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    慢性腎臟病1~3期患者希望水平對自我效能及自我管理的影響效應(yīng)

    2019-07-10 10:51:00陳丹虹賈群妹左玲燕黃寶延陳麗萌
    關(guān)鍵詞:效能維度量表

    劉 彤,陳丹虹,賈群妹,趙 杉,左玲燕,黃寶延,陳麗萌

    1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科,北京 1007302中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,北京 100144

    慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者長期處于帶病生存狀態(tài),疾病對其心理健康的影響得到醫(yī)務(wù)人員的普遍關(guān)注。但是,在既往臨床工作和研究中,人們更多地關(guān)注了焦慮、抑郁、自殺等負(fù)性情緒[1],未能從更積極的層面去關(guān)注患者的心理健康以及疾病管理狀況。20世紀(jì)90年代,心理學(xué)領(lǐng)域正式提出了積極心理學(xué)的理論和相關(guān)概念,強(qiáng)調(diào)不僅要致力于修復(fù)負(fù)性情緒給人們帶來的創(chuàng)傷,更要努力幫助人們構(gòu)筑生命中美好的東西,使生命中積極的力量更強(qiáng)大,其中,“希望”正是積極心理學(xué)的一個重要概念[2- 3]。與此同時,慢病管理領(lǐng)域也認(rèn)識到患者是疾病管理的核心,患者的積極參與在疾病管理中起著舉足輕重的作用,于是自我效能和自我管理的概念被相繼提出[4]。希望是調(diào)節(jié)情緒及心理適應(yīng)的重要心理資源,它能否對疾病管理過程中的自我效能和自我管理產(chǎn)生影響?目前,有學(xué)者在心臟病、糖尿病等慢病人群進(jìn)行了相關(guān)研究,結(jié)果顯示,良好的希望水平能夠調(diào)動人的積極情緒,能夠激活個體自我管理的行為傾向,使得患者更加樂于主動學(xué)習(xí),愿意配合他人采取積極的行動去應(yīng)對疾病和改善身體狀況,希望水平越高的患者其自我管理水平越高[5- 6]。但是,在CKD人群尤其是比較早期的非透析患者中,這三者的效應(yīng)關(guān)系如何?三者之間相互影響到什么程度?目前的研究尚不能回答。本研究以CKD1~3期患者為目標(biāo)人群,嘗試了解該人群希望、自我效能與自我管理的狀況,同時應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型深入探討三者的效應(yīng)關(guān)系。

    對象和方法

    對象2016年4月至7月在北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科病房住院的所有符合入選及排除標(biāo)準(zhǔn)的CKD1~3期患153例,其中,男76例,女77例,平均年齡為(42.2±15.8)歲(18~80歲);患病時間小于1年者65例(42.5%),1~5年者56例(36.6%),大于5年者32例(20.9%);CKD1期56例(36.6%),2期48例(31.4%),3期49例(32.0%)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)CKD患者為美國國家腎臟基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議指南(K/DOQI)分期的1~3期患者[7];(2)年齡≥18歲;(3)確診時間≥3個月;(4)具有完全的認(rèn)知和行為能力;(5)知情同意,自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重并發(fā)癥或身體狀態(tài)不適于參與研究;(2)有精神障礙或認(rèn)知障礙;(3)不能閱讀填寫問卷。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

    方法收集患者一般及疾病相關(guān)資料,包括:年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、CKD分期、原發(fā)病、患病時間及腎功能檢查等。

    希望水平的評估:采用Herth希望量表(Herth Hope Index,HHI)評估患者希望水平[8]。量表中文版的心理測量學(xué)測試結(jié)果顯示其具有良好的信度,內(nèi)部一致性信度為0.97,重測信度為0.86[9],被廣泛應(yīng)用于不同慢性疾病患者的相關(guān)研究之中。在本研究中該量表良好內(nèi)部一致性信度為0.895。此量表共有12個條目,包括3個維度:對現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度(temporality and future,以下簡寫為T)、采取積極行動(positive readiness and expectancy,以下簡寫為P)、與他人保持親密的關(guān)系(interconnectedness,以下簡寫為I)。每個條目均采用1~4級評分標(biāo)準(zhǔn),每項(xiàng)得分1~4分,總分12~48分,分?jǐn)?shù)越高表示患者的希望水平越高。低等希望水平為12~23分,中等為24~35分,高等為36~48分[10]。

    自我效能的評估:自我效能是個體對自己執(zhí)行某一特定活動并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心,采用美國Stanford大學(xué)慢性疾病教育研究中心研制的自我效能量表測量[11],該量表在我國自我管理相關(guān)研究中被廣泛應(yīng)用[12]。在本研究中,該量表具有良好的信度,其內(nèi)部一致性信度為0.916。量表有6個條目,每條目以1~10分進(jìn)行評定,其中1分表示毫無信心,10分表示完全有信心。包括兩個維度:癥狀管理自我效能和疾病共性管理自我效能。6個條目的平均分反映自我效能的水平,得分越高說明自我效能水平越高。當(dāng)自我效能得分≥ 7 分時,完成某項(xiàng)任務(wù)或行為的可能性增大,而<7分時,實(shí)現(xiàn)的可能性往往較小[13],本研究將得分≥7分定為自我效能水平高,<7分為自我效能水平低。

    自我管理的評估:臺灣學(xué)者開發(fā)了早期CKD患者自我管理量表,目標(biāo)人群是CKD1~3期患者[14]。該量表由大陸學(xué)者引進(jìn)并修訂,顯示其有良好的信效度[15]。本研究選用修訂版的早期CKD患者自我管理量表進(jìn)行測量,在本研究中其內(nèi)部一致性信度為0.911。該量表共29個條目,每個條目均采用1~4級評分標(biāo)準(zhǔn)。包括4個維度,分別為自我調(diào)節(jié)、解決問題、社會支持和遵醫(yī)行為。得分越高表示自我管理能力越好。

    資料收集方法:由3名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理本科學(xué)生完成調(diào)查,先向符合條件的患者解釋研究目的、意義和研究過程,并告知患者有自愿參加和自由退出研究的權(quán)利,患者知情同意后納為研究對象。調(diào)查者發(fā)放問卷并講解填寫要求,調(diào)查問卷由研究對象自行填寫,填寫完畢后,調(diào)查者檢查問卷是否填寫完整,若有缺失項(xiàng)目則請患者填補(bǔ),核定無誤后收回。共發(fā)放問卷153份,回收合格問卷153份。

    統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0及LISREL 8.70軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,兩獨(dú)立樣本或多樣本組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析,相關(guān)分析采用線性相關(guān);偏態(tài)分布的計量資料以M(Q1,Q3)進(jìn)行描述,兩獨(dú)立樣本或多樣本組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn),相關(guān)分析采用秩相關(guān);使用結(jié)構(gòu)方程模型分析變量之間的影響效應(yīng)[16];P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    早期CKD患者希望水平、自我效能及自我管理的狀況

    希望水平:患者希望水平中位得分為40.0(36.0,44.5)分,其中23人(15.0%)處于中等水平,130(85.0%)處于高等水平。該量表3個維度得分均為13.0(12.0,15.0)分。

    自我效能狀況:在自我效能的2個維度中,癥狀管理自我效能維度的中位得分為8.3(6.8,9.6)分,疾病共性管理自我效能中位得分為9.0(7.5,10.0)分。中位總體自我效能得分為8.3(7.1,9.4)分;以7分為判定自我效能高低的標(biāo)準(zhǔn),有117例(76.5%)患者自我效能處于高水平。

    自我管理狀況:患者自我管理狀況總體得分平均為(89.0±13.4)分。以條目均分比較患者各維度得分情況,其中,遵醫(yī)行為和自我調(diào)節(jié)行為平均得分分別為(3.5±0.6)和(3.2±0.6)分,高于解決問題和社會支持的(2.9±0.6)和(2.7±0.6)分。

    不同特征患者希望水平、自我效能及自我管理狀況的比較:非參數(shù)秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示,不同的年齡段、性別、婚姻狀況、文化程度、病程以及CKD分期患者的希望水平和自我管理狀況方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。不同年齡段和不同婚姻狀況者的自我效能差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,年齡大于65歲者的自我效能明顯高于其他年齡段患者(P均<0.05),已婚者自我效能高于單身者(P<0.05)(表1)。

    患者希望水平、自我效能、自我管理的相關(guān)分析將患者希望總分及三個維度分別與自我效能和自我管理進(jìn)行相關(guān)分析,結(jié)果顯示各變量顯著相關(guān)(P均<0.01)(表2)。

    患者希望水平、自我效能及自我管理之間的影響效應(yīng)以患者希望水平、自我效能及自我管理3個變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型,經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示,Chi-Square=25.49,DF=18,P<0.05,GFI=0.96,AGFI=0.92,RMSEA=0.052。3個潛變量的因子載荷均在0.5以上(P<0.05)。希望水平對自我效能有直接影響(β=0.67,P<0.05);希望水平對自我管理亦有直接影響(β=0.46,P<0.05)。在自我管理的4個維度中,遵醫(yī)行為未能進(jìn)入結(jié)構(gòu)方程(圖1)。

    討 論

    積極心理學(xué)是對傳統(tǒng)心理學(xué)的有益補(bǔ)充,旨在把人們關(guān)注的重點(diǎn)從“心理問題”轉(zhuǎn)向“人的積極力量”,目的是通過研究人的積極力量和優(yōu)秀品質(zhì)來幫助個體最大限度地挖掘自我潛能,以便有效地應(yīng)對生活或工作中的應(yīng)激事件,保持機(jī)體心理健康和生活質(zhì)量處于較高水平[17]。本研究結(jié)果顯示,CKD1~3期患者希望水平普遍較高,處于中高等水平,與國內(nèi)相關(guān)研究比較,該人群85%的高等希望水平以及平均40分的得分遠(yuǎn)高于終末期腎病階段進(jìn)行替代治療的血液透析和腹膜透析患者(均分31~33分)[10,18- 20]。顯然,這可能與腎臟病進(jìn)展的嚴(yán)重程度有關(guān),這些腎損害階段相對較早(1~3期)的患者更加積極樂觀,而生活在生命邊緣的終末期腎病患者的希望水平受到一定影響。此外,有學(xué)者分析,患者對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任程度也是影響其希望水平的重要因素[19]。本次研究資料是在全國醫(yī)療水平前列的醫(yī)院收集,良好的醫(yī)院聲譽(yù)使患者對于治療疾病有了更高的希望。而且,在醫(yī)療資源如此緊張的情況下,能夠積極診治并接受住院治療的患者,應(yīng)該是對治療疾病以及未來生活有更高的期待,這些外部因素也許能解釋為何本次研究人群的希望水平普遍較高。同時,本研究嘗試探討患者不同的特征對于希望水平的影響,結(jié)果顯示,年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、病程以及CKD分期與患者希望水平無顯著關(guān)聯(lián)。這與既往在透析人群中的研究結(jié)果有所不同,血透和腹透患者的希望水平都受到婚姻和經(jīng)濟(jì)狀況的影響[18- 19],這可能與終末期腎病患者需要更多的家人關(guān)懷和經(jīng)濟(jì)支持有關(guān),而在腎損害相對較早的階段,這些因素的影響也許尚未體現(xiàn)出來。由于目前在非透析患者中的相關(guān)研究非常有限,患者希望水平的影響因素仍有待未來進(jìn)一步的研究探討。

    表1 不同特征患者希望水平、自我效能及自我管理狀況的比較[n=153,M(Q1,Q3)]Table 1 Comparisons of level of hope,self-efficacy,and self-management in patients with different charactoristics[n=153,M(Q1,Q3)]

    CKD:慢性腎臟病

    CKD:chronic kidney disease

    表2 慢性腎臟病1~3期患者希望水平與自我效能、自我管理的相關(guān)分析(r)(n=153)Table 2 Correlation analysis of level of hope,self-efficacy,and self-management inpatients with CKD stages of 1- 3(r)(n=153)

    P均<0.01

    AllP<0.01

    T:對現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度;P:采取積極行動;I:與他人保持親密的關(guān)系

    T:temporality and future;P:positive readiness and expectancy;I:interconnectedness

    圖1慢性腎臟病1~3期患者希望水平、自我效能、自我管理的結(jié)構(gòu)方程模型

    Fig1The structural equation model of hope,self-efficacy,and self-management in patients with chronic kidney disease(stages of 1- 3)

    希望是一種可超越現(xiàn)狀,并對生命產(chǎn)生持續(xù)性正向促進(jìn)作用的內(nèi)在動態(tài)力量[8]。本研究發(fā)現(xiàn),希望水平直接影響患者自我效能和自我管理,希望水平越高,自我效能越高,自我管理水平越高。自我效能是由美國心理學(xué)家班杜拉在社會學(xué)習(xí)理論中提出的一個核心概念,他認(rèn)為自我效能是人們對于成功地實(shí)施和完成某個行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境能力的信念[21]。自我管理是延緩患者病情發(fā)展,降低醫(yī)療費(fèi)用,生活質(zhì)量得以改善的重要的慢病管理方式[22]。本研究中希望與自我效能的關(guān)系與其他類似研究結(jié)果一致,有研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者的希望水平與自我效能亦呈正相關(guān)[23]。而希望水平與自我管理的相關(guān)關(guān)系也在慢性阻塞性肺病患者的研究中得以驗(yàn)證[24]。本研究還利用結(jié)構(gòu)方程模型,驗(yàn)證了希望水平對自我效能以及自我管理水平的直接效應(yīng)。希望水平的高低與心理發(fā)展和健康狀況顯著相關(guān),它能引導(dǎo)患者積極面對生活,堅強(qiáng)對待生命,希望帶來的積極情緒可以幫助人們療愈慢性疾病帶來的心靈創(chuàng)傷[25]。自我效能可以通過調(diào)節(jié)和控制人們的行為對個體的健康結(jié)局產(chǎn)生影響。當(dāng)一個人面對困難時,是自我效能決定了其是否要采取應(yīng)對行為、愿意做多少努力、這種努力能維持多長時間[21]。希望,作為一種積極情緒能夠激活個體自我管理的行為傾向,希望水平越高,越能夠增加個體用于自我控制的心理能量資源,這些都是進(jìn)行良好的自我管理的必要因素。

    綜上,本研究結(jié)果顯示,CKD1~3期患者希望水平普遍較高,希望水平在一定程度上影響患者的自我效能和自我管理狀況。廣大臨床工作者在實(shí)踐中應(yīng)幫助患者進(jìn)行積極的心理建設(shè),不斷影響并提高患者的自我效能和自我管理水平。

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