醫(yī)院醫(yī)療保險精細(xì)化管理實(shí)踐研究

史芳

【摘 要】醫(yī)院的重要工作之一是醫(yī)療保險的管理，我國醫(yī)療保險的覆蓋面隨著全民基本醫(yī)療保險的逐步實(shí)施而不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險規(guī)劃化體系建設(shè)的不斷健全和醫(yī)療保險工作管理的不斷精細(xì)化使得醫(yī)療保險管理效率的不斷上升。并因此能夠達(dá)到保證醫(yī)療保險金合理使用的目的，為參保人員提供平等的醫(yī)療服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；精細(xì)化管理；醫(yī)院

醫(yī)院的重要工作之一是對醫(yī)療保險進(jìn)行管理，醫(yī)療保險管理效率的提高可以通過加強(qiáng)管理的規(guī)范性，加強(qiáng)醫(yī)療保險工作的精細(xì)化管理來實(shí)現(xiàn)，提升參保人員的滿意度，并達(dá)到合理使用醫(yī)保基金的作用，為參保人員提供平等的服務(wù)。在對部分醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)工作中，醫(yī)療保險的精細(xì)化管理取得了良好的效果。

一、醫(yī)院采取醫(yī)保精細(xì)化管理的重要性

（一）精細(xì)化管理能大幅度提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平

不斷完善醫(yī)療保險制度符合我國廣大人民群眾的需要。醫(yī)療保險的載體是醫(yī)院，醫(yī)院是執(zhí)行醫(yī)保政策的主要地方，醫(yī)院管理醫(yī)保的方式也應(yīng)該由傳統(tǒng)的方式逐漸向精細(xì)化、法制化過度。醫(yī)院不斷提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，能使醫(yī)保管理制度得到完善，還可以明顯提升醫(yī)院的綜合競爭力，提升患者的滿意率，從而達(dá)到保持醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的目的。

（二）精細(xì)化管理符合人民群眾的需要

醫(yī)?；颊吣軌虻玫嚼婧蛯?shí)惠是醫(yī)療保險制度改革的根本利益。在醫(yī)保管理中采取精細(xì)化管理模式，可以減少病人等待的時間，提升醫(yī)院工作效率，還可以簡化服務(wù)流程，保證服務(wù)的熱情和周到，做到服務(wù)措施使群眾方便快捷的要求，提升服務(wù)環(huán)境的舒適度，從而提升患者對醫(yī)院的滿意程度。

（三）精細(xì)化管理能夠保障醫(yī)療事業(yè)不斷科學(xué)發(fā)展

通過實(shí)施醫(yī)療保險精細(xì)化管理，能夠提升醫(yī)院的核心競爭力，提高管理的效益和效率?，F(xiàn)如今，醫(yī)院對醫(yī)保管理中還存在服務(wù)過度，不能很好地取信于群眾的問題，通過采取醫(yī)療保險的精細(xì)化管理，能夠有效避免和解決這些問題，能夠不斷提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。醫(yī)療保險精細(xì)化還能起到規(guī)范醫(yī)療保險制度運(yùn)轉(zhuǎn)，明確管理目的，改良管理的方式的作用，對保證醫(yī)療保險管理的精準(zhǔn)性，提升醫(yī)院運(yùn)行效率效益具有重要作用。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

新醫(yī)改的深入進(jìn)行導(dǎo)致參保人群不斷增加，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)不斷加大，醫(yī)院門診和住院的份額中屬于醫(yī)?；颊叩谋戎卦絹碓酱蟆，F(xiàn)如今，醫(yī)院、患者、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)組成的相互制約機(jī)制正在形成。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的目標(biāo)為完成醫(yī)?；颊叩男枨?，同時還要保證自己的利益，維持自己的發(fā)展生存，從而產(chǎn)生了利益制約。醫(yī)療保險對醫(yī)院有以下影響：

（一）醫(yī)保政策不能與時俱進(jìn)

醫(yī)療保險的各方利益交點(diǎn)是醫(yī)院，因?yàn)獒t(yī)院是醫(yī)療保險的載體和實(shí)施地。然而由于醫(yī)療保險關(guān)乎民生，具有很強(qiáng)的政策性，并且配備了很多配套文件，所以各縣區(qū)除了遵循國家、省市的政策外，還根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保征收狀況等具體情況制定了相關(guān)的規(guī)定。這就出現(xiàn)了不同地方采用不同的醫(yī)療保險政策標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院工作人員對政策存在理解偏差的問題。同時，因?yàn)獒t(yī)保政策具有很強(qiáng)的專業(yè)性，一些醫(yī)保患者不能對醫(yī)保政策進(jìn)行正確的理解和接受，導(dǎo)致容易出現(xiàn)醫(yī)保糾紛。產(chǎn)生的醫(yī)保糾紛一般集中在醫(yī)院，大大增加了醫(yī)院的工作負(fù)擔(dān)。

（二）醫(yī)療費(fèi)用上漲導(dǎo)致醫(yī)院控費(fèi)難度增加

改革開放以來，我國社會經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，醫(yī)療水平不斷提高，醫(yī)療衛(wèi)生方面發(fā)展迅速，群眾需要的醫(yī)療服務(wù)也不斷增加，導(dǎo)致群眾花費(fèi)在醫(yī)療上的費(fèi)用增加較快。新技術(shù)新設(shè)備隨著醫(yī)療水平的上升不斷出現(xiàn)并廣泛應(yīng)用，也提升了醫(yī)療服務(wù)的成本，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用不斷上升。然而醫(yī)療保險的使用額度在醫(yī)療保險制度的規(guī)定下存在明確的限制，導(dǎo)致了醫(yī)院和醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)之間存在很深的矛盾。

（三）醫(yī)院同醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的結(jié)算模式導(dǎo)致新技術(shù)的使用受到限制

當(dāng)前醫(yī)院和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式采用醫(yī)保住院費(fèi)定額結(jié)算的方法，這種方法限制了醫(yī)?？捎妙~度，在新技術(shù)、新項目不斷引進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)成本不斷上升的今天，不利于醫(yī)生選2.4信息化速度跟不上醫(yī)保精細(xì)化管理的要求

醫(yī)院醫(yī)治的患者中，醫(yī)?；颊哒紦?jù)的比重越來越大，導(dǎo)致了醫(yī)院對醫(yī)保監(jiān)管難度不斷上升，監(jiān)管問題逐漸突出。新醫(yī)改鼓勵醫(yī)院運(yùn)用信息技術(shù)和醫(yī)保管理方式進(jìn)行融合，通過提升信息化程度轉(zhuǎn)變醫(yī)院對醫(yī)保管理的觀念，并深化醫(yī)保管理的內(nèi)涵，推動醫(yī)保管理質(zhì)量的上升。然而，部分醫(yī)院還采用傳統(tǒng)的HIS對醫(yī)療保險信息進(jìn)行管理，對醫(yī)保信息管理信息化方面的投入明顯不足，沒有建立起完整的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，制約了醫(yī)院對醫(yī)保監(jiān)管水平的上升，加大了醫(yī)院的監(jiān)管難度。

三、醫(yī)療保險精細(xì)化管理的具體措施

隨著社會分工不斷明確，服務(wù)質(zhì)量精細(xì)化程度的不斷上升，醫(yī)療保險精細(xì)化是大勢所趨，是現(xiàn)代管理的必然要求。精細(xì)化管理能夠最大程度上減少管理所需要的資源，降低管理的成本，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)院對醫(yī)保的管理當(dāng)中。

（一）完善醫(yī)保管理部門建設(shè)，規(guī)范管理

政府醫(yī)療保險政策要求醫(yī)院在醫(yī)保患者診療過程進(jìn)行監(jiān)督，醫(yī)院需要建立相關(guān)監(jiān)督管理部門履行其職責(zé)。醫(yī)院醫(yī)療保險管控部門需要對患者提出的問題進(jìn)行解答，并且接受省市醫(yī)保管理部門的領(lǐng)導(dǎo)。對內(nèi)則需要協(xié)調(diào)配合其他科室，接受領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)各項醫(yī)療保障政策。只有處理好內(nèi)外關(guān)系才能保證醫(yī)保政策在醫(yī)院順利落實(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；既矫婊ダ糙A的目標(biāo)。在管理過程中，監(jiān)管部門應(yīng)該加強(qiáng)對臨床科室的醫(yī)保服務(wù)，因此，醫(yī)院在內(nèi)部應(yīng)該建立起以醫(yī)保管理部門為核心的醫(yī)療保險組織管理機(jī)構(gòu)，提升全院對醫(yī)保的重視程度，制定相關(guān)獎懲條例以完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建立。通過這種方式，能夠有效抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

（二）采取更科學(xué)的醫(yī)保結(jié)算方式

按人頭、服務(wù)單元、病種等付費(fèi)是現(xiàn)如今醫(yī)療保險常用的費(fèi)用結(jié)算方式。合理的結(jié)算方式能夠提升患者的治療質(zhì)量。為使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠做到因病施治，合理配置資源，降低醫(yī)療費(fèi)用增長速度，醫(yī)院需要采用更為合理的結(jié)算方式。結(jié)算費(fèi)用的方式在醫(yī)療保險管理系統(tǒng)中起到了重要的杠桿作用，只有理順現(xiàn)在的醫(yī)保結(jié)算方式，合理選擇結(jié)算方式，才能讓患者在盡快治愈疾病的同時，還能提升醫(yī)院收入，保證醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展，并使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和行為規(guī)范不斷得到提升。

（三）建立醫(yī)療保險的分析預(yù)警系統(tǒng)，提升醫(yī)保管理的信息化水平

信息管理系統(tǒng)為醫(yī)院的發(fā)展帶來了巨大變化，但是在利益的驅(qū)動下，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了騙取醫(yī)?；鸬冗`法操作。這些違規(guī)操作降低了醫(yī)院的效益，對醫(yī)保制度正常運(yùn)行造成了巨大負(fù)面影響，造成了參保人員利益損失的問題。在這些情況發(fā)生的狀況下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅需要為規(guī)范管理機(jī)制，完善管理方式，還應(yīng)該通過信息化的手段建立醫(yī)療保險監(jiān)控分析預(yù)警系統(tǒng)。監(jiān)控分析預(yù)警系統(tǒng)的基礎(chǔ)應(yīng)該為監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)，并及時發(fā)現(xiàn)費(fèi)用過高、就醫(yī)頻繁、診療過度等現(xiàn)象，時時模擬結(jié)算方式。監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)還應(yīng)該可以對數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度的分析和預(yù)測，并及時發(fā)送給管理人員，方便管理人員及時發(fā)現(xiàn)問題并作出正確的調(diào)整。通過預(yù)警系統(tǒng)的建立和完善，能夠使當(dāng)今醫(yī)院醫(yī)保管理的監(jiān)管控制水平得到有效增長。

四、小結(jié)

在新醫(yī)改的深入實(shí)施和醫(yī)保政策形式多變的情況下，醫(yī)院應(yīng)該提升醫(yī)保監(jiān)管的信息化程度，加強(qiáng)醫(yī)保管理部門的建設(shè)，并基于管理信息化建立醫(yī)保管理預(yù)警系統(tǒng)，達(dá)到在醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的過程中能夠提供更好的服務(wù)給臨床病人的目的，能夠減緩醫(yī)療費(fèi)用上升的速度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險的精細(xì)化管理同醫(yī)療服務(wù)共同進(jìn)步的目標(biāo)。

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