基于PBL教學(xué)模式的“小兒肺炎”臨床案例教學(xué)設(shè)計(jì)

李麗鵬 羅銀河 周姍

摘? 要：以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)模式，即PBL教學(xué)模式是現(xiàn)在國(guó)際國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)的主流趨勢(shì)之一。問(wèn)題設(shè)計(jì)是PBL教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，教學(xué)問(wèn)題設(shè)計(jì)得合理與否、問(wèn)題有效價(jià)值的高低直接關(guān)系到PBL教學(xué)效果的好壞。臨床案例教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的有效方法和途徑，因此，結(jié)合PBL教學(xué)能夠更好地提升教學(xué)質(zhì)量。文章以“小兒肺炎”為例，基于PBL教學(xué)模式設(shè)計(jì)了兩種不同的教學(xué)方法，以期為相關(guān)領(lǐng)域研究者提供有益借鑒。

關(guān)鍵詞：PBL教學(xué);案例教學(xué);問(wèn)題設(shè)計(jì);小兒肺炎

作者簡(jiǎn)介：李麗鵬，湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院助教，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合臨床內(nèi)分泌、小兒呼吸系統(tǒng)疾?。ê?長(zhǎng)沙 410208）;羅銀河，湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院（湖南 長(zhǎng)沙 410208）;周姍，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主治醫(yī)師，研究方向?yàn)樾悍蜗导膊?。（湖?長(zhǎng)沙 410007）

基金項(xiàng)目：本文系湖南省普通高等學(xué)校教學(xué)改革研究項(xiàng)目（2017-208）、湖南中醫(yī)藥大學(xué)教研教改課題（2015-9）、湖南省普通高校十三五專業(yè)綜合改革試點(diǎn)項(xiàng)目的研究成果。

中圖分類號(hào)：G642? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1671-0568（2019）12-0032-02

目前許多高校中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)面臨著學(xué)生基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)和臨床知識(shí)、技能操作學(xué)習(xí)相脫節(jié)的窘境。學(xué)生因?yàn)樾枰綄W(xué)習(xí)中醫(yī)和現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)兩方面的內(nèi)容，加之大學(xué)課程安排緊湊、教學(xué)醫(yī)院條件可能存在一定限制，他們?cè)谛W(xué)習(xí)理論知識(shí)時(shí)，大多將精力用于消化同期多門書(shū)本知識(shí)，而實(shí)踐操作少，對(duì)疾病診療往往沒(méi)有概念或者自覺(jué)心有余力不足，消極應(yīng)對(duì)這些課程學(xué)習(xí)的情況時(shí)有發(fā)生;而進(jìn)入醫(yī)院臨床學(xué)習(xí)階段后，他們又容易出現(xiàn)理論知識(shí)記憶模糊或者各學(xué)科知識(shí)混淆等問(wèn)題，面對(duì)真實(shí)的病人無(wú)從下手或跟不上帶教老師教學(xué)節(jié)奏。因此，教師在有限的臨床教學(xué)時(shí)間里如何幫助學(xué)生改進(jìn)學(xué)習(xí)方法、提高其學(xué)習(xí)效率和保證教學(xué)質(zhì)量，是擺脫上述教學(xué)窘境的重要途徑。

一、PBL教學(xué)概述及其與案例教學(xué)法相結(jié)合的可能性分析

PBL教學(xué)，即以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（Problem-Baesd Learning），是由加拿大麥克馬斯特大學(xué)的神經(jīng)病學(xué)教授Brarrows首創(chuàng)，后因?yàn)槟茏鳛閭鹘y(tǒng)教學(xué)的有效補(bǔ)充而在國(guó)際上流行開(kāi)來(lái)，目前已成為國(guó)際教學(xué)中的主流教學(xué)方法之一。[1]PBL教學(xué)模式于20世紀(jì)80年代末引入我國(guó)，至今在醫(yī)學(xué)教育行業(yè)得到了較多推廣，近十年間甚至出現(xiàn)一股研究PBL教學(xué)模式的熱潮。PBL教學(xué)作為一種以問(wèn)題為核心的教學(xué)方式，組織形式上適合成立以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)團(tuán)體，教師通過(guò)問(wèn)題教授學(xué)生獲取知識(shí)的方法，是以點(diǎn)帶面的應(yīng)用學(xué)習(xí)。[2]有別于傳統(tǒng)課堂的灌輸式講授，這種教學(xué)模式對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、基礎(chǔ)知識(shí)的系統(tǒng)掌握程度，對(duì)教師教學(xué)過(guò)程中的把控能力和引導(dǎo)發(fā)散思維能力都提出了更高的要求。鏈接教師和學(xué)生的是問(wèn)題，因此教學(xué)問(wèn)題設(shè)計(jì)關(guān)乎教學(xué)實(shí)施情況并直接影響教學(xué)效果好壞。教學(xué)中的好問(wèn)題應(yīng)該符合教學(xué)層次和教學(xué)對(duì)象特點(diǎn)，能夠體現(xiàn)出教學(xué)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)，具有一定的開(kāi)放性，可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的好奇心和求知欲。整個(gè)問(wèn)題設(shè)計(jì)具有完整性、系統(tǒng)性和可調(diào)控性，解決問(wèn)題的途徑是非唯一性的，問(wèn)題的答案應(yīng)具有相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)性。[3]

案例教學(xué)法于1870年由哈佛大學(xué)法學(xué)院院長(zhǎng)C.Langdell首倡，通過(guò)對(duì)典型案例的分析與處理來(lái)完成知識(shí)內(nèi)容的講解。這種教學(xué)方法在多學(xué)科尤其是需要大量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的學(xué)科領(lǐng)域的教學(xué)中得到了普遍認(rèn)可和應(yīng)用，臨床教學(xué)活動(dòng)就屬于這一類。

案例教學(xué)法與PBL教學(xué)法共同之處是均強(qiáng)調(diào)教學(xué)過(guò)程中以學(xué)生為主導(dǎo)，重視師生互動(dòng)，強(qiáng)調(diào)啟迪式思維的學(xué)習(xí)，均屬于雙向式研究性學(xué)習(xí)模式。將二者相結(jié)合，可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，針對(duì)特定的疾病知識(shí)章節(jié)，以臨床案例為教學(xué)素材，以疾病診療為核心學(xué)習(xí)點(diǎn)關(guān)聯(lián)相應(yīng)的知識(shí)結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)教學(xué)問(wèn)題，能夠讓學(xué)生明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，主動(dòng)解決問(wèn)題。教師需精心設(shè)計(jì)教學(xué)方案，在教學(xué)過(guò)程中給予學(xué)生大方向上的指導(dǎo)和提點(diǎn)，幫助學(xué)生拓寬知識(shí)獲取途徑，鍛煉學(xué)生的邏輯思維，最終達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)。[4]

二、以“小兒肺炎”為案例的教學(xué)設(shè)計(jì)

呼吸系統(tǒng)疾病是兒科臨床最常見(jiàn)的系統(tǒng)疾病，其中“小兒肺炎”是我國(guó)現(xiàn)代兒科重點(diǎn)防治四大疾病之一，最為常見(jiàn)和高發(fā)。該章節(jié)是“中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)”課程中的教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容，也是學(xué)生經(jīng)常反映的學(xué)習(xí)起來(lái)有困難的內(nèi)容。文章現(xiàn)以“小兒肺炎”為例，充分結(jié)合PBL教學(xué)法和案例教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)。

1.選取教學(xué)案例。挑選典型案例，普通肺炎1例（以下簡(jiǎn)稱病案A），重癥肺炎1例（以下簡(jiǎn)稱病案B）。要求病例的臨床特點(diǎn)和教材重點(diǎn)敘述貼合度高，現(xiàn)病史中沒(méi)有超過(guò)2次的診療過(guò)程，不涉及先天性病因診斷。因不同年齡段小兒的生理病理特點(diǎn)有所不同，結(jié)合一般臨床習(xí)慣，對(duì)病例年齡可以做出嬰兒、幼兒和年長(zhǎng)兒的區(qū)分，或者選擇同年齡段。為了方便普通病例和重癥病例的比較，體現(xiàn)“辨病”與辯證思維的結(jié)合，宜選擇處于同一個(gè)疾病發(fā)展階段的病例。

2.設(shè)計(jì)教學(xué)問(wèn)題。根據(jù)前述，教學(xué)問(wèn)題緊緊圍繞“肺炎的中西醫(yī)診斷”與“肺炎的中西醫(yī)治療”展開(kāi)，層層遞進(jìn)，環(huán)環(huán)相扣。診斷依據(jù)主要是癥狀、體征、輔助檢查三項(xiàng)，重在考查學(xué)生的歸納總結(jié)能力。治療問(wèn)題設(shè)計(jì)旨在考查學(xué)生對(duì)治療原則及治療目的的理解和治療個(gè)體化的運(yùn)用。為了體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合思維的培養(yǎng)，需要設(shè)計(jì)中醫(yī)和西醫(yī)互相比較參照的問(wèn)題。為了幫助教學(xué)對(duì)象從醫(yī)學(xué)生思想角度向醫(yī)生思考角度轉(zhuǎn)化，盡量模擬真實(shí)情境，強(qiáng)化臨床參與感，問(wèn)題主要采用對(duì)第二人稱的提問(wèn)形式。

一是診斷問(wèn)題列舉：①你認(rèn)為病案A和病案B的主癥和兼癥是哪些？②你認(rèn)為對(duì)病案A和病案B有診斷價(jià)值的體征是哪些？③在兩個(gè)病例信息描述里，你認(rèn)為有沒(méi)有中醫(yī)特色或中醫(yī)習(xí)慣用語(yǔ)？你能從中整理或翻譯出中醫(yī)四診內(nèi)容嗎？④你認(rèn)為給出的輔助檢查有哪些意義？⑤總結(jié)完前面的問(wèn)題，你腦海中浮現(xiàn)的中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷有哪些？⑥對(duì)于前一問(wèn)題的診斷，你是否有足夠的信心和患兒家屬進(jìn)行病情告知談話？如果沒(méi)有，你覺(jué)得你還需要哪些東西？

二是治療問(wèn)題列舉：①根據(jù)你的診斷，你會(huì)對(duì)病案A和病案B的患兒分別采取什么樣的中西醫(yī)治療？②在你給出的治療里，中醫(yī)治療措施和西醫(yī)治療措施是怎樣的關(guān)系？③如果你實(shí)施了前一問(wèn)題的治療，你覺(jué)得患兒會(huì)發(fā)生什么情況？

三是綜合問(wèn)題列舉：①你認(rèn)為病案A和病案B相同的地方有哪些？②你認(rèn)為病案A和病案B不同的地方有哪些？③你覺(jué)得造成兩個(gè)病案這些異同的原因是什么？

3.安排教學(xué)。教師把選擇的病案和問(wèn)題編寫成教案，設(shè)置明確的教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)問(wèn)題有統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)。先對(duì)教學(xué)對(duì)象進(jìn)行分組，單數(shù)成組，原則上每組不超過(guò)15人，設(shè)立組長(zhǎng)1名，每組配指導(dǎo)教師1名。教學(xué)安排分為教學(xué)案例分發(fā)和課堂匯報(bào)兩個(gè)階段。第一次教學(xué)案例分發(fā)占時(shí)10分鐘，教師告知學(xué)生討論范圍，分發(fā)案例后讓學(xué)生分組討論，在討論中適時(shí)拋出問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生打開(kāi)思維的同時(shí)又確保他們不過(guò)度跑題。隨后給學(xué)生1-2天時(shí)間，針對(duì)案例中的問(wèn)題進(jìn)行圖書(shū)館資料查閱、網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)檢索、組內(nèi)合作討論，每名學(xué)員均須對(duì)自己的討論、查閱過(guò)程做好記錄。第二次課堂匯報(bào)占時(shí)50分鐘，每組總結(jié)自己組內(nèi)最后的討論意見(jiàn)，以PPT文件或書(shū)面報(bào)告的形式進(jìn)行匯報(bào)，教師提出修改建議，對(duì)學(xué)生表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

PBL教學(xué)旨在加強(qiáng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，因教學(xué)長(zhǎng)度不同，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以參照胡燕等[5]使用的進(jìn)行改良，結(jié)果是形成性評(píng)價(jià)而非終結(jié)性評(píng)價(jià)。在教學(xué)過(guò)程中，教師應(yīng)對(duì)學(xué)生持積極鼓勵(lì)、耐心負(fù)責(zé)的態(tài)度。

參考文獻(xiàn)：

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[3]王斌，鄭亞安.淺談PBL教學(xué)模式下問(wèn)題的設(shè)計(jì)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2015，（2）：63+136.

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[5]胡燕，王孟清，荀春錚.形成性評(píng)價(jià)體系在中醫(yī)兒科學(xué)PBL臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，（3）：123-125.

責(zé)任編輯? 陳? 玲