超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面復(fù)合腹直肌切口局部浸潤在膽管結(jié)石開腹手術(shù)中的應(yīng)用

柴彬　馬保新　林文新　翁其強(qiáng)　李洪躍

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）復(fù)合腹直肌切口局部浸潤在膽管結(jié)石開腹手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：40例擇期行膽管結(jié)石開腹切除手術(shù)患者，隨機(jī)分為觀察組（R組）和對照組（C組），每組20例。R組手術(shù)結(jié)束關(guān)腹前給予腹直肌切口局部浸潤，給予0.25%羅哌卡因20 ml，關(guān)腹后給予超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，給予0.25%羅哌卡因30 ml，接靜脈鎮(zhèn)痛泵。C組僅給予靜脈鎮(zhèn)痛泵。記錄兩組患者術(shù)后2、6、12、24、36、48 h視覺模擬評分（VAS）、術(shù)后48 h止痛泵按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛滿意度;記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：與C組相比，R組患者術(shù)后2、6、12、24 h VAS評分均低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），鎮(zhèn)痛滿意度更高（P<0.05）;在術(shù)后0～2、2～6、6～12、12～24 h R組患者單次使用PCIA次數(shù)顯著低于C組（P<0.05）;兩組術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面復(fù)合腹直肌切口局部浸潤聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵與單純靜脈鎮(zhèn)痛泵相比，術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛效果好，患者滿意度高，是一種值得推薦的麻醉鎮(zhèn)痛方式。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo); 前鋸肌平面阻滯; 局部浸潤; 肝癌開腹手術(shù); 鎮(zhèn)痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.003 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）06-000-03

Application of Ultrasound-guided Serratus Anterior Plane Block Combined with Local Anesthesia of Rectus Abdominis Incision in Choledocholithiasis Laparotomy/CHAI Bin，MA Baoxin，LIN Wenxin，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（6）：-7

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of ultrasound-guided serratus anterior plane block （SAPB） combined with local anesthesia of rectus abdominis incision in patients undergoing choledocholithiasis laparotomy.Method：Forty patients scheduled for choledocholithiasis laparotomy were randomly divided into observation group（R group） and control group（C group），twenty patients in each group.The patients in group R were performed with local anesthesia of rectus abdominis before suturing the abdominal incision with 0.25% ropivacaine （20 ml），then ultrasound-guided SAPB applying 0.25% ropivacaine （30 ml） after the operation，combined with patient-controlled intravenous analgesia （PCIA）.The group C was given PCIA only.The VAS score at 2，6，12，24，36，48 h and pressed times of patient-controlled analgesic pump with 48 h after operation and analgesic satisfaction after operation were recorded;The adverse reactions were assessed.Result：Compared with group C，VAS at 2，6，12，24 h in group R were significantly lower （P<0.05），analgesic satisfaction was better（P<0.05）.The number of PCIA in group R was significantly less than that in group C during 0-2，2-6，6-12，12-24 h after operation（P<0.05）.There were no significant difference of the rate of nausea，vomiting，dizziness and respiratory depression after operation（P>0.05）.Conclusion：Ultrasound-guided SAPB in conjunction with local anesthesia of rectus abdominis combined with PCIA，make analgesic effect better more than 24h postoperative，promote analgesic satisfaction，which is a safer and more effective method for the analgesia of choledocholithiasis laparotomy than PCIA only.

【Key words】 Ultrasound-guided; Serratus anterior plane block; Local anesthesia; Choledocholithiasis laparotomy; Analgesia

First-authors address：Zhongshan Hospital of Xiamen University，Xiamen 361004，China

膽管結(jié)石手術(shù)，由于腹腔鏡下止血困難及部分肝膽管組織難以暴露分離，所以，開腹手術(shù)仍然是首選的治療方式。其肋緣下長切口，創(chuàng)傷巨大，內(nèi)臟痛不易控制，術(shù)后疼痛劇烈，目前臨床上對該類手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法包括靜脈自控鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛，這些鎮(zhèn)痛方法效果確切，但都有其局限性。近年來歐洲學(xué)者Blanco等[1]提出前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB），該方法能夠有效阻斷腹壁前外側(cè)的感覺神經(jīng)支配，對于其在腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛，鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究對40例肝膽管結(jié)石開腹手術(shù)術(shù)后行前鋸肌平面復(fù)合腹直肌切口局部浸潤，對其鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行初步的臨床觀察，以評價(jià)其鎮(zhèn)痛方式的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書，選擇醫(yī)院2016年11月-2018年2月?lián)衿谛懈文懝芙Y(jié)石開腹手術(shù)患者40例，手術(shù)均采用右側(cè)肋緣下切口，ASA I或Ⅱ級(jí)，年齡20～70歲，BMI 18.5～28.0 kg/m2，無嚴(yán)重心肺疾患和并發(fā)癥，無局麻藥過敏史，無注射部位感染等。40例患者隨機(jī)分為對照組（C組）和觀察組（R組），每組20例。R組手術(shù)結(jié)束關(guān)腹前給予腹直肌切口局部浸潤，給予0.25%羅哌卡因

20 ml，關(guān)腹后給予超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，給予0.25%羅哌卡因30 ml，接靜脈鎮(zhèn)痛泵。對照組僅給予靜脈鎮(zhèn)痛。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)阻滯方法 腹直肌切口局部浸潤：由手術(shù)臺(tái)上的手術(shù)醫(yī)生操作，腹直肌切口兩側(cè)都給予浸潤麻醉，一側(cè)0.25%羅哌卡因10 ml。前鋸肌平面神經(jīng)阻滯（SAPB）：參照Blanco等[1]介紹的操作方法進(jìn)行改良：患者仰臥位，定位右側(cè)腋中線水平第7肋間。常規(guī)消毒皮膚，鋪巾，使用線性超聲探頭（美國GE公司LOGIQ 9）縱軸位放置，在腋中線定位第8肋骨以此辨識(shí)淺表的背闊肌和深部的前鋸肌，使用一次性無菌注射針（0.7×80 TWLB，上?？档氯R集團(tuán)），平面內(nèi)進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，突破背闊肌和前鋸肌后到達(dá)第8肋骨表面，即前鋸肌深面，先給予試驗(yàn)劑量2 ml，待超聲可見液性暗區(qū)后，回抽無血、無氣，注射0.25%羅哌卡因30 ml。觀察組給予神經(jīng)阻滯，對照組不給予神經(jīng)阻滯，兩組均給予靜脈鎮(zhèn)痛

1.2.2 麻醉方法 兩組患者均接受靜吸復(fù)合麻醉，誘導(dǎo)用藥：咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2～0.4 mg/kg，依托咪酯0.2～0.4 mg/kg，術(shù)中采用丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨、七氟烷吸入復(fù)合維持麻醉，麻醉深度監(jiān)測采用Narcotrend麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測系統(tǒng)，手術(shù)結(jié)束前給予凱紛50 mg靜滴。PCIA用藥為舒芬太尼2 μg/kg，地佐辛0.25 mg/kg，托烷司瓊10 mg，稀釋至100 ml;PCIA泵的參數(shù)設(shè)置為背景劑量2 ml/h，單次追加劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。當(dāng)術(shù)后VAS評分大于4分，由不知分組的病房醫(yī)生給予凱紛50 mg補(bǔ)救

鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄術(shù)后2、6、12、24、36、48 h患者靜息模擬評分（visual analogue scale，VAS）。（2）記錄術(shù)后0～2、2～6、6～12、12～24、24～48 h鎮(zhèn)痛泵按壓的次數(shù)。（3）患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制的發(fā)生率及患者鎮(zhèn)痛滿意度，鎮(zhèn)痛效果：1～3分為鎮(zhèn)痛滿意，4～6為不滿意，7～10分無效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛評分比較

所有患者蘇醒后行VAS評分，兩組患者在術(shù)后2、6、12、24 h時(shí)VAS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），36、48 h VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 術(shù)后止痛泵按壓次數(shù)比較

R組患者在術(shù)后0～2、2～6、6～12、12～24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但在術(shù)后24～48 h，兩組患者單次使用PCIA次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及鎮(zhèn)痛滿意度比較

C組患者術(shù)后惡心發(fā)生4例（20.0%），頭暈4例（20.0%），R組術(shù)后惡心發(fā)生3例（15.0%），頭暈3例（15.0%），兩組患者均未見嘔吐、呼吸抑制不良反應(yīng)。經(jīng)Fisher精確概率法檢驗(yàn)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。R組患者有1例鎮(zhèn)痛不滿意，C組有5例鎮(zhèn)痛不滿意，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度分別為95.0%和75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

外科手術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛可有效減輕術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，有助于機(jī)體康復(fù)，這也是最近幾年快速康復(fù)外科提出的基本要求[2]。超聲引導(dǎo)的前鋸肌平面阻滯作為一種新型的阻滯技術(shù)，安全性高，并發(fā)癥少，在非乳房重建手術(shù)中，鎮(zhèn)痛效果跟椎旁阻滯無明顯差異[3]，在胸壁鎮(zhèn)痛中是一種安全可替代椎旁阻滯的一種新方法。

2013年歐洲麻醉醫(yī)生Blanco等[1]在胸壁神經(jīng)阻滯Ⅰ和阻滯Ⅱ的工作基礎(chǔ)上提出超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，是近幾年剛剛興起的一項(xiàng)新技術(shù)，國內(nèi)鮮有文章報(bào)道[4-5]，特別是腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛方面[6]，這也使得本次研究較為前沿。

Blanco等[1]認(rèn)為，腹壁的神經(jīng)支配來自T6～L1水平，胸壁神經(jīng)阻滯能夠?yàn)楦共科ど窠?jīng)支配區(qū)域提供一定的鎮(zhèn)痛作用，特別是在上腹壁切口。他的研究，通過6名志愿者核磁共振成像（MRI）掃描可見，注射藥液在前鋸肌平面都能很好地?cái)U(kuò)散，并且前鋸肌表面注射在半胸向前后擴(kuò)散的更好。Kunigo等[7]在9具人尸體前鋸肌平面注射亞甲藍(lán)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，40 ml比20 ml具有更好的擴(kuò)散平面，但是都沒有超過T7平面。本研究注射點(diǎn)位比上述兩位研究者低3個(gè)肋間隙，即第7肋間，測試麻醉平面在T4～10。在解剖上，王虎等[8]研究認(rèn)為，第7～11肋間神經(jīng)外側(cè)皮支從腋中線前后相應(yīng)肋間穿出深筋膜，分為前、后支，呈節(jié)段性、重疊性分布于側(cè)胸腹部皮膚。深筋膜是一個(gè)連續(xù)的潛在空間，在這些潛在的空間內(nèi)注射局麻藥，局麻藥都將沿著阻力最小的路徑擴(kuò)散。這是筋膜間隙阻滯的本質(zhì)內(nèi)容。本研究阻滯方法，打在腋前線第8肋表面，前鋸肌深層，在下胸段肋間神經(jīng)外側(cè)皮支的必經(jīng)之路上進(jìn)行阻滯，配合靜脈鎮(zhèn)痛泵，符合多模式鎮(zhèn)痛原則，提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量和滿意度，減少術(shù)后早期阿片類藥物的用量，患者術(shù)后24 h VAS評分滿意，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間可達(dá)24 h以上，加速患者康復(fù)。

對于肝膽外科大切口的鎮(zhèn)痛，有文章提出給予肋緣下腹橫肌平面阻滯[9]，或是切口周圍局部浸潤麻醉[10]，同樣能起到很好的鎮(zhèn)痛效果，但是腹橫肌平面阻滯位置恰好是外科醫(yī)生切口所在的位置，局麻藥在短時(shí)間無法完全吸收，外科醫(yī)生在開腹的時(shí)候局麻藥流出，影響手術(shù)操作，同時(shí)麻醉鎮(zhèn)痛效果大打折扣;局部浸潤麻醉因?yàn)楦文懤呔壪虑锌诤荛L，需要大容量低濃度的局麻藥，容易引起切口水腫，同時(shí)局麻浸潤不能完全保證完善的阻滯效果。本研究僅在腹直肌切口平面給予局麻浸潤，同時(shí)在胸壁給予前鋸肌平面阻滯，使得支配腹壁的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支在胸壁段就給予阻滯，距離手術(shù)切口距離遠(yuǎn)，不影響手術(shù)操作，簡單易行。

前鋸肌平面阻滯可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。主要是操作不當(dāng)穿破胸膜導(dǎo)致氣胸。筆者的經(jīng)驗(yàn)是進(jìn)針角度一定要平，不要太傾斜，胸壁相對腹壁較薄，進(jìn)針點(diǎn)選擇抵在肋骨表面，打在前鋸肌深面，在其必經(jīng)之路上阻滯掉肋間神經(jīng)外側(cè)皮支。有文獻(xiàn)研究指出，乳腺癌切除術(shù)后疼痛綜合征患者給予前鋸肌深面阻滯后疼痛減輕，提示前鋸肌深面阻滯要比前鋸肌淺面阻滯更有效，但仍需進(jìn)一步研究[11]。雖然前鋸肌平面阻滯原創(chuàng)作者給出了注射位置，但最佳注射容量仍沒有確定，Kunigo等[12]研究發(fā)現(xiàn)，給予0.375%羅哌卡因40 ml要比20 ml頭尾擴(kuò)散的平面要更廣，但給予大容量（0.375%羅哌卡因40 ml）阻滯術(shù)后第一次鎮(zhèn)痛補(bǔ)救時(shí)間并未延長。前鋸肌平面阻滯作為一種新技術(shù)，已有初步類似的研究證實(shí)該方法能有效減輕上腹部手術(shù)后的疼痛[13]，目前仍未見大型臨床前瞻性研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面復(fù)合腹直肌切口局部浸潤聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛效果好，患者滿意度高，加速患者康復(fù)，是一種值得推薦的麻醉鎮(zhèn)痛方式。

參考文獻(xiàn)

[1] Blanco R，Parras T，Mcdonnell J G，et al.Serratus plane block：a novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block[J].Anaesthesia，2013，68（11）：1107-1113.

[2]中國加速康復(fù)外科專家組.中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)（2016）[J].中華外科雜志，2016，54（6）：413-418.

[3] Pérez Herrero M A，López ? S，F(xiàn)adrique F A，et al.Quality of postoperative recovery after breast surgery.General anaesthesia combined with paravertebral versus serratus-intercostal block[J].Revista Espanola De Anestesiologia Y Reanimacion，2016，63（10）：564-571.

[4]韓超，任鴻飛，周敏敏，等.超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯對乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（12）：1173-1176.

[5]侯雪琦，柴彬，林文新，等.超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯在胸腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，39（10）：1148-1150.

[6]柴彬，林文新，鄭輝利，等.超聲引導(dǎo)前鋸肌平面復(fù)合腹直肌鞘阻滯在肝癌開腹手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（2）：339-340.

[7] Kunigo T，Murouchi T，Yamamoto S，et al.Spread of injectate in ultrasound-guided serratus plane block：a cadaveric study[J].Ja Clinical Reports，2018，4（1）：10.

[8]王虎，劉東昕，杜世新.肋間神經(jīng)外側(cè)皮支營養(yǎng)皮瓣的相關(guān)研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（5）：38-39.

[9]董曉西，金周晟，夏芳芳，等.肋緣下腹橫肌平面阻滯對膽道手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（2）：120-122.

[10]饒竹青，董世陽，王燦琴，等.羅哌卡因切口浸潤對肝癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及快速康復(fù)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（12）：1169-1172.

[11] Piracha M M，Thorp S L，Puttanniah V，et al.“A tale of two planes”：deep versus superficial serratus plane block for postmastectomy pain syndrome[J].Reg Anesth Pain Med，2017，42（2）：259-262.

[12] Kunigo T，Murouchi T，Yamamoto S，et al.Injection volume and anesthetic effect in serratus plane block[J].Reg Anesth Pain Med，2017，42（6）：737-740.

[13] Elsharkawy H，Maniker R，Bolash R，et al.Rhomboid Intercostal and Subserratus Plane Block：A Cadaveric and Clinical Evaluation[J].Reg Anesth Pain Med，2018，43（7）：745-751.