術(shù)前未預(yù)置雙J管一期輸尿管軟鏡碎石治療上尿路結(jié)石的療效觀察

楊登科，王俊，胡偉，焦湘，張銳，郭大勇，閆俊領(lǐng)，王文浩，李新偉，張紹輝，高喆，陳云路

（解放軍第990醫(yī)院 泌尿外科，河南 駐馬店 463000）

隨著腔道內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，逆行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石在治療上尿路結(jié)石方面取得了良好的效果，因其具有高效、安全、創(chuàng)傷小和恢復(fù)快等特點(diǎn)，目前已成為治療直徑2 cm以下的腎結(jié)石和硬鏡難以處理的上段輸尿管結(jié)石的主要手段之一。輸尿管軟鏡在進(jìn)鏡過(guò)程中需要輸尿管擴(kuò)張鞘支撐和保護(hù)輸尿管。所以，術(shù)前一般會(huì)預(yù)先留置雙J管擴(kuò)張輸尿管，以利于擴(kuò)張鞘的插入、輸尿管軟鏡順利的進(jìn)入和碎石。但是，有些患者在預(yù)留雙J管期間會(huì)出現(xiàn)尿路刺激征、腰腹部脹痛不適、血尿，甚至泌尿系感染等情況。而輸尿管軟鏡在術(shù)前要不要預(yù)留雙J管，目前國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有研究[1]報(bào)道，術(shù)前常規(guī)留置雙J管可提高軟鏡鞘置入成功率，但并不能明顯提高碎石成功率。本研究選取296例在本院住院治療的上尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象，旨在探討術(shù)前不預(yù)留雙J管一期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月－2017年6月在本院住院治療的上尿路結(jié)石患者共296例。其中，男165例，女131例，年齡25～75歲，平均（53.43±10.26）歲，左側(cè)結(jié)石139例，右側(cè)結(jié)石157例，腎結(jié)石163例，輸尿管上段結(jié)石133例。將患者隨機(jī)分成兩組，每組148例，觀察組患者術(shù)前不預(yù)留雙J管，完善檢查無(wú)禁忌證者直接一期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)。對(duì)照組術(shù)前局麻下患側(cè)置入雙J管，放置一周后行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。兩組患者均知情同意并簽字，本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。術(shù)前所有患者均行泌尿系彩超、腹部平片、腎盂輸尿管三維成像CT和靜脈尿路造影（intraudio videoenous urography，IVU）等檢查，明確診斷為腎結(jié)石或者輸尿管上段結(jié)石，同時(shí)行血、尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)、凝血功能、肝腎功能和免疫項(xiàng)等實(shí)驗(yàn)室檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單顆結(jié)石最大直徑＜2 cm；②符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》[2]中輸尿管軟鏡治療適應(yīng)證的尿路結(jié)石；③合并輕、中度腎積水的上尿路結(jié)石患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合指南[2]中所列的禁忌證，包括：不能控制的全身出血性疾病或者凝血功能障礙，嚴(yán)重心、肺功能不全，未控制的泌尿系感染，嚴(yán)重尿道狹窄，嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難者；②檢查結(jié)果提示輸尿管狹窄、扭曲，有導(dǎo)致輸尿管狹窄的手術(shù)病史；③有患側(cè)的輸尿管手術(shù)史、體外碎石術(shù)后排石史、輸尿管狹窄史或者既往留置過(guò)輸尿管支架管的情況[3]；④雙側(cè)上尿路結(jié)石都需要手術(shù)處理；⑤孤立腎伴腎功能不全或者移植腎的病例。兩組患者的臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 儀器設(shè)備日本Olympus公司的電子輸尿管軟鏡。上海瑞柯恩激光公司65 W鈥激光，200μm直射光纖。Wolf（8.0/9.5F）輸尿管硬鏡。美國(guó)波科輸尿管擴(kuò)張鞘（擴(kuò)張鞘男性長(zhǎng)45 cm，女性長(zhǎng)30 cm，直徑F12/14）。0.035英寸COOK鎳鈦合金超滑泥鰍導(dǎo)絲及套石籃。萊凱雙J管（F5、F6、F7）。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較Table 1 Comparison of the preoperative clinical data between the two groups

1.2.2 手術(shù)方式兩組患者均由同一高年資的副主任以上醫(yī)師行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)。所有患者術(shù)前1 d使用廣譜抗生素，若尿急、尿痛癥狀嚴(yán)重或尿白細(xì)胞＞150個(gè)/HP可于入院時(shí)開(kāi)始使用抗生素，所有患者術(shù)前各項(xiàng)檢查指標(biāo)均正常[4]。觀察組采用靜脈吸入全身麻醉的方式，麻醉成功后，取截石位，經(jīng)尿道直視下置入輸尿管硬鏡，找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口；置入輸尿管導(dǎo)管，在其引導(dǎo)下進(jìn)鏡至輸尿管上端結(jié)石處或者腎盂輸尿管交接部，通過(guò)硬鏡進(jìn)入鎳鈦合金泥鰍導(dǎo)絲，保證導(dǎo)絲頭端到達(dá)輸尿管結(jié)石部位或者進(jìn)入腎盂后，退出輸尿管硬鏡；沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡通道鞘，退出鞘芯和導(dǎo)絲，然后，在保持鏡體頭端伸直的情況下，沿通道鞘置入輸尿管軟鏡，進(jìn)入后尋找輸尿管上段或者腎盂、腎臟各盞的結(jié)石；將200μm鈥激光光纖置入輸尿管軟鏡的通道內(nèi)，設(shè)置能量，采用蠶食法從結(jié)石邊緣依次將結(jié)石碎成泥沙樣或者小碎石塊，聯(lián)合套石籃將大塊結(jié)石取出。檢查所有視野未發(fā)現(xiàn)明顯大塊結(jié)石殘留后置入導(dǎo)絲，退出輸尿管軟鏡；退軟鏡過(guò)程中檢查輸尿管有無(wú)黏膜撕脫、撕裂或穿孔等，沿導(dǎo)絲置入F6或F7雙J管及留置F16尿管。若輸尿管硬鏡進(jìn)鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄或扭曲，以及輸尿管軟鏡鏡鞘進(jìn)入困難時(shí)，不必強(qiáng)行進(jìn)入，沿導(dǎo)絲置入F6雙J管，1周后行輸尿管軟鏡碎石治療。對(duì)照組術(shù)前第1周在門(mén)診局麻下應(yīng)用輸尿管硬鏡于患側(cè)輸尿管留置F5或F6雙J管，1周后住院行輸尿管軟鏡碎石，手術(shù)方法同上所述。術(shù)后尿管留置2 d，抗生素應(yīng)用3 d。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部平片或泌尿系彩超，若未見(jiàn)殘石或直徑＜4 mm視為結(jié)石清除干凈，對(duì)于直徑≥6 mm的殘余結(jié)石，可給予體外沖擊波碎石或者再次軟鏡治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者一次置鞘的成功率、術(shù)中結(jié)石的碎石效率、退鏡過(guò)程中輸尿管損傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的發(fā)熱發(fā)生率、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石排凈率（腹部平片或泌尿系彩超未見(jiàn)結(jié)石殘留或者殘留結(jié)石直徑＜4 mm）。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間（開(kāi)始碎石至碎石結(jié)束所用時(shí)間）、住院時(shí)間、治療費(fèi)用（對(duì)照組包括門(mén)診置管的費(fèi)用）、雙J管留置期間引起的相關(guān)并發(fā)癥，主要包括：肉眼血尿、膀胱刺激征和腰部脹痛不適等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后結(jié)果比較

觀察組一次置鞘成功率為89.19%（132/148），共有16例不能一次性成功放置軟鏡擴(kuò)張鞘。其中，13例給予留置雙J管1周，另3例因膀胱壁段輸尿管狹窄給予留置2周，二期均成功置鞘并行輸尿管軟鏡碎石治療。對(duì)照組有5例因輸尿管狹窄未一次性成功置入軟鏡鞘，一次置鞘成功率為96.62%（143/148）。兩組軟鏡鞘一次置入成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組和對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間分別為（65.62±11.09）和（70.76±12.59）min；住院時(shí)間分別為（6.08±1.69）和（6.69±1.72）d，兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組總的治療費(fèi)用是（20 161.02±579.52）元，對(duì)照組是（21 340.16±732.64）元，兩組之間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率是89.87%（133/148），對(duì)照組是93.92%（139/148），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

碎石成功后，退出輸尿管軟鏡及擴(kuò)張鞘，觀察輸尿管有無(wú)損傷，發(fā)現(xiàn)觀察組有2例發(fā)生輸尿管黏膜撕裂，未發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔、黏膜撕脫的情況。給予輸尿管黏膜撕裂的患者術(shù)后留置雙J管2.5個(gè)月，輸尿管鏡復(fù)查見(jiàn)輸尿管愈合良好，拔除雙J管后隨訪(fǎng)6.0個(gè)月，均未出現(xiàn)輸尿管狹窄。對(duì)照組均未出現(xiàn)輸尿管損傷及其他并發(fā)癥。對(duì)照組患者術(shù)前預(yù)留置雙J管1周，在留置雙J管期間，出現(xiàn)雙J管相關(guān)并發(fā)癥21例（肉眼血尿4例，膀胱刺激征10例，腰部酸脹不適7例）。術(shù)后兩組患者均留置雙J管1個(gè)月，留置期間觀察組出現(xiàn)雙J管相關(guān)并發(fā)癥42例，發(fā)生率為28.38%，對(duì)照組出現(xiàn)雙J管相關(guān)并發(fā)癥33例，發(fā)生率為22.30%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱患者觀察組14例，對(duì)照組17例，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后半年，兩組患者均未出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克、腎絞痛、輸尿管石街和輸尿管狹窄等并發(fā)癥。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床資料比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative clinical data between the two groups

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例Table 3 Comparison of the complications between the two groups n

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病之一，在泌尿外科住院患者中占首位。歐美國(guó)家流行病學(xué)資料顯示，5.00%～10.00%的患者一生中至少發(fā)生一次泌尿系結(jié)石，我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1.00%～5.00%，南方高達(dá)5.00%～10.00%。近些年來(lái)，我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率也有增加的趨勢(shì)[2]。隨著患者數(shù)量的增加，治療結(jié)石的技術(shù)也在不斷的改進(jìn)，輸尿管軟鏡的應(yīng)用，使得上尿路結(jié)石的治療更加微創(chuàng)和高效，是治療2 cm以下腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石較理想的選擇。最初輸尿管軟鏡并不用于治療腎結(jié)石，主要是上尿路疾病的一種輔助檢查方法[5]。但隨著激光技術(shù)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用和推廣，輸尿管軟鏡聯(lián)合激光碎石逐漸成為處理上尿路結(jié)石的重要手段。

輸尿管軟鏡具有可彎曲的特性，其在碎石前需要置入輸尿管通道鞘，目的是支撐擴(kuò)張輸尿管，保證輸尿管軟鏡能夠反復(fù)順利進(jìn)入輸尿管及腎盂內(nèi)，減少對(duì)輸尿管壁的損傷，有助于術(shù)中灌注液的引流，保證術(shù)野的清晰，方便手術(shù)的順利進(jìn)行，以及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。因此，為了增加進(jìn)鞘和進(jìn)鏡成功率，往往術(shù)前給予預(yù)置雙J管。TRAXER等[7]通過(guò)評(píng)估軟鏡碎石治療中使用軟鏡鞘的安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷的占46.50%，其中輸尿管肌層撕裂的發(fā)生率達(dá)13.30%，而術(shù)前預(yù)留雙J管可使輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)降低7倍。AMBANI等[8]回顧性分析指出，軟鏡碎石術(shù)前留置雙J管能夠增加軟鏡置鏡成功率，對(duì)合并輸尿管狹窄的患者特別有效。2016年楊煒青等[3]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分析了預(yù)留雙J管對(duì)軟鏡碎石療效的影響，結(jié)果提示，術(shù)前預(yù)留雙J管1周，可提高一次置鞘成功率，并減少輸尿管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。但是，關(guān)于輸尿管軟鏡碎石術(shù)前常規(guī)預(yù)留雙J管的必要性目前仍是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一，國(guó)內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一的指南[9]。2016年AUA指南并不推薦術(shù)前常規(guī)預(yù)置雙J管，證據(jù)水平為B級(jí)，因?yàn)樾g(shù)前留置雙J管雖可以提高凈石率，但是并不能抵消它帶來(lái)的手術(shù)費(fèi)用增加以及生活質(zhì)量降低的副作用，雙J管預(yù)留期間許多患者還會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，包括肉眼血尿、膀胱刺激征等，甚至個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱[6，10]。

本院泌尿外科已開(kāi)展軟鏡技術(shù)數(shù)年，隨著技術(shù)的成熟，筆者發(fā)現(xiàn)，術(shù)前有過(guò)排石病史的患者可以直接行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。因此，本研究將術(shù)前是否留置雙J管對(duì)軟鏡碎石的療效進(jìn)行了分析和評(píng)估。本研究中，觀察組中軟鏡鞘一次性放置成功率為89.19%，對(duì)照組放置成功率為96.62%，表明術(shù)前預(yù)留置雙J管可以提高置鞘成功率，這與相關(guān)的研究[3，11]結(jié)果一致。但筆者進(jìn)一步對(duì)結(jié)石清除率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者的結(jié)石清除率無(wú)明顯差異。由此可見(jiàn)，術(shù)前留置雙J管能增加軟鏡置鏡成功率，但并不一定增加結(jié)石清除率。多個(gè)研究[11-12]已表明，腎結(jié)石的碎石成功率及清石率與結(jié)石的大小、位置和數(shù)目等相關(guān)，腎下盞的結(jié)石清除率明顯低于上中盞結(jié)石，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，關(guān)于雙J管預(yù)留能否增加術(shù)后結(jié)石清除率尚存在爭(zhēng)議。有研究[13]表明，預(yù)留雙J管對(duì)軟鏡碎石的清石率并沒(méi)有太大的影響，也有研究[14]表明，預(yù)留雙J管可增加清除率。因此，仍需要后續(xù)更多相關(guān)的研究進(jìn)一步分析和論證。

術(shù)前留置雙J管能否降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，目前也有爭(zhēng)議[6]。在本研究中，僅發(fā)現(xiàn)觀察組有2例患者出現(xiàn)了輸尿管黏膜撕裂，術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月未見(jiàn)輸尿管狹窄發(fā)生；兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)尿膿毒血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。說(shuō)明術(shù)前雙J管留置與否對(duì)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)影響不大。ASSIMOS等[15]一項(xiàng)前瞻性研究指出，術(shù)前預(yù)置雙J管可以提高無(wú)石率及降低術(shù)中并發(fā)癥，但取出雙J管也會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果也表明，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間略高于觀察組，盡管無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，仍說(shuō)明取管會(huì)一定程度上增加手術(shù)總體時(shí)間。另外，筆者在研究中還發(fā)現(xiàn)，留置雙J管期間，因管對(duì)腎臟黏膜、輸尿管壁和膀胱壁的摩擦刺激，也會(huì)引起患者出現(xiàn)不同程度的肉眼血尿、膀胱刺激征和腰部酸脹等并發(fā)癥，盡管這些情況不會(huì)造成大的影響，但是仍增加了患者的不適。由于預(yù)置雙J管需要患者支付一定的費(fèi)用。所以，在治療費(fèi)用上對(duì)照組明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為了減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，筆者采用局麻下經(jīng)輸尿管鏡置入雙J管，大多數(shù)患者仍能感受到輸尿管鏡進(jìn)入泌尿腔隙帶來(lái)的疼痛，特別是男性患者，尿道較長(zhǎng)，如果患者情緒緊張，術(shù)者操作難度及患者疼痛程度必然增加。全麻的情況下雖然無(wú)痛苦，但是費(fèi)用較高，增加了農(nóng)村患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而術(shù)前免置雙J管在減少醫(yī)療成本、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和適當(dāng)減少患者置管帶來(lái)的身體不適方面，具有重要的臨床意義，也符合現(xiàn)在所提倡的人文醫(yī)療。

隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展，新研發(fā)的軟鏡越來(lái)越細(xì)，特別是電子輸尿管軟鏡具有更細(xì)的直徑。所以，只要具備一定的輸尿管軟鏡操作技術(shù)，還是可以在術(shù)前免留置雙J管的情況下直接置鞘軟鏡碎石。當(dāng)然，并不是所有的患者均可以直接行軟鏡碎石，術(shù)前的準(zhǔn)備和對(duì)患者的準(zhǔn)確評(píng)估也顯得很重要。結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了以下幾點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)行腎盂輸尿管三維CT或IVU評(píng)估患者的輸尿管情況，如果提示輸尿管有狹窄還是選擇術(shù)前置管，這樣可以提高鏡鞘置入成功率；②術(shù)前提示有輸尿管狹窄或者直接放置軟鏡鞘失敗的，可以預(yù)留雙J管，可以獲得良好的擴(kuò)張效果，并減少術(shù)后帶管引起的不適癥狀，減輕患者的痛苦[16]；③在軟鏡鞘置入過(guò)程中，應(yīng)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鞘，進(jìn)鞘困難時(shí)不能勉強(qiáng)，以免增加輸尿管的損傷；④剛開(kāi)展軟鏡的科室盡量選擇單發(fā)的非復(fù)雜性結(jié)石，直徑最好在2 cm以?xún)?nèi)，有輕度或者無(wú)腎積水的患者，以減少手術(shù)時(shí)間及操作難度，增加碎石成功率；⑤碎石過(guò)程中盡量用激光把結(jié)石粉末化，有利于術(shù)后結(jié)石的排出，從而減少殘石率。