結石梗阻致尿源性膿毒血癥的影響因素及早期診治策略分析

何問理?溫海東?羅云

【摘要】目的 分析結石梗阻致尿源性膿毒血癥的相關因素，探討早期診治策略。方法 收集72例結石梗阻致尿源性膿毒血癥患者（膿毒血癥組）及50例結石梗阻未并發(fā)膿毒血癥患者（結石梗阻組）的病歷資料，記錄年齡、性別、BMI、結石疼痛時間、合并癥、血尿真菌/細菌培養(yǎng)結果、結石類型等資料，比較組間差異，并采用多因素Logistic回歸分析結石梗阻致尿源性膿毒血癥的影響因素。結果 與結石梗阻組相比，膿毒血癥組女性患者、年齡≥60歲者、肥胖（BMI≥28 kg/m2） 者、結石疼痛≥72 h者、合并糖尿病或腎功能不全者、尿真菌/細菌培養(yǎng)陽性者、輸尿管結石者比例均較高（P均< 0.05）。以是否發(fā)生尿源性膿毒血癥為自變量，多因素Logistic 回歸分析顯示女性、年齡≥60歲、肥胖、合并糖尿病、合并腎功能不全、尿真菌/細菌培養(yǎng)陽性、血真菌/細菌培養(yǎng)陽性、輸尿管結石均為結石梗阻致尿源性膿毒血癥的影響因素（P均< 0.05）。結論 年齡、性別、基礎疾病等均為結石梗阻致尿源性膿毒血癥的相關危險因素，臨床對該類患者應保持高度的警惕，及早進行干預，以降低尿源性膿毒血癥的發(fā)生風險。

【關鍵詞】結石梗阻;尿源性膿毒血癥;危險因素;診治策略

Analysis of influencing factors， early diagnosis and treatment strategies of urinary sepsis caused by stone obstruction He Wenli， Wen Haidong， Luo Yun. Department of Urology， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Yuedong Hospital， Meizhou 514021， China

Corresponding author， Wen Haidong

【Abstract】Objective To analyze the influencing factors of urinary sepsis caused by stone obstruction and to explore the early diagnosis and treatment strategies. Methods Clinical data of 72 patients with urinary sepsis induced by stone obstruction （urinary sepsis group） and 50 patients with stone obstruction alone （stone obstruction group） were retrospectively analyzed. Medical record of all patients was collected. Age， sex， body mass index （BMI）， time of stone pain， complications， urine culture outcomes for fungus/bacteria and type of stones were recorded and statistically compared between two groups. The influencing factors of urinary sepsis induced by stone obstruction were analyzed by logistic regression analysis. Results Compared with the stone obstruction group， the proportion of female patients， those aged≥60 years， obesity （BMI≥28 kg/m2）， those with stone pain≥72 h， those complicated with diabetes mellitus or renal insufficiency， those positive for fungus/bacteria in urine culture， and those with ureteral stones was significantly higher compared with that in the urinary sepsis group （all P < 0.05）. Whether urinary sepsis occurred was regarded as an independent variable. Multivariate logistic regression analysis demonstrated that female， age≥60 years， obesity， complicated with diabetes mellitus or renal insufficiency， positive urine culture for fungus/bacteria， positive blood culture for fungus/bacteria and ureteral stones were the influencing factors of urinary sepsis caused by stone obstruction （all P < 0.05）. Conclusions Age， sex and basic diseases are the influencing factors of urinary sepsis induced by stone obstruction. Extensive attention and early intervention should be delivered to these patients， aiming to reduce the risk of urinary sepsis caused by stone obstruction.

【Key words】Stone obstruction;Urinary sepsis;Risk factor;Diagnosis and treatment strategy

尿源性膿毒血癥是由泌尿系統感染引起的全身性感染性疾病，起病急、發(fā)展迅速、病死率高，已越來越被人們所重視[1-2]。研究顯示，尿源性膿毒血癥患者多伴泌尿系統的梗阻，其中尿路結石為尿路梗阻最常見原因之一[3-4]。目前，對尿源性膿毒血癥的研究集中在經輸尿管鏡、經皮腎鏡等有創(chuàng)操作及治療，對初診即出現結石梗阻導致的尿源性膿毒血癥研究鮮有報道。結石梗阻所致尿路感染患者早期以發(fā)熱、腰痛等癥狀為主要表現，缺乏診斷特異性，一旦發(fā)展至膿毒血癥，將為臨床治療帶來極大的難度[5]。為此，本研究以結石梗阻致尿源性膿毒血癥患者為研究對象，分析其影響因素，旨在為尿源性膿毒血癥的臨床防治提供參考，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2015年2月至2018年12月中山大學附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院收治的122例初診尿路結石梗阻合并尿路感染的患者，均有嚴重腎盂腎炎表現。選擇其中72例代償期尿源性膿毒血癥患者為膿毒血癥組，另外50例未并發(fā)膿毒血癥的結石梗阻患者為結石梗阻組。本研究經中山大學附屬第三醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者已簽署知情同意書。

二、診斷標準

參照歐洲膿毒血癥診斷標準，尿源性膿毒血癥即尿路感染引起的膿毒血癥，當患者存在尿路感染并具備以下至少2項即診斷為尿源性膿毒血癥：①體溫> 38 ℃ 或≤36 ℃;②心率> 90次/分;③呼吸> 20次/分，或PaCO2 < 32 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa）;④白細胞< 4×109/L或> 12×109/L，或不成熟白細胞> 10% [6-7]。

三、研究方法

收集所有患者的病歷資料，記錄年齡、性別、BMI、結石疼痛時間、合并癥、血尿真菌/細菌培養(yǎng)結果、結石類型等資料。

四、尿源性膿毒血癥治療方法

診斷明確后立即使用廣譜抗生素抗感染治療，首選碳青霉烯類藥物，如亞胺培南、美羅培南等。保持氣道通暢，補充有效循環(huán)血量，根據生命體征、尿量等監(jiān)測結果決定補液量。在補足血容量的前提下，酌情輸注血漿或白蛋白以提高膠體滲透壓，如凝血功能異常，根據檢查結果給予補充血小板、新鮮冰凍血漿及凝血因子等。靜脈使用血管活性藥物（去甲腎上腺素）保證重要臟器灌注，維持血流動力學穩(wěn)定。預防MODS。對于病情嚴重的患者酌情予以氫化可的松治療。病情穩(wěn)定后積極行輸尿管逆行插管引流或行經皮腎穿刺造瘺術解除梗阻，術后患者保持雙J管及腎造瘺管引流通暢，積極監(jiān)測出入量。

五、統計學處理

采用SPSS 22.0進行數據分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，對組間差異有統計學意義者行多因素Logistic回歸（逐步法）分析結石梗阻致尿源性膿毒血癥的影響因素。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、膿毒血癥組和結石梗阻組的基本指標比較

經積極治療（65例患者行輸尿管逆行插管引流，7例患者行經皮腎穿刺引流解除梗阻）后，所有患者均痊愈出院。與結石梗阻組相比，膿毒血癥組女性患者、年齡≥60歲者、肥胖（BMI≥28 kg/m2）者、結石疼痛≥72 h者、合并糖尿病者、腎功能不全者、尿真菌/細菌培養(yǎng)陽性者、血真菌/細菌培養(yǎng)陽性者輸尿管結石者比例均較高（P均< 0.05），見表1。

二、結石梗阻致尿源性膿毒血癥的多因素分析

以是否發(fā)生尿源性膿毒血癥為因變量，采用多因素Logistic 回歸分析，結果顯示女性、年齡≥60歲、肥胖、合并糖尿病、合并腎功能不全、尿真菌/細菌培養(yǎng)陽性、血真菌/細菌培養(yǎng)陽性、輸尿管結石均為結石梗阻致尿源性膿毒血癥的影響因素（P均< 0.05），見表2。

討論

尿源性膿毒血癥是導致泌尿系統疾病患者病死率高的重要原因之一，尿路結石梗阻是尿源性膿毒血癥的主要病因[8]。統計分析結果顯示，尿源性膿毒血癥患者中，有78%患者是由于尿路結石導致梗阻所致[9]。結石梗阻致尿源性膿毒血癥是泌尿系統持續(xù)感染的一個階段，當尿路感染出現臨床感染癥狀及伴有全身炎癥反應時即可診斷為膿毒血癥。

患者高齡、女性、糖尿病等因素常被認為是導致膿毒血癥的高風險因素。國內外研究顯示，由于機體免疫水平及各項功能的變化，尿源性膿毒血癥發(fā)生風險隨年齡的增長而增高，老年患者尿源性膿毒血癥發(fā)生率明顯增高[10-12]。張正龍等[13]研究顯示，年齡≥60歲的女性患者行經皮腎鏡取石術后發(fā)生尿源性膿毒血癥的風險增加，認為年齡≥60歲及女性是PCNL術后發(fā)生尿源性膿毒血癥的高危因素。同時，Schneeberger等[14]發(fā)現糖尿病婦女尿路感染風險增加，尿源性膿毒血癥風險也增加。目前尚無研究顯示肥胖與尿源性膿毒血癥有關。本研究顯示，年齡≥60歲、女性、肥胖、合并糖尿病均為結石梗阻致尿源性膿毒血癥的影響因素，與相關文獻報道基本一致[15-17]。推測其原因可能為：老年患者各器官功能逐步衰退，雌激素撤退，黏膜防御能力減退，免疫水平下降，易出現感染，且感染后易擴散，最終導致膿毒血癥發(fā)生;女性尿道較短，細菌易經尿道口逆行入侵，引發(fā)尿路感染，進而使尿源性膿毒血癥發(fā)生風險增加，這與女性的解剖生理特點有關;糖尿病患者細胞及體液免疫能力下降，整體免疫水平降低，同時其血液高糖狀態(tài)適合細菌增殖，更利于感染的擴散，另外由于糖尿病患者血管病變，抗菌藥物作用受限制，阻礙了機體免疫對感染的反應，最終使糖尿病患者發(fā)生尿源性膿毒血癥風險增加;肥胖導致尿源性膿毒血癥風險增加可能與糖尿病有關。研究證實，BMI增加可導致糖尿病患病率增加，從而導致肥胖患者患尿源性膿毒血癥風險增加。同時，結石梗阻導致尿源性膿毒血癥患者血真菌/細菌培養(yǎng)和尿真菌/細菌培養(yǎng)陽性結果顯示，中段尿培養(yǎng)陽性68例（94%）、血培養(yǎng)陽性65例（90%），多因素分析顯示尿真菌/細菌培養(yǎng)陽性、血真菌/細菌培養(yǎng)陽性及腎功能不全均為尿源性膿毒血癥發(fā)生的危險因素。若感染性結石中包含的內毒素已達到足夠引起膿毒血癥的水平，而內毒素無法被抗生素有效殺滅，細菌逆行感染及血行感染，將導致患者體內大量的巨嗜細胞、白細胞、免疫球蛋白等非特異性抗菌物質在短時間內消耗，引起血管內皮細胞功能障礙，打破凝血及抗凝間的平衡，進而影響微循環(huán)正常功能，最終導致腎功能障礙，由此可知，尿路結石梗阻導致尿路病原菌增殖及其大量內毒素吸收為尿膿毒血癥產生的重要原因。

本研究顯示，合并腎功能不全、輸尿管結石及結石疼痛≥72 h均為結石梗阻致尿源性膿毒血癥影響因素，推測其原因可能是結石粗糙松軟的特性利于泌尿系統內細菌著床繁殖，增加了膿毒血癥發(fā)生風險，且結石內部存在大量的解脲酶細菌，成為感染的源頭，由于腎內感染灶引流不暢，造成腎盂持續(xù)高壓，嚴重影響腎臟正常排泄功能，長時間的作用導致腎功能障礙[18]。同時，輸尿管結石的發(fā)生，導致梗阻性腎積水，進而增加感染風險，而結石梗阻時間越長，細菌在血液增殖和擴散的時間則越長，發(fā)生尿源性膿毒血癥的風險也就越大。

本研究所有患者經輸尿管逆行插管引流或行經皮腎穿刺引流解除梗阻后，均痊愈出院。診治過程中筆者體會到尿源性膿毒血癥入院后應及時行血、尿常規(guī)檢查，進行尿培養(yǎng)，并對發(fā)熱者進行血培養(yǎng)，治療期間給予抗感染藥物，使用高效、敏感抗生素，且應盡早使用有效抗生素，在細菌培養(yǎng)及藥敏結果未得出前，應用廣譜抗生素控制病情發(fā)展。同時應選擇簡便易行手術方式，盡量縮短手術用時，降低結石帶來的細菌感染風險。另外，抗感染治療的同時應積極擴容，維持循環(huán)血容量充足，維持各項生命體征穩(wěn)定。綜合本文結果，預防結石梗阻所致尿膿毒血癥可從以下方面著手，首先建立完善的病歷資料庫，患者若涉及前述危險因素，應提高警惕，積極使用廣譜抗生素，早期的液體復蘇以穩(wěn)定內環(huán)境，以減少尿源性膿毒血癥的發(fā)生，同時醫(yī)護人員需加強巡視及監(jiān)測[22]。其次，應該積極去除引起感染及梗阻的因素，如去除梗阻，可選擇行腎穿刺造瘺或輸尿管逆行插管引流解除梗阻，以保護腎功能，獲得最大的引流效果，我科對65例患者在病情穩(wěn)定的情況下進行輸尿管逆行置管引流，7例患者則施行腎造瘺術，發(fā)現大部分患者均為感染性腎積液，梗阻解除后感染即得到較好的控制。此外，對有糖尿病的患者要積極控制血糖，暫停使用免疫抑制劑等不利因素。根據血、尿培養(yǎng)的結果針對性使用抗生素，達到最好的抗菌效果。尿路結石相關尿源性膿毒血癥是臨床的危急重癥，臨床上需密切觀察患者各項檢查指標的變化（如血常規(guī)、CRP、降鈣素原等感染性指標），積極識別上述相關危險因素，做到早發(fā)現、早干預、早治療。

綜上所述，高齡、女性、肥胖、合并糖尿病、合并腎功能不全、尿真菌/細菌培養(yǎng)陽性、血真菌/

細菌培養(yǎng)陽性、輸尿管結石、結石梗阻時間≥72 h均為結石梗阻致尿源性膿毒血癥的相關危險因素。識別其發(fā)病特點和影響因素，盡早控制感染、加強引流及生命支持是降低尿膿毒癥發(fā)生率和病死率的關鍵。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-07-15）

（本文編輯：林燕薇）