48例新生兒發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)因素分析

孫繼飛　李娜　李雪瑩

【摘要】 目的 探討新生兒發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2246例新生兒中48例發(fā)生氣胸患兒的臨床資料， 對(duì)新生兒發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 48例氣胸患兒45例治愈， 3例死亡。發(fā)生氣胸患兒性別與未發(fā)生氣胸新生兒比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;發(fā)生氣胸患兒胎齡、體重、分娩方式、產(chǎn)時(shí)窒息復(fù)蘇情況、機(jī)械通氣情況及新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、胎糞吸入綜合征（MAS）、肺炎發(fā)生情況與未發(fā)生氣胸新生兒比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。氣胸發(fā)生與性別無(wú)關(guān)， 早產(chǎn)、低出生體重、剖宮產(chǎn)、肺炎、NRDS、MAS、產(chǎn)時(shí)窒息復(fù)蘇、機(jī)械通氣是發(fā)生氣胸的主要危險(xiǎn)因素。結(jié)論 新生兒氣胸主要發(fā)生于早產(chǎn)新生兒， 低出生體重、肺炎、NRDS、MAS、機(jī)械通氣、產(chǎn)時(shí)窒息復(fù)蘇、剖宮產(chǎn)與氣胸的發(fā)生密切相關(guān)， 因此在早期新生兒治療護(hù)理中重點(diǎn)關(guān)注有上述危險(xiǎn)因素的新生兒， 及早發(fā)現(xiàn)氣胸， 早期干預(yù)治療。

【關(guān)鍵詞】 早期新生兒;氣胸;危險(xiǎn)因素

【Abstract】 Objective ? To discuss the factors for pneumothorax in neonates. Methods ? The clinical data of 48 children with pneumothorax in 2246 neonates were retrospectively analyzed， and the risk factors of pneumothorax in neonates were analyzed. Results ? Of 48 neonates with pneumothorax， 45 cases were cured and 3 cases died. There was no significant difference between the sex of pneumothorax neonates and that of non-pneumothorax neonates （P>0.05）. There were significant differences in gestational age， weight， mode of delivery， resuscitation of asphyxia during delivery， mechanical ventilation， neonatal respiratory distress syndrome （NRDS）， meconium aspiration syndrome （MAS） and pneumonia between pneumothorax and non-pneumothorax neonates （P<0.05）. Pneumothorax is not related to gender. Premature birth， low birth weight， cesarean section， pneumonia， NRDS， MAS， snoring resuscitation， and mechanical ventilation were the main risk factors for pneumothorax. Conclusion ? Neonatal pneumothorax mainly occurs in premature neonates. Low birth weight， pneumonia， NRDS， MAS， mechanical ventilation， asphyxia resuscitation during delivery and cesarean section are closely related to the occurrence of pneumothorax. Therefore， in early neonatal care， attention should be paid to neonates with the above risk factors， and giving them early detection of pneumothorax， early intervention and treatment.

【Key words】 Early neonatal; Pneumothorax; Risk factors

新生兒氣胸是新生兒危急癥， 發(fā)病率為1%～2%， 或更高[1-3]， 發(fā)病急， 進(jìn)展快， 死亡率較高[4]， 因此早期識(shí)別氣胸發(fā)生、及早干預(yù)治療對(duì)降低該病的死亡率至關(guān)重要。本研究主要對(duì)本院2015年1月～2017年12月收治的2246例新生兒中48例發(fā)生氣胸患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 對(duì)新生兒發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討分析， 以利于早期識(shí)別新生兒氣胸， 早期干預(yù)治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2015年1月～2017年12月本院新生兒科收治的2246例新生兒中48例（2.14%）發(fā)生氣胸患兒的臨床資料， 男31例， 女17例， 胎齡32+1～41+3 周， 出生體重1.75～4.20 kg， 入院日齡15 min～9 d。發(fā)生氣胸患兒出生情況見(jiàn)表1。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 氣胸診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①臨床有呼吸困難、氣促、呻吟、發(fā)紺、煩躁不安或查體發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸廓隆起， 呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、呼吸音減低、心音遙遠(yuǎn)或移位， 心率增快或減慢;②X線(xiàn)片檢查提示肺邊緣之外見(jiàn)無(wú)肺紋理的空氣透亮帶。X線(xiàn)胸片檢查為診斷必備標(biāo)準(zhǔn)。

1. 3 臨床表現(xiàn) 42例患兒于本院產(chǎn)科出生， 6例患兒由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入。7例無(wú)臨床表現(xiàn)， 僅胸片檢查提示氣胸;41例有氣促表現(xiàn)， 其中35例有發(fā)紺， 38例有呻吟、三凹征， 聽(tīng)診呼吸音減低。出生時(shí)窒息復(fù)蘇15例， 羊水污染胎糞吸入13例， 應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣中呼吸困難突然加重8例， 其中經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）輔助通氣3例， 氣管插管機(jī)械通氣5例。X線(xiàn)檢查單側(cè)氣胸37例， 其中右側(cè)30例， 左側(cè)7例， 雙側(cè)氣胸11例;肺壓縮<30% 16例， 30%～60% 21例， >60% 11例。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療與轉(zhuǎn)歸 48例患兒均給予治療原發(fā)病及鎮(zhèn)靜、保暖、預(yù)防出血、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)治療。48例氣胸患兒45例治愈， 3例死亡。16例肺壓縮面積<30%患兒， 包括其中7例無(wú)臨床癥狀患兒采用保守治療， 氣胸吸收;21例肺壓縮30%～60%患兒中12例保守治療， 7例胸腔穿刺放氣治療， 2例胸腔閉式引流， 其中1例家屬放棄治療， 放棄治療患兒合并大面積腦室內(nèi)出血隨訪(fǎng)死亡;11例肺壓縮>60%患兒均給予胸腔穿刺閉式引流， 9例治愈， 2例死亡。2例死亡患兒中1例胎糞吸入綜合征并發(fā)新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓死亡， 1例敗血癥合并感染性休克、肺出血死亡。

2. 2 危險(xiǎn)因素分析 發(fā)生氣胸患兒性別與未發(fā)生氣胸新生兒比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;發(fā)生氣胸患兒胎齡、體重、分娩方式、產(chǎn)時(shí)窒息復(fù)蘇情況、機(jī)械通氣情況及NRDS、MAS、肺炎發(fā)生情況與未發(fā)生氣胸新生兒比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。氣胸發(fā)生與性別無(wú)關(guān)， 早產(chǎn)、低出生體重、剖宮產(chǎn)、肺炎、NRDS、MAS、產(chǎn)時(shí)窒息復(fù)蘇、機(jī)械通氣是發(fā)生氣胸的主要危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

3 討論

任何原因引起肺泡過(guò)度通氣， 肺泡內(nèi)壓增高或肺泡腔與間質(zhì)產(chǎn)生壓力階差及鄰近組織壓迫， 都可導(dǎo)致肺泡組織破裂產(chǎn)生氣胸 ， 常表現(xiàn)為突發(fā)的呻吟、氣促， 或原發(fā)病不能解釋的嚴(yán)重呼吸困難， 是新生兒期的急癥和危重癥[5]。近年來(lái)由于早產(chǎn)、極低出生體重、超低出生體重兒的增加及肺表面活性劑的使用、氣管插管機(jī)械通氣增多， 氣胸發(fā)生較前增加。

本研究中新生兒氣胸發(fā)生率為2.14%， 與報(bào)道基本一致。研究結(jié)果顯示46例（95.8%）發(fā)生在生后早期（<7 d）， 2例（4.2%）發(fā)生較晚（≥7 d）， 氣胸發(fā)生與性別無(wú)關(guān)， 早產(chǎn)、低出生體重、剖宮產(chǎn)、肺炎、NRDS、MAS、產(chǎn)時(shí)窒息復(fù)蘇、機(jī)械通氣是發(fā)生氣胸的主要危險(xiǎn)因素。

正常新生兒肺泡內(nèi)壓一般≤30 cm H2O （1 mm Hg=0.133 kPa）， 足月兒生后最初幾次呼吸時(shí)吸氣活動(dòng)過(guò)強(qiáng)， 如第一次呼吸時(shí)的胸腔負(fù)壓可達(dá)100 cm H2O ， 容易導(dǎo)致肺泡破裂， 產(chǎn)生氣胸。剖宮產(chǎn)兒， 尤其是選擇性無(wú)痛剖宮產(chǎn)兒[6]， 胎兒娩出迅速， 胸廓沒(méi)有受到有效、緩慢、有節(jié)律的擠壓， 胎兒氣道內(nèi)的液體不能在分娩過(guò)程中被有效擠出， 新生兒娩出時(shí)由于氣道阻力增加和胸腔壓力的急劇變化導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹破裂而發(fā)生氣胸。

NRDS、肺炎、MAS時(shí)均存在不均勻肺泡通氣， 相對(duì)順應(yīng)性好的肺單位接受較多的肺通氣， 易產(chǎn)生非常高的經(jīng)肺壓使肺泡破裂的機(jī)會(huì)增加;羊水、胎糞吸入及肺炎氣道分泌物多時(shí)， 氣道部分阻塞， 吸氣時(shí)為主動(dòng)過(guò)程， 氣體容易進(jìn)入氣道， 呼氣時(shí)為被動(dòng)過(guò)程， 加上部分阻塞造成的活瓣效應(yīng)， 肺內(nèi)氣體積聚， 易使肺泡破裂;同時(shí)在新生兒期， 由于肺泡間缺少側(cè)孔使通氣與肺通氣肺泡間的氣體難以均勻分布， 更進(jìn)一步增加了氣胸發(fā)生機(jī)會(huì)。

正壓通氣是及時(shí)建立有效呼吸保證復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。復(fù)蘇時(shí)采用復(fù)蘇氣囊人工正壓通氣， 需在穩(wěn)定吸氣峰壓（PIP）和呼氣末正壓（PEEP）， 保持在控制峰壓下較長(zhǎng)時(shí)間充分維持肺泡開(kāi)放， 避免肺泡塌陷， 但人工復(fù)蘇氣囊正壓通氣常不能滿(mǎn)足壓力穩(wěn)定性， 正壓通氣壓力過(guò)高， 可導(dǎo)致肺泡破裂產(chǎn)生氣胸。因此復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)注意產(chǎn)兒科配合， 注意復(fù)蘇時(shí)壓力不要過(guò)高， 推薦使用T-組合復(fù)蘇器， 以保證在復(fù)蘇過(guò)程中提供可控的PIP和恒定精確的PEEP。

機(jī)械通氣是治療新生兒呼吸系統(tǒng)疾病包括氣胸的重要措施之一， 在治療原發(fā)疾病時(shí)， 為了維持正常氧分壓， 常需應(yīng)用較高PIP和PEEP， 易使肺泡破裂， 形成氣胸。周偉等[7]報(bào)道， PIP>25 cm H2O 者， 氣胸發(fā)生率顯著高于PIP>20 cm H2O 者。因此在機(jī)械通氣時(shí)盡量采用低壓力、低潮氣量、低平均氣道壓的方式進(jìn)行通氣以減少氣胸發(fā)生。近年來(lái)臨床上常采用高頻率、低通氣壓力和小生理解剖死腔的低潮氣量通氣的高頻振蕩通氣模式， 可有效改善機(jī)體氧合， 且不增加氣胸的發(fā)生。

綜上所述， 新生兒氣胸常隱匿于其他呼吸系統(tǒng)疾病中， 對(duì)臨床出現(xiàn)突發(fā)呼吸窘迫或不能用原發(fā)病解釋嚴(yán)重發(fā)紺的患兒要高度重視氣胸的可能， 及時(shí)X線(xiàn)胸片檢查明確診斷。低出生體重、肺炎、NRDS、MAS、機(jī)械通氣、產(chǎn)時(shí)窒息復(fù)蘇、剖宮產(chǎn)與氣胸的發(fā)生密切相關(guān)， 因此在早期新生兒治療護(hù)理中重點(diǎn)關(guān)注有上述危險(xiǎn)因素的新生兒， 及早發(fā)現(xiàn)氣胸， 早期干預(yù)治療;盡量減少選擇性的剖宮產(chǎn)， 合理選擇呼吸機(jī)通氣模式及通氣參數(shù)， 降低氣胸發(fā)生率， 從而降低新生兒死亡率。

參考文獻(xiàn)

[1] 張書(shū)鋒， 高曉群. 小兒外科危急癥學(xué). 鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社， 1996：181.

[2] Mikawa K， Nishina K， Takao Y， et al. Efficacy of partial liquid ventilation in improving acute lung injury induced by intratracheal acidified infant formula： determination of optimal dose and positive end-expiratory pressure level. Critical Care Medicine， 2004， 32（1）：209.

[3] Brunherotti MA ， Freitas Vianna JR ， Silveira CS . [Decrease of the occurrence of pneumothorax in newborns with respiratory distress syndrome through reduction of ventilatory parameters]. Jornal De Pediatria， 2003， 79（1）：75.

[4] Esme H， Dogru O， Eren S， et al. The factors affecting persistent pneumothorax and mortality in neonatal pneumothorax. Turk J Pediatr， 2008， 50（3）：242-246.

[5] 邵肖梅， 葉鴻瑁， 丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011：616-617.

[6] 黃小藝， 劉志偉. 早期新生兒病理性氣胸的圍生因素分析. 中華實(shí)用兒科臨床雜志， 2012， 27（16）：1252-1254.

[7] 周偉， 張秀芳， 梁洪， 等. 新生兒機(jī)械通氣并發(fā)氣胸的特點(diǎn)及防治. 中國(guó)當(dāng)代兒科雜志， 2001， 3（3）：285-286.

[收稿日期：2018-09-11]