持續(xù)性氧療在降低老年髖部骨折患者圍術(shù)期譫妄發(fā)生率中的應(yīng)用研究

陳莉莉，陸春燕，邵丹鳳

（太倉市第一人民醫(yī)院，江蘇 太倉 215400）

譫妄(delirium)是一組急性功能性腦綜合征，表現(xiàn)為意識(shí)障礙基礎(chǔ)上的認(rèn)知、定向、思維等方面的紊亂。譫妄在老年髖部骨折圍術(shù)期發(fā)生率達(dá)44%,髖部骨折術(shù)后譫妄的患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)病死率較無術(shù)后譫妄患者增加約3倍[1]，老年患者譫妄的發(fā)病機(jī)制，多數(shù)學(xué)者考慮手術(shù)創(chuàng)傷帶來的疼痛刺激、低氧血癥等因素可能是導(dǎo)致術(shù)后譫妄的主要原因[2]，近年來有國內(nèi)外學(xué)者研究證明腦部缺氧會(huì)導(dǎo)致腦部乙酰膽堿的活性降低我從而誘發(fā)譫妄[3]， 因此,我科針對(duì)老年髖部骨折患者, 患者入院即給予針對(duì)性的氧療直到術(shù)后2天或患者在不吸氧的狀態(tài)下脈氧飽和度可以大于等于95%,降低了老年髖部骨折發(fā)生譫妄的人數(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究計(jì)劃獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部參與患者簽署知情同意書。于2017年06月——2018年07月選取符合入選標(biāo)準(zhǔn)的146例老年髖部骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種原因?qū)е麦y部骨折，（2）同意加入本研究，（3）入院評(píng)估認(rèn)知功能無明顯異常，（4）無精神疾病病史，（5）年齡≧65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性髖部骨折患者，（2）入院時(shí)已出現(xiàn)認(rèn)知障礙患者，（3）因其他疾病致認(rèn)知障礙者，(4)難治性低氧血癥。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入患者146例，隨機(jī)分組分為干預(yù)組72例，對(duì)照組74例，研究過程中干預(yù)組3例患者氧療2天后拒絕持續(xù)性氧療，最終干預(yù)組69例、對(duì)照組74例完成全程研究。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)髖部骨折圍術(shù)期護(hù)理及譫妄的預(yù)防性護(hù)理（有效鎮(zhèn)痛、及時(shí)糾正患者營養(yǎng)及電解質(zhì)至正常狀態(tài)等）方法,出現(xiàn)低氧血癥后再予氧療干預(yù)，干預(yù)組采取常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)及譫妄的預(yù)防性護(hù)理的基礎(chǔ)上，入院即給予持續(xù)性的氧療直到術(shù)后2天或患者在不吸氧的狀態(tài)下脈氧飽和度可以大于等于95%，具體方法如下：

1.2.1 護(hù)士培訓(xùn) 統(tǒng)一培訓(xùn)我科臨床護(hù)理人員（NUDESC）評(píng)分量表[4]，合格率100%。

1.2.2 具體方案 將針對(duì)性的氧療處方作為老年髖部骨折患者入院常規(guī)，即入院即給針對(duì)性的氧療處方直到術(shù)后2天或患者在不吸氧的狀態(tài)下脈氧飽和度可以大于等于95%。氧療處方內(nèi)容：（1）AECOPD患者給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min。（2）排除AECOPD、二型呼吸衰竭患者給予3-4L/min吸氧。（3）患者氧療期間持續(xù)監(jiān)測(cè)脈氧、血?dú)夥治?。?）入院后護(hù)理人員使用譫妄評(píng)定方法中文修訂版（NU-DESC）對(duì)所有入選干預(yù)組及對(duì)照組患者每8小時(shí)進(jìn)行評(píng)估并記錄譫妄持續(xù)時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）比較兩組患者譫妄的發(fā)生率。

（2）比較兩組患者譫妄發(fā)生的持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 24.0 for Windows軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，NU-DESC≥2分診斷為陽性的譫妄比例以構(gòu)成比（%）表示，采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組譫妄發(fā)生率比較 見表1

表1 兩?組患者譫妄發(fā)生率比較

2.2 兩組譫妄發(fā)生率比較 見表2

表2 兩組患者譫妄持續(xù)時(shí)間比較

3 討 論

3.1 低氧血癥是促成譫妄的重要因素

譫妄患者常表現(xiàn)為躁動(dòng)、定向力障礙、有攻擊傾向等，增加患者發(fā)生墜積性肺炎、壓力性損傷、人工關(guān)節(jié)脫位等意外[5]，同時(shí)術(shù)后譫妄的發(fā)生可增加31%的住院總費(fèi)用，增加患者病死率[6]。腦組織對(duì)缺氧較敏感且耐受力低，缺氧導(dǎo)致乙酰膽堿的合成和釋放減少，多巴胺濃度升高，氧供和氧耗失衡，進(jìn)而誘發(fā)譫妄[3]。 沈菲等[7]研究證明低氧血癥易促發(fā)腦損傷，進(jìn)而降低譫妄發(fā)生閾值從而誘發(fā)譫妄。由此可以看出氧飽和度對(duì)于譫妄的發(fā)生具有重要意義。

3.2 持續(xù)性氧療可以降低譫妄的發(fā)生率

常規(guī)吸氧只是在患者出現(xiàn)低氧血癥后再予氧療干預(yù)，但往往氧飽和度已經(jīng)較低時(shí)患者才會(huì)出現(xiàn)缺氧癥狀，甚至有些老年患者因長期缺氧呈耐受狀態(tài)而無缺氧癥狀，使得部分老年患者術(shù)前氧飽和度持續(xù)較低水平，增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。我科采取針對(duì)性的氧療處方作為老年髖部骨折患者入院常規(guī)，即入院即給針對(duì)性的氧療處方直到術(shù)后2天或患者在不吸氧的狀態(tài)下脈氧飽和度可以大于等于95%，此方法可顯著提高老年髖部骨折患者的血氧飽和度，降低因低氧血癥而增加的譫妄風(fēng)險(xiǎn)，降低了譫妄的發(fā)生率。

3.3 持續(xù)性的氧療不能降低譫妄發(fā)生的持續(xù)時(shí)間

原因可能是患者出現(xiàn)譫妄狀態(tài)后均給予吸氧護(hù)理，而致兩組譫妄患者均吸氧，故譫妄持續(xù)時(shí)間區(qū)別不明顯，且譫妄發(fā)生后更依賴于藥物治療及醫(yī)護(hù)人員及家屬耐心細(xì)致的護(hù)理。

4 小 結(jié)

本研究通過入院即對(duì)老年髖部骨折患者開始針對(duì)性的持續(xù)性氧療，降低了老年髖部骨折患者圍術(shù)期譫妄的發(fā)生率，從而減低了患者的痛苦。