(xiǎn)處置負(fù)責(zé)，以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和提升護(hù)理安全的目的。

3.3 指標(biāo)體系構(gòu)建的意義 目前我國(guó)對(duì)?？谱o(hù)士核心能力研究主要集中在急診、ICU、手術(shù)室、糖尿病等?？祁I(lǐng)域，對(duì)神經(jīng)?？祁I(lǐng)域研究較少。本研究通過(guò)德?tīng)柗品?gòu)建CNN核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)，有效體現(xiàn)針對(duì)性，避免同其他領(lǐng)域?qū)？谱o(hù)士核心能力的混淆；同時(shí)對(duì)指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行分級(jí)，明確各指標(biāo)的相對(duì)重要性可為其培訓(xùn)、考核、評(píng)價(jià)提供量化的參考依據(jù)，對(duì)促進(jìn)神經(jīng)護(hù)理學(xué)專業(yè)化和精細(xì)化發(fā)展具有重要意義。

3.4 本研究局限性 本研究采用德?tīng)柗品?gòu)建指標(biāo)體系，作為一種半定性、半定量的研究方法，雖與層次分析法結(jié)合使用，仍無(wú)法徹底排除主觀因素影響；其次本研究未對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，對(duì)其是否適用于臨床還有待于實(shí)踐的進(jìn)一步驗(yàn)證。

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海軍總醫(yī)院創(chuàng)新培育基金(HLCX-2014-1)。 作者簡(jiǎn)介：羅銀秀(1990-)，在讀碩士，主要從事神經(jīng)科護(hù)理管理研究?！?/p>

,E-mail:huangyeli88@163.com。

?床護(hù)理·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.048

R473

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1671-8348(2017)20-2870-03

2017-01-12

2017-03-22)