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      關(guān)節(jié)鏡輔助下金屬拉力螺釘配合可吸收螺釘治療Hoffa骨折

      2019-07-06 09:46:56吳詠德李玉鵬梁杰蔡賢華
      中國內(nèi)鏡雜志 2019年6期
      關(guān)鍵詞:半月板關(guān)節(jié)鏡韌帶

      吳詠德,李玉鵬,梁杰,蔡賢華

      [1.三峽大學(xué)人民醫(yī)院(宜昌市第一人民醫(yī)院)骨科,湖北 宜昌 443000;2.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 骨科,湖北 武漢 430070]

      Hoffa骨折定義為股骨遠(yuǎn)端單髁或雙髁的冠狀面骨折,為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,屬于AO分型的B3型,較少見[1]。LETENNEUR[2]及時(shí)宏富等[3]將其分為3型,對治療方法的選擇、傷情及預(yù)后的判斷均有重要意義。由于骨折塊不穩(wěn)定,早期多需切開復(fù)位內(nèi)固定治療[1,3]。由于傳統(tǒng)手術(shù)治療醫(yī)源性損傷大,并發(fā)癥多,臨床處理比較棘手[4]。近年來,微創(chuàng)骨科手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后配合新型可調(diào)支具固定康復(fù),關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)迅速,以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為主的微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用逐漸增多。筆者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下金屬拉力螺釘配合可吸收螺釘治療Hoffa骨折,術(shù)后結(jié)合可限制支具固定,早期康復(fù)訓(xùn)練,患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,效果滿意?,F(xiàn)報(bào)道如下:

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      排除嚴(yán)重粉碎性而無骨面允許打入螺釘?shù)腍offa骨折患者。本組13例病例來自宜昌市第一人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷組,共13髁Hoffa骨折。其中,男10例,女3例,年齡17~58歲,平均40.4歲,均為閉合性骨折。致傷原因:車禍及摔傷7例,高處跌落4例,跪倒傷1例,砸傷1例。首次就診后3~14 d行手術(shù)治療,平均7.2 d,術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片、三維CT及MRI檢查,進(jìn)一步了解骨折情況及是否合并其他部位骨折。按LETENNEUR分型:Ⅰ型7例,Ⅱ型2例,Ⅲ型4例;4例為單純股骨髁骨折,9例合并其他損傷,包括:5例合并半月板損傷,2例合并交叉韌帶損傷,2例合并脛腓骨骨折,1例合并髁上骨折,1例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。均Ⅰ期修復(fù)重建固定。

      1.2 手術(shù)方法

      于傷后7~10 d,待腫脹緩解后手術(shù)治療,采取腰硬聯(lián)合麻醉,患肢用止血帶,關(guān)節(jié)外其他骨折優(yōu)先固定,Hoffa骨折在膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切口下探查及監(jiān)視復(fù)位,關(guān)節(jié)鏡下撬動(dòng)撥復(fù)位欠佳者采用曲膝30°,配合膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)(后外側(cè))縱行入路切口下復(fù)位。其中,6例行膝關(guān)節(jié)前側(cè)方縱形切口,2例行后側(cè)方縱形切口,暴露股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及骨折斷端,輔助復(fù)位。股骨髁關(guān)節(jié)面平整后,關(guān)節(jié)內(nèi)垂直骨折線于關(guān)節(jié)面空心導(dǎo)針固定,攻絲及埋頭出來后,擰入2或3枚合適長度的強(qiáng)生2.5或3.5 mm可吸收螺釘固定;關(guān)節(jié)外選擇3.5 mm空心金屬螺釘,經(jīng)多個(gè)方向過骨折線加強(qiáng)固定,常規(guī)1~3枚。5例合并半月板損傷中,3例行縫合,2例行修整術(shù),2例合并交叉韌帶損傷Ⅰ期重建修復(fù)。

      1.3 術(shù)后處理

      常規(guī)使用抗生素48 h,術(shù)后膝關(guān)節(jié)選擇可調(diào)節(jié)支具固定,在0~30°內(nèi)活動(dòng),固定時(shí)間一般4~6周(具體視患者骨折類型及固定強(qiáng)度決定),6周后增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,在支具保護(hù)下逐步增加活動(dòng)度(間隔1周增加15°),術(shù)后3個(gè)月扶拐部分負(fù)重行走,半年后正常行走。

      2 結(jié)果

      患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間為8~24個(gè)月,獲得骨性愈合在15.2周(12~19周),膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常,無明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn),未發(fā)生骨折移位及螺釘松動(dòng)斷裂情況。應(yīng)用LETENNEUR等[2]的Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),優(yōu)10例,良2例,可1例,優(yōu)良率為92.3%。典型病例見圖1~5。

      圖1 Ⅲ型骨折術(shù)前CTFig.1 Type III fractures preoperative CT

      圖2 Ⅰ型骨折術(shù)前CTFig.2 Type I fracture preoperative CT

      圖3 Ⅲ型骨折術(shù)中處理步驟Fig.3 Type III fractures intraoperative procedures

      圖4 Ⅰ型骨折術(shù)中處理步驟Fig.4 Type I fracture intraoperative procedures

      圖5 典型病例術(shù)后隨訪Fig.5 Postoperative follow-up of typical cases

      3 討論

      Hoffa骨折是指股骨髁冠狀面骨折,1904年由HOFFA首次描述,按AO/OTA分型。Hoffa骨折的類型大致分為B3型,1978年LETENNEUR[2]根據(jù)骨折線分為3型:Ⅰ型,累及整個(gè)后髁并平行股骨后側(cè)皮質(zhì)的垂直骨折;Ⅱ型,與髁基底部平行的骨折,又細(xì)分為a/b/c 3個(gè)亞型;Ⅲ型,股骨后髁斜行骨折。Hoffa骨折受傷機(jī)制尚不明確,多數(shù)為高墜傷、車禍傷等高能量損傷時(shí),膝關(guān)節(jié)屈曲剪力所致,其多發(fā)生于外側(cè)髁,屬不穩(wěn)定型骨折[5]。石膏固定或牽引等保守治療常使骨折塊移位,治療效果不滿意,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療可取得良好的治療效果[6]。手術(shù)治療的處理原則是[7]:解剖復(fù)位、牢固內(nèi)固定,以及早期活動(dòng)。手術(shù)重點(diǎn)和難點(diǎn)在于:早期恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、恢復(fù)髁股關(guān)節(jié)的對應(yīng)關(guān)系及下肢力線,以及牢固固定,其中牢固固定可為早期功能康復(fù)及防止畸形提供穩(wěn)固的解剖學(xué)基礎(chǔ)。目前,大多數(shù)采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療Hoffa骨折,內(nèi)固定以拉力螺釘及支撐鋼板應(yīng)用較普遍[5]。然而,傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定雖然可以很好地顯露骨折斷端,固定牢靠,但均需切開深筋膜及關(guān)節(jié)囊,剝離骨折處肌肉及骨膜,破壞了關(guān)節(jié)囊的完整性,增加了關(guān)節(jié)囊攣縮和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí),延長了手術(shù)時(shí)間,出血較多,術(shù)后易發(fā)生感染,增加骨不連的發(fā)生率,不利于患者的術(shù)后康復(fù)[8]。另外,傳統(tǒng)手術(shù)無法及時(shí)、正確、有效地處理關(guān)節(jié)內(nèi)的其他合并損傷,增加了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病程度,延誤了早期最佳的功能鍛煉時(shí)機(jī),最終導(dǎo)致發(fā)生膝關(guān)節(jié)的晚期功能障礙??紤]到這些困難以及膝關(guān)節(jié)鏡在微創(chuàng)領(lǐng)域上的優(yōu)勢,多數(shù)學(xué)者主張?jiān)陉P(guān)節(jié)鏡下采取微創(chuàng)的內(nèi)固定技術(shù)治療[9]。骨折往往也伴有半月板、肌腱及韌帶損傷,這些組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)對于早期功能鍛煉也是非常必要的,可利用關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢行Ⅰ期修復(fù)。我科采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行骨折撬撥復(fù)位固定,同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他合并損傷,13例中5例發(fā)現(xiàn)半月板撕裂,3例體部破裂者行半月板縫合,其余行修整,2例出現(xiàn)前交叉韌帶股骨止點(diǎn)撕脫,Ⅰ期固定,隨訪所有患者骨折達(dá)到臨床愈合,臨床療效良好。

      在關(guān)節(jié)鏡下固定Hoffa骨折,螺釘植入方向、內(nèi)固定物選擇、如何避開關(guān)節(jié)面以減少關(guān)節(jié)面軟骨損傷和防止并發(fā)癥等,是有待進(jìn)一步改善的問題[1,10]。打入螺釘方向垂直骨折線抗剪切力量最大,固定牢固,但對于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折,金屬螺釘釘尖或釘尾均會(huì)影響到關(guān)節(jié)面的契合度,導(dǎo)致髁軟骨面的損傷,術(shù)后易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。股骨髁部呈半球狀,大小不等,與髕骨及脛骨平臺(tái)的接觸面亦大小不同,股骨髁附著有股四頭肌,髁間窩附著交叉韌帶,關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí),兩髁受到不同方向、強(qiáng)度不等的力的作用,加之術(shù)后早期鍛煉,骨折易發(fā)生移位[10],仍然不穩(wěn)定。王燁等[1]提出多枚多方向螺釘固定Hoffa骨折,認(rèn)為從骨折塊側(cè)面骨面上斜向過骨折線打入螺釘,可避免對髁軟骨面的損傷;加之多方向過骨折線,在多個(gè)方向上抵抗剪切力,可達(dá)到穩(wěn)定固定,為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折提供了一種新思路。筆者的經(jīng)驗(yàn)就是在此基礎(chǔ)上,增加經(jīng)關(guān)節(jié)面垂直骨折線的可吸收高分子聚乳酸螺釘。高分子聚乳酸螺釘在初始3個(gè)月內(nèi)可保持強(qiáng)度不變,固定牢固,3個(gè)月后開始降解,此時(shí)骨折塊已基本愈合,螺釘不影響關(guān)節(jié)面磨損。

      對于關(guān)節(jié)面的小骨折塊,選擇可吸收螺釘垂直骨折面固定骨折塊,抗剪切力強(qiáng),若骨折塊偏大及非負(fù)重面,則配合使用空心拉力螺釘多方向固定。本組13例股骨髁部骨折,除內(nèi)、外髁骨折采用2或3枚可吸收螺釘固定外,其中4例股骨髁間骨折的患者,術(shù)中在髁間加用1枚金屬螺釘加壓固定,對抗股骨內(nèi)、外髁的分離應(yīng)力,增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性,達(dá)到了理想的固定效果。Hoffa骨折Ⅰ型/Ⅲ型骨折塊有肌肉啟始點(diǎn)附著,血供可,而Ⅱ型常為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,筆者的經(jīng)驗(yàn)是:對于Ⅱ型,尤其是Ⅱc型,功能鍛煉可推遲到6周以后,增加骨折愈合可能性。

      可吸收螺釘固定骨折塊,雖早期可功能鍛煉,術(shù)后仍然需要外固定的協(xié)助,盡量減少多方向活動(dòng)對骨折塊的干擾。術(shù)后隨訪8~24個(gè)月,行MRI復(fù)查,無退釘、骨折不愈合和壞死等并發(fā)癥,無1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎改變。此術(shù)式采用可吸收螺釘垂直骨折線經(jīng)關(guān)節(jié)面固定,在較少軟骨損傷下增強(qiáng)固定強(qiáng)度,關(guān)節(jié)外金屬螺釘多角度過骨折線可增加固定強(qiáng)度,抵抗多個(gè)方向上的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性,增強(qiáng)固定效果,該固定方法為現(xiàn)階段固定Hoffa骨折提供了一種新的思路。

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