攜帶感覺神經(jīng)的示指背皮瓣在拇指皮膚軟組織缺損修復中的應用研究

李德保 張治家 王志勇

[摘要]目的：探討攜帶感覺神經(jīng)的示指背皮瓣在拇指皮膚缺損修復中的臨床應用。方法：2009年1月-2017年12月，筆者醫(yī)院利用帶有感覺神經(jīng)的示指背皮瓣修復了20例拇指皮膚缺損患者，切取皮瓣大小1.3cm×1.5cm～2.1cm×2.5cm，示指背供瓣區(qū)行中厚皮片移植。結果：本組所有皮瓣、皮片都成活，所有患者隨訪6～18個月，手指功能、外觀良好，皮瓣兩點辨別覺為6.5～10mm（平均7.8mm），供瓣區(qū)無明顯瘢痕形成。結論：攜帶感覺神經(jīng)的示指背皮瓣修復拇指皮膚缺損創(chuàng)面療效較佳，易于基層醫(yī)院推廣。

[關鍵詞]皮膚缺損;拇指;外科皮瓣;指神經(jīng);感覺神經(jīng);示指背皮瓣

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）07-0056-02

Clinical Application of Dorsal Index Finger Skin Flap Carrying Sensory Nerve in Soft Tissue Defect of the Thumb

LI De-bao，ZHANG Zhi-jia，WANG Zhi-yong，SHENG Hui，TIAN Heng-jin

（Department of Burn and Plastic Surgery，Taixing Peoples Hospital Affiliated to Yangzhou University，Taixing 225400，Jiangsu，China）

Abstract： Objective ?To explore the clinical application of dorsal index finger skin flap with sensory nerve in repairing skin and soft tissue defects of the thumb. Methods From January 2009 to December 2017， 20 cases of distal thumb defect were repaired with dorsal digital flaps. The size of the flaps ranged from 1.3cm×1.5cm to 2.1cm×2.5cm. The donor sites were covered with free skin grafting. Results ?All the flaps survived and were followed up from 6 to 18 months. The fingers had satisfactory appearances and functions. The two-point discrimination of the flap was 6.5-10 mm（average，7.8mm）. There was no obvious scar in donor area. Conclusion ?The dorsal index finger skin flap with sensory nerve is effective in repairing skin defect of the thumb，easy popularization in basic hospital.

Key words： skin defect; thumb; surgical flap; digital nerve; sensory nerve; dorsal digital flap

拇指皮膚軟組織缺損是手外科常見疾病之一，修復方法較多，合理修復不僅要使拇指恢復良好外觀，還應重建皮瓣感覺[1-2]。示指背皮瓣因皮瓣血運豐富、切取容易成為修復拇指皮膚缺損的常用皮瓣[3]。筆者醫(yī)院2009年1月-2017年12月，選用攜帶有感覺神經(jīng)的示指背皮瓣，修復了20例拇指皮膚軟組織缺損患者，術后皮瓣恢復良好，患者較為滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 ?臨床資料

本組共選取20例拇指外傷患者，男性12例，女性8例;年齡19～64歲，平均年齡45歲;受傷原因包括電鋸鋸傷7例，玻璃割傷5例，刀割傷3例，沖床壓傷3例，門夾傷2例;患者拇指缺損創(chuàng)面伴有指骨及肌腱外露缺損，患指殘端缺損面積1.3cm×1.5cm～2.1cm×2.5cm。術中將示指背皮瓣轉(zhuǎn)移到至拇指皮膚軟組織缺損處，將皮瓣內(nèi)指背神經(jīng)或橈神經(jīng)淺支與拇指殘端指神經(jīng)端端縫合重建皮瓣的感覺。

2 ?手術方法

2.1 創(chuàng)面處理：選擇臂叢麻醉，患者驅(qū)血后上氣壓止血帶，先行患指清創(chuàng)，以2%過氧化氫溶液及0.9%氯化鈉溶液反復沖洗，去除污染物，修剪創(chuàng)面及邊緣皮膚，將拇指兩側指動脈分別結扎，分離斷面處指神經(jīng)備用。

2.2 皮瓣切取：根據(jù)拇指創(chuàng)面剪布樣，將布樣置于示指近節(jié)背側，設計皮瓣要略大于原創(chuàng)面。于皮瓣兩側和遠端開始切開皮膚，在伸肌腱腱膜淺層仔細分離皮瓣至近端，在皮瓣蒂部皮膚作S形切口，切開皮膚后分別向兩側皮下剝離，顯露出第1掌背動脈、橈神經(jīng)淺支及伴行靜脈，美藍標記筋膜蒂切取范圍，根據(jù)標記范圍分離至骨間背側肌的淺面向切端切取筋膜蒂，保證血管在蒂內(nèi)，筋膜蒂不能太窄，最窄處至少要在1cm左右，皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點位于第二掌骨和拇長伸肌腱交匯處。在拇指掌背側至虎口處做一寬松的皮下隧道，確保筋膜蒂無壓迫轉(zhuǎn)至拇指創(chuàng)面。在顯微鏡下，9-0普理靈線將示指背皮瓣指神經(jīng)背側支或橈神經(jīng)淺支與拇指指神經(jīng)縫合。供瓣區(qū)徹底止血，切取上臂內(nèi)側中厚皮片移植。

2.3 術后處理：術后常規(guī)抗炎、抗凝血及抗痙攣等藥物治療。石膏托固定7～10d后，術后2周拆線，植皮區(qū)繼續(xù)加壓包扎1周。在康復醫(yī)師指導下進行患指的主、被動屈伸功能煅煉。

3 ?結果

術后所有患指皮瓣均一期愈合，20例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～18個月，患指皮瓣無臃腫，少許色素沉著。皮瓣總體感覺良好，兩點之間辨別覺為6.5～10mm，平均7.8mm，供瓣區(qū)無明顯瘢痕形成。傷指功能按總主動活動度（Total active movement，TAM）測定法評定療效[4]：優(yōu)13指，良6指，中1指，優(yōu)良率95.0%。

4 ?典型病例

某女，53歲，主訴：右拇指電鋸鋸傷疼痛1h，急診收住筆者醫(yī)院。查體：患者一般情況可，無高血壓、糖尿病等基礎疾病。右拇指遠節(jié)見電鋸傷創(chuàng)面，拇指Ⅰ～Ⅱ度缺損，患者拒絕行拇指再造術。遂設計右示指背皮瓣，大小為2.0cm×2.5cm，將皮瓣掀起并旋轉(zhuǎn)覆蓋右拇指創(chuàng)面，縫合皮瓣內(nèi)神經(jīng)，右示指供瓣區(qū)切取右上臂內(nèi)側中厚皮片移植。術后隨訪1年，患指活動良好，皮瓣外形和感覺均滿意。見圖1～5。

5 ?討論

近年來，隨著傳統(tǒng)手工業(yè)方法的不斷改進，手外傷的發(fā)病率有所下降，但是拇指外傷仍然是手外科常見的急癥之一，拇指的損傷不僅失去了美麗的外觀，更重要的是運動、感覺的缺失，給患者生活和工作帶來諸多不便，因此，對拇指外傷的修復就變得至關重要[5]。拇指損傷的修復方法臨床上有多種選擇，如局部皮瓣、帶蒂皮瓣、游離皮瓣、拇指再造等[6-9]。限于患者需求及各級醫(yī)院技術水平的限制，示指背皮瓣目前仍是修復拇指皮膚缺損的常用皮瓣之一[10]。

示指背皮瓣血供較為可靠，其主要來源于第1掌背動脈，第1掌背動脈從橈動脈發(fā)出后沿著骨間背側肌向示指遠端走行，與示指固有指動脈發(fā)出背側皮支互相吻合，形成鏈式血管網(wǎng)[11]。示指近節(jié)指背的皮膚感覺是由示指固有指神經(jīng)皮支及橈神經(jīng)淺支共同支配。示指背皮瓣的近端是由橈神經(jīng)皮支支配，皮瓣遠端在近指間關節(jié)處的感覺是由示指固有神經(jīng)背側支支配，這為攜帶神經(jīng)的示指背皮瓣臨床應用提供了解剖學基礎[12]。

手術注意事項：①示指皮瓣區(qū)如有外傷或瘢痕則不能選擇;②切取皮瓣面積要較受區(qū)略大，防止皮瓣腫脹后張力過大，影響血供;③皮瓣內(nèi)的神經(jīng)要預留一定長度，保證神經(jīng)吻合后無張力愈合;④皮瓣蒂部切取時要保證完整血管神經(jīng)束，不能切斷血管鏈造成術后皮瓣壞死;⑤皮瓣隧道內(nèi)不能有束帶卡壓，影響靜脈回流，皮瓣及隧道創(chuàng)面止血要徹底，防止血腫壓迫皮瓣;⑥神經(jīng)吻合要仔細，外膜縫合對齊，確保吻合口不在皮瓣連接處，避免愈后瘢痕刺痛。

綜上，該術式設計簡單，不需要吻合血管，無需損傷指動脈，并且吻合了皮瓣與受區(qū)的指神經(jīng)，當神經(jīng)長入皮瓣后，會讓皮瓣獲得良好觸覺和位置覺，隨訪患者功能恢復滿意，適宜在基層醫(yī)院應用。

[參考文獻]

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[收稿日期]2018-12-07

本文引用格式：李德保，張治家，王志勇，等.攜帶感覺神經(jīng)的示指背皮瓣在拇指皮膚軟組織缺損修復中的應用研究[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（7）：56-57.