4種微創(chuàng)術(shù)式對(duì)單側(cè)直徑＞1 cm輸尿管上段結(jié)石的療效比較

易文發(fā)，曹會(huì)彥，王國(guó)錄，劉智明

（青海省人民醫(yī)院 泌尿外科，青海 西寧 810007）

輸尿管結(jié)石是臨床常見的泌尿道結(jié)石性疾病之一，其中輸尿管上段結(jié)石距腎臟較近，如果結(jié)石直徑＞1 cm還易造成明顯尿路梗阻，往往在較短時(shí)間內(nèi)即可形成腎臟功能損傷，嚴(yán)重影響臨床預(yù)后[1]。有學(xué)者[2]認(rèn)為，及時(shí)有效地清除結(jié)石及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生是直徑＞1 cm輸尿管上段結(jié)石臨床治療的關(guān)鍵。目前，臨床治療輸尿管上段結(jié)石常用碎石方法包括：體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock ware lithotripsy，ESWL）、輸尿管硬鏡碎石術(shù)（ureteroscopy rigid lithotripsy，URL）、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）及輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureterosopiclithotripsy，F(xiàn)URL）。其中，ESWL較其他術(shù)式更為微創(chuàng)，但因其碎石率低，需反復(fù)多次治療，患者依從性較差[3-4]。而URL、RLU、PCNL及FURL中何種方法用于直徑＞1 cm輸尿管上段結(jié)石治療臨床受益更佳，仍無(wú)明確定論。本文旨在探討URL、RLU、PCNL及FURL對(duì)直徑＞1 cm輸尿管上段結(jié)石患者結(jié)石清除率、手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的影響，為臨床手術(shù)方案的制定提供更多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年9月－2018年3月收治的直徑＞1 cm輸尿管上段結(jié)石患者共160例，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分為A組、B組、C組及D組，每組各40例，A組采用URL術(shù)治療，B組采用RLU術(shù)治療，C組采用PCNL術(shù)治療，D組采用FURL術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床癥狀、CT尿路造影及尿常規(guī)檢查確診為輸尿管上段結(jié)石；②單側(cè)病變；③結(jié)石直徑＞1 cm；④本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管口狹窄或輸尿管折疊成角；②泌尿道嚴(yán)重感染；③泌尿道先天畸形；④泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤；⑤嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；⑥造血系統(tǒng)疾病；⑦心腦肝腎功能不全；⑧妊娠哺乳期女性；⑨臨床資料不全。4組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 A組A組采用URL術(shù)治療。全麻截石位下經(jīng)尿道將輸尿管硬鏡及導(dǎo)絲置入，沿導(dǎo)絲送入輸尿管硬鏡行低壓沖洗，確認(rèn)結(jié)石位置后，再置入頻率10 Hz的鈥激光光纖，設(shè)置能量和壓力分別為800 J和14 kPa；待結(jié)石擊碎后用取石鉗夾出較大碎塊，剩余自行排出。輸尿管內(nèi)留置導(dǎo)絲后退出硬鏡，留置F6雙J管完成手術(shù)。

1.2.2 B組B組采用RLU術(shù)治療。全麻健側(cè)折刀位下建立通道后，推開腹膜外脂肪組織，暴露輸尿管后游離輸尿管上段；確認(rèn)結(jié)石位置并縱行切開輸尿管，切口長(zhǎng)度2 cm。待結(jié)石取出后將導(dǎo)絲置入輸尿管內(nèi)，沿導(dǎo)絲送入F6雙J管，間斷縫合輸尿管切口，最后留置腎周引流管并逐層縫合。

1.2.3 C組C組采用PCNL術(shù)治療。全麻下首先擺放截石位，F(xiàn)5支架管置入輸尿管內(nèi)達(dá)尿道外口，再留置F16三腔導(dǎo)尿管并接生理鹽水灌注，形成人工腎積水狀態(tài)。改為俯臥抬高腰部位行超聲引導(dǎo)穿刺，建立取石通道，并確認(rèn)結(jié)石位置后行鈥激光碎石，清除肉眼可見結(jié)石后撤出輸尿管內(nèi)支架管，經(jīng)腎鏡置入導(dǎo)絲并留置F6雙J管。最后，留置F14引流管于穿刺通道內(nèi)并夾閉。

表1 4組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of four groups

1.2.4 D組D組采用FURL術(shù)治療。麻醉和體位擺放同A組，經(jīng)尿道將輸尿管硬鏡及導(dǎo)絲置入，沿導(dǎo)絲送入F14軟鏡外鞘及軟鏡，確認(rèn)結(jié)石位置。待碎石滿意后退出輸尿管軟鏡及外鞘。最后，留置F6雙J管完成手術(shù)。全部手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

①結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后第3天和1個(gè)月復(fù)查腹平片（kidney ureter bladder，KUB）未見殘余結(jié)石[5]；②手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用、術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）降低值及術(shù)后需ESWL率；③術(shù)后并發(fā)癥類型包括肉眼血尿發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比；④住院醫(yī)療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 4組患者結(jié)石清除效果比較

B、C及D組患者結(jié)石清除效果均明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 4組患者結(jié)石清除效果比較 例（%）Table 2 Comparison of stone clearance rate of four groups n（%）

2.2 4組患者術(shù)中術(shù)后臨床指標(biāo)水平比較

A組患者手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用、術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及Hb降低值均明顯少于B、C及D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。D組患者治療費(fèi)用明顯高于A、B及C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組患者Hb降低值明顯高于A、B及D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。4組患者術(shù)后需ESWL率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 4組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

4組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 4組患者術(shù)中術(shù)后臨床指標(biāo)水平比較Table 3 Comparison of clinical index during and after operation of four groups

表4 4組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 4 Comparison of complication incidence after operation of four groups

3 討論

已有研究[6]顯示，輸尿管結(jié)石可導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛，如不能及時(shí)控制，則可能進(jìn)一步造成腎盂積水、尿路感染，甚至腎功能衰竭。目前，微創(chuàng)手術(shù)仍然是輸尿管結(jié)石的最佳治療手段之一，但在直徑＞1 cm輸尿管上段結(jié)石治療中，仍無(wú)統(tǒng)一的術(shù)式選擇標(biāo)準(zhǔn)。流行病學(xué)[1]報(bào)道證實(shí)，ESWL用于直徑＜1 cm輸尿管上段結(jié)石治療，碎石率可達(dá)85.00%～95.00%，但對(duì)于直徑＞1 cm結(jié)石需多次重復(fù)碎石，總體碎石效果欠佳，且易引起血尿和石街等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)法滿足臨床需要。

URL在輸尿管微創(chuàng)腔鏡治療術(shù)式中創(chuàng)傷最小，成本較低，因治療過程中無(wú)出血，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，可同時(shí)完成對(duì)側(cè)輸尿管處理，尤其適用于傾向于保守治療或ESWL治療失敗者[7]。但已有研究[8]顯示，如存在結(jié)石被息肉組織包裹、碎石時(shí)結(jié)石上移等問題，URL術(shù)則難以獲得滿意的碎石效果。本次研究中行URL治療患者時(shí)，術(shù)中2例結(jié)石上移至腎盞，聯(lián)用FURL后清除上移結(jié)石。FURL具有可彎曲優(yōu)勢(shì)，更加適用于上移至腎盂或腎盞的輸尿管上段結(jié)石，有助于提高碎石效果。同時(shí)，其經(jīng)人體自然腔道，還能夠避免PCNL術(shù)中建立通道所導(dǎo)致的腎臟出血風(fēng)險(xiǎn)。但FURL及其他相關(guān)設(shè)備使用成本高，較易耗損，短時(shí)間內(nèi)即需更換，存在臨床普及率不高和部分患者難以承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題[9]。

部分學(xué)者報(bào)道[10]顯示，出現(xiàn)輸尿管口狹窄或輸尿管折疊成角情況時(shí)，輸尿管鏡因難以進(jìn)鏡而無(wú)法使用，需改為PCNL或RLU治療；同時(shí)需要注意，行輸尿管鏡術(shù)式時(shí)，術(shù)中灌注速度和灌注量均可能出現(xiàn)控制不平穩(wěn)的現(xiàn)象，易刺激腎集合系統(tǒng)壓力升高，嚴(yán)重者發(fā)生尿液反流入血，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory responsesydrome，SIRS）。PCNL已被證實(shí)適用于全部直徑＞1 cm的輸尿管上段結(jié)石治療，對(duì)于存在重度腎積水且直徑＞2 cm鹿角形腎結(jié)石效果更佳，還可避免輸尿管鏡存在進(jìn)鏡困難的問題[11]。但有臨床報(bào)道[12]提示，PCNL通道建立時(shí)會(huì)導(dǎo)致腎臟實(shí)質(zhì)明顯創(chuàng)傷，易造成大出血和腎內(nèi)壓升高，且術(shù)后留置腎造瘺管后，感染風(fēng)險(xiǎn)居高不下。而RLU直視下取石清除率較高，且對(duì)周圍組織損傷程度更低，同時(shí)RLU下行輸尿管切開取石，有助于排盡近端積聚尿液，減輕腎集合系統(tǒng)內(nèi)壓迫，這對(duì)于預(yù)防感染具有重要意義[13]。但RLU術(shù)式切開取石操作空間有限，缺乏解剖標(biāo)志，不利于包括雙J管留置在內(nèi)的多項(xiàng)手術(shù)操作等問題。此外，術(shù)后皮下氣腫、輸尿管狹窄和尿外滲亦嚴(yán)重影響臨床預(yù)后改善[14]。

本研究中，A組患者術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于B、C及D組（P＜0.05），證實(shí)URL術(shù)式在治療直徑＞1 cm輸尿管上段結(jié)石時(shí)，手術(shù)時(shí)間較其他術(shù)式更短，有助于加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。筆者認(rèn)為，這與該術(shù)式醫(yī)源性創(chuàng)傷程度更輕有關(guān)，建議作為首選，同時(shí)為防止結(jié)石返回至腎盂，可考慮應(yīng)用阻石器械提高結(jié)石清除率。A組患者治療費(fèi)用明顯少于B、C及D組（P＜0.05）；而C、D組患者治療費(fèi)用明顯高于A、B組（P＜0.05），則顯示FURL和RLU組住院費(fèi)用低于其他兩類，與其他學(xué)者[10]報(bào)道存在差異。筆者認(rèn)為，使用輸尿管軟鏡和附屬器械是導(dǎo)致費(fèi)用升高的主要原因。B組患者手術(shù)時(shí)間明顯多于A、C及D組（P＜0.05），RLU用時(shí)最長(zhǎng)可能與雙J管放置和切口縫合操作不熟練有關(guān)，通過不斷練習(xí)可有效解決這一問題。B、C及D組患者結(jié)石清除效果均明顯優(yōu)于A組（P＜0.05），URL用于直徑＞1 cm輸尿管上段結(jié)石治療總體結(jié)石清除效果最差，與以往報(bào)道[15]結(jié)果相符。而4組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），則表明4種微創(chuàng)術(shù)式用于直徑＞1 cm輸尿管上段結(jié)石的治療安全性值得認(rèn)可，經(jīng)對(duì)癥干預(yù)后均明顯改善。

綜上所述，URL治療直徑＞1 cm輸尿管上段結(jié)石可有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低治療費(fèi)用，加快術(shù)后機(jī)體康復(fù)進(jìn)程，并有助于減少醫(yī)源性創(chuàng)傷程度，但結(jié)石清除效果欠佳；FURL術(shù)操作難度和治療費(fèi)用均較高；PCNL盡管結(jié)石清除效果滿意，但術(shù)中醫(yī)源性創(chuàng)傷程度較大；而RLU亦存在手術(shù)難度高問題，可用于FURL或PCNL失敗后補(bǔ)救手段加以應(yīng)用。